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一份公益，一份感動
患者，女，76歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳后包塊2年余，有輕壓痛，近期稍增大，推移無明顯滑動感。
（左側(cè)咽旁間隙）腮腺淋巴結(jié)結(jié)核
于左側(cè)腮腺深葉內(nèi)側(cè)咽旁間隙內(nèi)可見一類圓形稍低密度結(jié)節(jié)影，其旁可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，病灶周圍脂肪間隙模糊，與左側(cè)腮腺深葉分界不清，鄰近左側(cè)頸內(nèi)、外動脈及頸內(nèi)靜脈呈輕度受壓內(nèi)移，左側(cè)頜下腺受壓變形、前移，左側(cè)胸鎖乳突肌與病灶分界亦欠清晰，并較對側(cè)胸鎖乳突肌肌增粗；增強掃描病灶動脈期呈環(huán)狀強化，病灶內(nèi)未見明顯強化，呈低密度改變，其旁結(jié)節(jié)明顯強化，靜脈期環(huán)狀強化程度較前增加
結(jié)核為機體感染結(jié)合分枝桿菌病后發(fā)生的以組織中形成結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪性壞死為特征的傳染性疾病，涎腺結(jié)核根據(jù)其發(fā)生的部位可以分為腺體結(jié)核和淋巴結(jié)結(jié)核兩類，腺體結(jié)核較少見，涎腺淋巴瘤結(jié)核主要發(fā)生在腮腺間隙和下頜下腺間隙。病理上淋巴結(jié)結(jié)核可分為3期：早期為結(jié)核樣肉芽腫，病變內(nèi)部可有鈣化，中期主要為干酪樣壞死表現(xiàn)，晚期為纖維鈣化表現(xiàn)。CT表現(xiàn)：涎腺腺體結(jié)核多呈不規(guī)則腫塊狀表現(xiàn)，淋巴結(jié)結(jié)核多呈類圓形腫塊表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊，增強掃呈非特異性均勻強化，中期病灶內(nèi)部表現(xiàn)為單囊或多囊狀低密度液化壞死區(qū)，病灶邊緣規(guī)則或不規(guī)則增厚，且增強后有強化表現(xiàn)。如果發(fā)現(xiàn)不規(guī)則強化的邊緣伴隨有中央較大液化區(qū)，可考慮結(jié)核膿腫。晚期表現(xiàn)為塊狀軟組織密度，但增強CT上多無明顯強化表現(xiàn)。
男，20歲，左手小指腫脹畸形半年余
女，62歲，發(fā)現(xiàn)左頸部包塊三月余
CT?平掃:?左頸部咽旁間隙內(nèi)、頸靜脈孔區(qū)及橋小腦角區(qū)見啞鈴狀軟組織腫塊影(?白箭頭)?，通過頸靜脈孔內(nèi)外相連，其內(nèi)密度不均勻，可見囊變
增強掃描:?腫塊呈明顯不均勻強化(?黃箭頭)?
CT?骨窗:?左側(cè)頸靜脈孔侵蝕擴大，邊緣較清楚(?紅箭頭)
病理診斷:?
頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘膜瘤
(?jugular?foramen?schwannoma，JFS)?(?顱內(nèi)外溝通型)
JFS是指發(fā)生和發(fā)展在頸靜脈孔區(qū)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ對腦神經(jīng)的神經(jīng)鞘膜許旺細胞的腫瘤，這三對神經(jīng)從腦干延髓發(fā)出，經(jīng)過頸靜脈孔到顱外，由于在頸靜脈孔區(qū)走行比較靠近，難以區(qū)分腫瘤具體來源于哪一根神經(jīng)，故統(tǒng)稱為JFS。
該病較少見，占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的2.9%，女性多于男性一般為良性，生長緩慢，很少發(fā)生惡變。主要癥狀為聽力障礙與面癱，可出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征即飲水嗆咳、聲嘶等，患者還可出現(xiàn)偏頭痛或枕部頭痛等神經(jīng)受損癥狀。
將JFS?分為4?型:?
