消渴小便利淋病脈證并治第十三/概念/消渴
* 消渴，廣義的說，是指的消渴疾病名。
特指多飲、多食、多尿、消瘦，也就是近代醫(yī)學里面所所的“三多一少”癥為特征的一類疾病。
* 狹義消渴，是一個癥狀的名稱，是指熱病過程中口渴引飲的一個癥狀。
我們說作為糖尿病，或者說消渴病的“多飲”，和狹義消渴在程度上、病情上截然不同，消渴病的渴，是渴飲無度，怎么喝水，包括原文里講的“飲一斗，溲一斗”，喝多少，尿多少，但是仍然不能解決口渴的問題，叫做渴飲無度，渴飲不解。
它和我們說的是因為熱灼津液以后，出現(xiàn)的口渴引飲，那是不一樣的。
狹義的消渴在我們的《講義》里面，就是把《傷寒論》里面有關(guān)條文涉及到的“消渴”實際上全說的是消渴癥狀。
首先，
第1條，《厥陰病篇》的，
再就是第4、5 條（五苓散）第6條（文蛤散）出現(xiàn)在《太陽病篇》，
還有第13條（豬苓湯）出現(xiàn)在《陽明病篇》，
共涉及了五個條文，這些就是熱病過程中的消渴癥狀，用來和消渴疾病進行鑒別。
請大家看，第1條，
《金匱要略》：“1．厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蛔，下之利不止?！?/font>
這是與《傷寒論》重復(fù)的，把它拿來，就是要進行鑒別的，或者說要進行臨床應(yīng)用說明意義。
“厥陰之為病，消渴”- 這個消渴只是一個癥狀而不是病名。
“氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蛔，下之不止”- 這當然是說，這種口渴是由于熱病灼傷津液所致，它不能用下法。
這個我們的《講義》中[按語]中說了， 見《傷寒論.厥陰病篇》，其消渴一證，它寫的證候的“證”，實際上是癥狀，是厥陰病熱盛時的一個癥狀。與我們本篇要講的消渴病是兩回事，不能混為一談。
?（“心中疼熱，氣上撞心”- 這是厥陰郁火上沖的表現(xiàn)，病人感到，心中有一種灼痛樣的感覺，而且有氣向上沖的感覺。從中醫(yī)的病機解釋來說，這是厥陰郁火上沖的表現(xiàn)。
?
?“消渴”- 這里所說的消渴是一個癥狀，就是口渴能飲，消耗了大量的水液而不解渴，這個消渴，它的病機是因為厥陰郁火消灼津液。
少陽病有口苦咽干，那個咽干是少陽郁火傷津的表現(xiàn)，而到了厥陰呢，它有消渴，實際上是少陽病咽干的加重，它是厥陰相火消灼津液。
“饑” - 這個饑餓是厥陰郁火犯胃，胃有熱則消谷善饑。這個熱是厥陰郁火爆發(fā)而來的。
“不欲食”- 這是厥陰寒邪未退，這個寒是原來寒邪郁遏厥陰相火，原來就有寒邪，它為什么不欲食？這是厥陰寒邪未退，寒邪犯脾。
脾是主運化的，脾的運化機能好，胃才能夠很好地受納，現(xiàn)在寒邪犯脾，脾寒不運，所以不欲食。就是有一種嘈雜的、煩餓的這種感覺，這就是覺得餓，但是他不能吃，所以這就提現(xiàn)了它是一個上熱下寒的特征，這個上熱是厥陰相火爆發(fā)所造成的，這個下寒是原本外來的寒邪，沒有完全的退卻所遺留下來的。
?
? 他不是不欲食嗎，如果勉強給他進食，
“食則吐蚘”- “蚘”讀蛔，蚘是蛔蟲的蛔字的古體字。
? 蛔蟲有幾個特性，它是喜溫避寒的，這是一個特性，還有一個特性是喜歡鉆孔。
當病人體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，發(fā)生變化的時候，比方說，現(xiàn)在厥陰郁火上沖，出現(xiàn)了上熱，而陰寒沒有完全退卻，表現(xiàn)了下寒，蛔蟲就感覺到它原來所生活的那個環(huán)境，已經(jīng)不太適合它了，它就容易往上跑，它喜溫避寒嗎，原來它在小腸寄生，由于人體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生了上熱下寒的變化，蛔蟲就喜溫避寒而上行，往上走就離開了小腸，一旦離開小腸，上行跑到胃的時候，那么只要一吃飯就會嘔吐，一嘔吐，就把蛔蟲給吐出來了。所以吐蛔這個癥狀，本身就是上熱下寒的表現(xiàn)。
當然他如果能吐蛔的話，這個人必須有寄生蟲，有蛔蟲，他才能夠吐蛔，如果這個人沒有蛔蟲的寄生，他即使是上熱下寒，也不會發(fā)生吐蛔這個現(xiàn)象。
?筆記者摘自《傷寒論》學習筆記188）
看第4條和第5條，在第152頁。
《金匱要略》“4．脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發(fā)汗，五苓散主之。
[第4條是《傷寒論.太陽病篇》中的第71條]
（“脈浮” - 是外有表邪，正氣抗邪于表，氣血浮盛于外，所以就有脈浮。
?
