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劉芳 教授

上海市第六人民醫(yī)院

Why- 必要性

糖尿病的各種急慢性并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量甚至威脅患者生命的重要原因，而糖尿病足是最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。而下肢血管病變和周圍神經(jīng)病變是糖尿病足的兩大危險因素。

糖尿病足作為非創(chuàng)傷性截肢的首要原因，患病率高，花費大。據(jù)統(tǒng)計，美國糖尿病足病的截肢率雖然總截肢比例下降了51%，但是糖尿病患者截肢人數(shù)仍比非糖尿病者多10倍以上。

中國大型糖尿病足潰瘍隊列研究，入選15家三甲醫(yī)院669例糖尿病足潰瘍患者，98%以上有神經(jīng)血管病變基礎(chǔ)，總截肢率19.03%，大截肢率2.14% 小截肢率 16.88%

系統(tǒng)回顧性研究，檢索OVID, CINAHL、COCHRANE 中心數(shù)據(jù)庫從1980-2013年的糖尿病足潰瘍相關(guān)文獻，5年隨訪中，約40%糖尿病足潰瘍患者死亡。

糖尿病足防治中的主要問題

• 人群基數(shù)大，預(yù)防意識低下

• 并發(fā)癥篩查薄弱，診治不足

• 高發(fā)病率，低治療率，低愈合率

• 互相推諉效率低，下截肢高發(fā)

因此糖尿病足的防治要做到：早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防、早治療。多學(xué)科合作團隊管理是最有效的解決方案，多學(xué)科合作可以有效地提高足潰瘍愈合率和保肢率，具有良好的經(jīng)濟學(xué)效益。

What- 目標(biāo)

糖尿病足的防治離不開多學(xué)科合作，上海六院糖尿病足MDT團隊整合了五大學(xué)科力量：

• 內(nèi)分泌：上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心

• 影像科：超聲和影像技術(shù)全市領(lǐng)先

• 創(chuàng)傷骨科：上海市創(chuàng)傷骨科臨床醫(yī)學(xué)中心

• 血管外科：大外科基礎(chǔ)好，血管技術(shù)力量強

• 整形外科： 創(chuàng)面后期修復(fù)經(jīng)驗豐富

為病人提供一站式治療，確立保命、保肢、保功能的三級目標(biāo)。

■ 確立神經(jīng)血管病變預(yù)警方法和篩查技術(shù)

為糖尿病人群提供足病風(fēng)險早期預(yù)警

■ 革新發(fā)病基礎(chǔ)影像診斷和血運重建新技術(shù)

為臨床綜合診療提供精準(zhǔn)的指導(dǎo)與解決方案

■ 探索促進糖尿病足潰瘍愈合的新機制

為糖尿病足傷口愈合提供新療法、新思路

How-方法

1

總體思路

2

工作策略

3

糖尿病足高危因素群篩查流程

4

門診預(yù)約及流程

2007.1—2016.2   聯(lián)合門診（每周二下午）

                           分流收治，病房協(xié)作

2016.3—至今   MDT整合門診（每周四下午）

• 各專業(yè)門診醫(yī)生和專家預(yù)約

• 最多10例（每個病人30分鐘）

• 四個科室聯(lián)合坐診

• 主診科室負(fù)責(zé)書寫病史

• 一名助手登記資料及錄入電子庫

• 當(dāng)場完成足三項檢查

• 3天內(nèi)完成下肢血管影像

• 一周內(nèi)收入病房

5

糖尿病足病MDT診治流程

6

足病管理中內(nèi)科醫(yī)生的職責(zé)？

A 規(guī)范輔助檢查，確定發(fā)病基礎(chǔ)

B 精確潰瘍分級分型，確定感染病原

C 控制代謝狀況，指導(dǎo)合理用藥

D 做好足潰瘍的分級和病原診斷

◇ Wagner 分級系統(tǒng)(0~V六級)：按潰瘍累及的深度和伴隨情況

◇ Texas分級系統(tǒng)

◇ IDF-PEDIS分級系統(tǒng)

◇ 病原菌檢查：分泌物培養(yǎng) 藥敏

◇ 潰瘍分型：神經(jīng)性，缺血性，混合型

7

外科傷口處理-清創(chuàng)與負(fù)壓引流

徹底清創(chuàng)是防止創(chuàng)面感染的重要措施，及時閉合傷口是防止組織進一步發(fā)生壞死的重要手段，要掌握好時機和方法。

8

外科-下肢血運重建Bypass和雜交手術(shù)

· 狹窄局部血管內(nèi)膜切除

· 人工血管旁路（搭橋）

· 自體血管旁路

· 混合血管旁路

· 靜脈動脈化

• 雙足骨關(guān)節(jié)X線片

• 足的MRI

• 診斷骨質(zhì)損害，骨髓炎或軟組織感染

  

• 磁共振下肢動脈顯像（MRA）

  - 3.0T，無創(chuàng)傷、無輻射

  - 并發(fā)癥少，釓造影劑腎毒性小

  - 多方位三維成像；準(zhǔn)確性高

  - 技術(shù)改良：CE-MRA, 袖口加壓 MRA，無造影劑MRA

• CT血管顯像

- 能顯示動脈狹窄，且也可提示動脈狹窄的原因，能鑒別鈣化斑塊

- 對閉塞遠(yuǎn)段的顯示也要優(yōu)于DSA。

- 能在短時間內(nèi)做大范圍的掃描,能同時顯示髂動脈至足背動脈的全程

• 數(shù)字減影血管造影（DSA）

— DSA是周圍管病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn).

