*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考他汀之后，二十碳五烯酸乙酯又將給心血管領(lǐng)域帶來變革！近日，海南自貿(mào)港國際心血管學(xué)術(shù)交流會在博鰲成功舉辦，二十碳五烯酸乙酯（IPE）在心血管疾病治療中的價值引起了與會專家的熱烈討論，再度引發(fā)業(yè)內(nèi)關(guān)注。會上，線上線下眾多專家圍繞國內(nèi)外心血管疾病發(fā)展趨勢、IPE的臨床使用效果及未來前景等進(jìn)行了深入的研究與探討。IPE有哪些作用？又將給心血管領(lǐng)域帶來哪些變革呢？心血管殘余風(fēng)險不容忽視，降脂領(lǐng)域的上下求索
隨著我國人口老齡化和居民生活方式的改變，我國心血管疾病的患病率及死亡率仍處于上升階段，防治工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。而心血管疾病具有諸多危險因素，例如高血壓、高脂血癥、家族史、高齡等。會上，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院李勇教授強(qiáng)調(diào)了心血管持續(xù)風(fēng)險管理的重要性。李勇教授提到，大量流行病學(xué)數(shù)據(jù)和降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）治療的臨床試驗均證實二者具有相關(guān)性：LDL-C每降低30 mg/dL，冠心病相對風(fēng)險相應(yīng)下降約30%，呈對數(shù)關(guān)系。那么，僅降低LDL-C就夠了嗎？越來越多研究表明，除LDL-C之外，甘油三酯（TG）和富含TG的其他脂蛋白也與心腦血管風(fēng)險有關(guān)。數(shù)據(jù)表明，與非空腹TG為0.8 mmol/L（70 mg/dL）的人群相比，非空腹TG為6.6 mmol/L（580 mg/dL）的人群，發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險升高5.1倍，缺血性心臟病風(fēng)險升高3.2倍，缺血性卒中風(fēng)險升高3.2倍，全因死亡風(fēng)險升高2.2倍[1]。然而，很多以降TG為目標(biāo)的治療手段并未帶來顯著的心血管獲益，相比LDL-C，降低TG水平并取得臨床獲益需要花十倍以上的努力，許多與之相關(guān)的臨床試驗都以失敗告終。值得慶幸的是，REDUCE-IT研究[2]證實，在他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂基礎(chǔ)上，IPE可以繼續(xù)顯著降低心血管事件殘余風(fēng)險。這一成果讓持續(xù)優(yōu)化血脂管理，進(jìn)一步降低心血管疾病風(fēng)險成為可能。為什么同為魚油制劑，ω-3脂肪酸折戟沉沙而IPE卻異軍突起？中日友好醫(yī)院孫藝紅教授在會上詳細(xì)介紹了IPE作用機(jī)制。目前獲得美國食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)上市的IPE成分與既往常見的魚油補充劑以及含有二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）的脂肪酸藥物在成分、含量有很大不同，在心血管風(fēng)險防控方面的效果也不相同。該藥物是采用專利技術(shù)生產(chǎn)的高純度（≥96%）EPA單分子處方藥，是高濃度的單一成分，與市場上其他魚油制劑和膳食補充劑有根本性區(qū)別。而EPA具有減少炎癥及膽固醇結(jié)晶形成、改善內(nèi)皮功能障礙和各種含載脂蛋白B（ApoB）脂蛋白顆粒的氧化修飾標(biāo)志物水平、升高高密度脂蛋白等作用，可通過多種機(jī)制抑制心血管疾病發(fā)生發(fā)展，從而減少心血管事件。圖2 EPA通過多種機(jī)制抑制心血管疾病發(fā)生發(fā)展，從而減少心血管事件來自REDUCE-IT研究的最新結(jié)果再一次證明了，EPA水平?jīng)Q定魚油制劑的心血管獲益。對REDUCE-IT研究期間EPA水平與終點事件相關(guān)性的分析提示，治療期間血清EPA水平與主要和關(guān)鍵次要復(fù)合終點、心血管死亡風(fēng)險、總死亡風(fēng)險等均具有顯著相關(guān)性（P均＜0.001，圖3）。圖3 EPA水平與主要和關(guān)鍵次要復(fù)合終點、心血管死亡風(fēng)險、總死亡風(fēng)險等相關(guān)除以上終點外，研究還顯示，EPA水平同樣與心肌梗死、卒中、冠狀動脈血運重建、不穩(wěn)定性心絞痛、心源性猝死、心臟驟停、需要住院的新發(fā)心衰等不同事件風(fēng)險相關(guān)（圖4、5）。圖4 EPA水平與心肌梗死、卒中、冠狀動脈血運重建、不穩(wěn)定型心絞痛等事件風(fēng)險相關(guān)圖5 EPA水平與心源性猝死、心臟驟停、需要住院的新發(fā)心力衰竭等事件風(fēng)險相關(guān)在已確診心血管疾病或伴有危險因素的糖尿病患者（一級及二級預(yù)防人群）中，EPA同樣也與主要復(fù)合終點具有相關(guān)性（圖6）。由此可見，血清EPA水平是REDUCE-IT研究獲取陽性結(jié)果的很重要的因素。圖6 在一級和二級預(yù)防人群中，EPA水平與主要終點顯著相關(guān)