?“小便不利” - 從癥狀上來說，不是尿道澀痛，不是小便點滴不暢，而是尿
少。
? 這是怎么回事呢？
? 它是邪入膀胱，膀胱氣化不利的表現(xiàn)，太陽表證邪氣循經(jīng)入膀胱，膀胱氣化不利排出廢水的功能發(fā)生了障礙，所以出現(xiàn)了小便不利，小便少，就是尿少。
“微熱” - 是表邪未解。
“消渴” - 這里所說的消渴是指口渴多飲，飲不解渴的癥狀?？诳识囡嫞?/font>耗了大量的水，口渴還不能夠緩解，所以把它叫做消渴。
后世有一個消渴病，我們今天籠統(tǒng)地說它是指糖尿病，嚴格的說，消渴病除了糖尿病以外尿崩癥也可以歸屬于消渴病的范疇，神經(jīng)性多飲多尿癥也可以歸屬于消渴病的范疇，所以消渴病的范疇是比較廣泛的。
我們這里所說的消渴，它只是一個癥狀，這個癥狀的特征是口渴多飲，飲不解渴，消耗了大量的水而口渴仍然不解。
這個癥狀的病機是什么呢？它是膀胱氣化不利，津液不能化生，津液不能輸布上承。
筆記者摘自《傷寒論》學習筆記46）
《金匱要略》5．渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（方見上。） ”
[第5條是《傷寒論.太陽病篇》中的第74條]
“渴欲飲水，水入則吐者”這個渴的程度一定得是渴了就想喝，甚至于喜冷飲，但是絕對不是象我們說的“飲一，溲一”的程度，這仍然是消渴癥狀。
這第5條提到的是水逆證，“五苓散主之”。
（《傷寒論》“七四、中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之。”
“中風發(fā)熱，六七日不解而煩” - 太陽中風證有發(fā)熱，到了六七天沒有好，出現(xiàn)了心煩這樣的里證。
“有表里證” - 表證就是太陽表證，它的臨床表現(xiàn)有前面的發(fā)熱。
里證呢？除了剛才提到的煩之外，還有，
?“渴欲飲水，水入則吐” - 之所以有渴欲飲水的這種里證，是因為膀胱氣化不利，津液不能化生，津液不能輸布上承。
口渴就要喝水，但是這里有個特點，喝完水就吐水，仲景把這個證候叫做“水逆”。
“名曰水逆” - 命名它為水逆，從病機來說，是水邪上逆。因為下竅不利小便少，水邪上逆，使胃氣上逆，結(jié)果導致了渴欲飲水，水入則吐，這個證候是因為水結(jié)所引起的，因此把它叫做水逆。
另外，從臨床來看，這個證候它是喝水時吐水，吃飯時它不吐飯，這個也很奇怪，正是因為它是喝水吐水，所以從癥狀上來說，也把它叫做水逆，這是五苓散證水邪上逆的時候可以出現(xiàn)的一個臨床表現(xiàn)，一個癥狀。
“五苓散主之” - 外有表邪，內(nèi)有蓄水，所以治療用五苓散，外疏內(nèi)利，這也是非常好理解的。
筆記者摘自《傷寒論》學習筆記46）
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第6條。
《金匱要略》“6．渴欲飲水不止者，文蛤散主之?！?/font>
渴欲飲水不止者，- 他喝了水，也是不止渴，但是，這仍然是《傷寒論.太陽病篇》所提到的，是熱病過程中的癥狀，而不是消渴病的范疇。所以，[按語]再一次強調(diào)，應(yīng)予以區(qū)別。
第13條，第157頁。
《金匱要略》“13．脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！?/font>
這是《傷寒論.陽明病篇》的，我們曾經(jīng)講過，“審因論治”熱邪與水互結(jié)的“渴者”與豬苓湯。舉例已經(jīng)說過了。
（渴欲飲水，- 水熱互結(jié)，津液不化，津液不能化生，水液不能變成津液，結(jié)果就出現(xiàn)了渴欲飲水。
渴欲飲水，除了水熱互結(jié)，津液不能化生的因素之外，也有誤下傷陰的這種因素在內(nèi)，因為這個病的來路是陽明經(jīng)脈有熱，誤下容易傷下焦的陰液。
誤下傷陰，陰液被傷，津液不足也會有口渴，所以這個口渴的病機是雙重的，既是水熱互結(jié)，津液不化所造成的，也是誤下以后下焦陰傷，津液不足的反應(yīng)。）
有關(guān)癥狀部分所涉及的條文，我們就不作具體解釋了。
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