— 明確狹窄程度和部位

    早期：管腔狹窄15~20%；

    輕度：管腔狹窄20~50%；

    中度：管腔狹窄50~75%；

    重度：管腔狹窄75%以上。

— 指導(dǎo)介入治療

    術(shù)前診斷；

    術(shù)中觀察；

    術(shù)后判斷開通。

• 放射介入科-血管病變的腔內(nèi)治療

減壓矯形術(shù)，在保證截肢效果的前提下，盡可能降低截肢平面。

• 足趾潰瘍修復(fù)術(shù)

• 第一序列潰瘍修復(fù)術(shù)

• 2-5跖骨潰瘍修復(fù)術(shù)

• 中足潰瘍修復(fù)術(shù)

• 后足潰瘍修復(fù)術(shù)

• 肌腱延長手術(shù)

• 截肢術(shù)

MDT管理效果

▲ 高危人群：

篩查1.5萬余例,篩查出門診2型糖尿病人群合并下肢動脈病變(PAD)患病率26.44%，周圍神經(jīng)病變(DPN)患病率44.5%

建立高危人群數(shù)據(jù)庫，及時干預(yù)，足潰瘍發(fā)病率減少。

▲ 足病患者：

診治1500余例

截肢率由20%降低至7.5%以下，大截肢率更是降至2.5%以下

· 首次用音叉 尼龍絲簡易方法進行全國多中心調(diào)查,表明中國大城市三級醫(yī)院門診患者下肢感覺喪失的患病率達17 %( Diabet Metab Res Rev, 2010)

· 證實了VPT篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變的高效性和特異性，并發(fā)現(xiàn)其與足壓沖量峰值獨立相關(guān)，對足病風(fēng)險有預(yù)測價值（Diabet Metab Res Rev, 2010；Diabet Technol Ther,2012）

·  ABI不僅對糖尿病周圍血管病變（ PAD）有診斷價值，而且ABI>1.35和ABI<0.775皆對冠脈病變患病風(fēng)險有預(yù)示價值（Angiology, 2015）

· 聯(lián)合頸動脈和下肢動脈超聲科提高糖尿病動脈硬化型病變的檢出率，也有利于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病人群的心血管?。↗ Diabet Complications,2012）

· 首次證實血清胱抑素C升高不僅是糖尿病視網(wǎng)膜病變(Euro J Epidemiology, 2013)、下肢缺血(Plos one, 2013) 、糖尿病周圍神經(jīng)病變(Euro J Endocrinol, 2014) 的獨立預(yù)示因子，也是2型糖尿病足潰瘍愈合不良的獨立預(yù)測因素（Wound Regen Repair, 2016）

· 首次發(fā)現(xiàn)合并下肢動脈粥樣硬化性病變（LEAD）的女性2型糖尿病患者的血清FGF21水平顯著高，F(xiàn)GF21是獨立于脂肪肝之外的女性2型糖尿病LEAD的危險因素(Cardiovasc Diabetol, 2015)

· 首次報道Ficolin3降低與糖尿病周圍神經(jīng)病變的獨立相關(guān)性，提示免疫機制和補體凝集素激活參與了DPN發(fā)病（Acta Diabetology, 2015)

· 發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏可使糖尿病周圍神經(jīng)病變患病風(fēng)險倍增(Diabet Metab Res Rev, 2016)

· 在國內(nèi)首次用12兆赫茲高頻超聲觀察2型糖尿病人群小腿腓腸神經(jīng)結(jié)構(gòu)的變化， 發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)束最大厚度是一敏感度達90.3%、 特異度達87.7%的精確診斷DPN的方法(Plos one, 2012)

· 利用對比增強MRA、小腿加壓MRA、非對比增強MRA等技術(shù)精確診斷LEAD(Acad Radiol, 2011), 且證明檢測到流出道是預(yù)測膝下血管通暢率與保肢率的重要指標(biāo)(Eur Radiol, 2014; J Endovasc Ther, 2015)

· 率先應(yīng)用長球囊膝下血管成形術(shù)和膝下動脈內(nèi)膜下血管成形術(shù)，技術(shù)成功率大大提高 (Acta Radiol. 2009; 介入放射學(xué)雜志, 2008; J Endovasc Ther,2009)

· 率先進行了經(jīng)足背或足底動脈弓逆行下肢血管腔內(nèi)成形術(shù)(J Endovascular Ther, 2010;  Acad Radiol. 2014)手術(shù)成功率達到75.9%，1年通暢率達63.6%

· 證實巴曲酶 阿司匹林、紫杉醇覆膜支架等可降低糖尿病患者下肢血管成形術(shù)后再狹窄的發(fā)生率(J Vasc Interv Radiol, 2013)

· 提高腔內(nèi)成型血管的長期通暢率，為加速足潰瘍愈合創(chuàng)造條件

?首次闡明硫化氫（ H2S） 通過修復(fù)內(nèi)皮祖細(xì)胞的功能和激活血管生成素-1刺激皮膚血管新生，促進糖尿病潰瘍愈合(Diabetes, 2014)

?首次闡明新型藻酸鈣敷料和負(fù)壓吸引技術(shù)通過抑制炎癥、上調(diào)傷口局部膠原蛋白I/II比例等機制促進糖尿病潰瘍愈合(Int J Clin Exp Pathol, 2015 )

  更優(yōu)化的足病MDT模式  

• 真正中心化的病區(qū) 提供查-診-治-護一站式服務(wù)

• 人性化的考核標(biāo)準(zhǔn) 以療效作為主要評價指標(biāo)

• 流暢化的三級轉(zhuǎn)診系統(tǒng) 醫(yī)院-社區(qū)，三級聯(lián)動

• 智能化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng) 電子庫-數(shù)據(jù)網(wǎng)上傳遞-利于結(jié)局隨訪

會議回顧：

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)家庭醫(yī)生糖尿病防治能力提升培訓(xùn)班