對三項結(jié)果不同的ω-3脂肪酸相關(guān)研究（STRENGTH、JELIS、REDUCE-IT）進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，三項研究受試者基線及治療后的EPA水平差異較大。既往VITAL研究[3]則提示，同時含有DHA和EPA的ω-3脂肪酸未降低重大心血管事件的發(fā)生率。ASCEND研究[4]證實，ω-3脂肪酸未降低糖尿病不伴心血管疾病患者的心血管事件。以上研究結(jié)果的差異可能與EPA濃度的差異、治療期間EPA濃度變化等因素有關(guān)，EPA水平升高與心血管不良事件風(fēng)險降低相關(guān)，因而應(yīng)用高濃度EPA治療、從而改變受試者血清EPA水平的REDUCE-IT研究[2]獲得了陽性結(jié)果。基于以上結(jié)果，IPE目前被FDA批準(zhǔn)用于高危心血管患者，以在降低膽固醇之外降低心血管事件風(fēng)險。IPE，中國心血管疾病高?；颊叻乐涡滤悸?/span>
近年來，中國高血壓患病人數(shù)不斷攀升，已超過許多西方國家。中南大學(xué)湘雅二院心內(nèi)科彭道泉教授在會上提出，根據(jù)國內(nèi)外已有經(jīng)驗，40%~70%的心血管死亡風(fēng)險下降歸因于危險因素得到控制。而三大心血管病高危因素中，中國成人血脂異常總體患病率高達(dá)40.4%。基于此嚴(yán)峻現(xiàn)狀，《中國心血管病一級預(yù)防指南》[5]明確建議，在積極倡導(dǎo)全民健康的生活方式之外，還要規(guī)范血脂異常的檢出、診斷和治療，提升疾病知曉率、治療率和控制率。對ASCVD高危人群，如果經(jīng)中等劑量他汀類藥物治療后，TG仍＞2.3 mmol/L，應(yīng)考慮應(yīng)用IPE治療，以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險。IPE在REDUCE-IT等研究中的表現(xiàn)無疑令人驚喜，其展示出的作用靶點多、依從性好、在他汀類藥物基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險等優(yōu)勢，代表了后他汀時代一個新的預(yù)防、治療方向。[1] Nordestgaard BG. Triglyceride-Rich Lipoproteins and Atherosclerotic Cardiovascular Disease: New Insights From Epidemiology, Genetics, and Biology. Circ Res, 2016, 118(4): 547-563.[2] Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med, 2019, 380(1):11-22.[3] Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med, 2019, 380(1): 33-44.[4] ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, et al. Effects of n-3 Fatty Acid Supplements in Diabetes Mellitus. N Engl J Med, 2018, 379(16): 1540-1550.[5]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心臟預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會, 中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會心臟專業(yè)委員會, 等. 中國心血管病一級預(yù)防指南. 中華心血管病雜志, 2020, 48(12): 1000-1038.
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