A?型位于顱內(nèi)，較少擴展入頸靜脈孔;?B型位于頸靜脈孔，并擴展入顱內(nèi);?C型位于顱外，擴展入頸靜脈孔區(qū);?D?型同時侵犯顱內(nèi)外，呈啞鈴狀，即啞鈴型或稱顱內(nèi)外溝通型，該型腫瘤更為少見，本文病例屬D?型。
啞鈴型JFS?的影像表現(xiàn):
頸靜脈孔擴大和局部軟組織腫塊是其主要的CT?和MＲI?表現(xiàn)，腫塊常呈啞鈴形騎跨頸靜脈孔內(nèi)外，小腦、腦干及咽部等周圍組織推壓移位。
CT?表現(xiàn):
CT?骨窗可見頸靜脈孔因腫瘤長期壓迫擴大，邊緣光整，腫瘤內(nèi)易發(fā)生囊變、壞死，CT?平掃見顱內(nèi)橋小腦角區(qū)、頸靜脈孔區(qū)及頸部咽旁間隙內(nèi)軟組織腫塊，呈低密度、等密度或混雜密度，增強掃描腫瘤呈明顯均勻強化或不均勻強化。
MＲI?表現(xiàn):?
T1WI?腫瘤呈等或稍低信號，邊界清楚，T2WI?呈高信號，當病灶發(fā)生囊變、壞死時信號不均勻，在T1WI?的低信號和T2WI?的高信號中能見到更低和更高信號，增強后腫瘤強化方式與CT?一致，其特征性表現(xiàn)為“鼠尾”狀改變，系由呈條狀增粗的神經(jīng)束與腫瘤直接相連，并向頸靜脈孔延伸所致。
本例除有上述典型CT?表現(xiàn)外還有同側(cè)內(nèi)聽道擴大，考慮腫瘤侵犯內(nèi)聽道所致。JFS?需與以下疾病鑒別:?
1)?內(nèi)外溝通型腦膜瘤:?CT?平掃腦膜瘤呈稍高密度，鈣化較多見，鄰近骨質(zhì)增生硬化，增強掃描腫瘤明顯強化。MＲI?表現(xiàn)為T1WI呈等信號、T2WI?呈等或稍高信號，增強掃描可見“腦膜尾征”;?
2)?頸靜脈球瘤:?MＲI?平掃T2WI?瘤內(nèi)可見點狀、條狀流空血管低信號影與高信號背景下呈典型“鹽和胡椒”征，囊變、壞死及鈣化比較少見，CT?可見擴大的頸靜脈孔邊緣呈不規(guī)則穿鑿樣。
女性，50歲，伴有發(fā)熱、咳嗽。
克雷伯桿菌肺炎是一種細菌感染，通常會影響長期嗜酒者和體弱者。
大片實變導致肺葉擴張和裂縫增寬是其特征性影像學表現(xiàn)。這些表現(xiàn)并不是僅見于克雷伯桿菌肺炎，在其他病因的肺炎也可能會見到。
感染的主要治療是應(yīng)用第三代頭孢菌素。部分并發(fā)癥如肺膿腫形成可能需要手術(shù)干預或經(jīng)皮導管引流。
肺炎克雷伯桿菌是一種革蘭氏陰性菌，可見于人類皮膚，咽喉部，胃腸道和泌尿道。因此，它主要導致呼吸道和泌尿道的感染。克雷伯桿菌肺炎報告的發(fā)病率社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院性肺炎大約分別為?5?％和?30％?。誘發(fā)因素包括長期酗酒，糖尿病，大量吸煙和身體虛弱。留置支持設(shè)備，諸如氣管導管，中心靜脈導管，和營養(yǎng)管是額外的危險因素。
胸片典型的影像學特征包括大量分泌物引起肺葉實變導致裂隙增寬。右肺上葉是最常見的發(fā)病部位。雖然裂隙的膨出（葉間裂膨出征）已歷來相對用于肺炎克雷伯桿菌肺炎的描述，但不是克雷伯桿菌的特異性病征，并且可以更頻繁的出現(xiàn)在其它病原體引起的肺炎，如肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌，也可以在原發(fā)性肺惡性腫瘤里見到。
多排螺旋?CT（MDCT）對于顯示病情的嚴重程度是最好的影像學方法，并能顯示不同的影像表現(xiàn)。雖然在?MDCT?上實變是感染的最常見的特征表現(xiàn)，但其他表現(xiàn)如磨玻璃影，小葉間隔增厚，小葉中心結(jié)節(jié)，以及相關(guān)的特征性表現(xiàn)，如淋巴結(jié)腫大，胸腔積液等也能進行診斷。
早期識別克氏桿菌肺炎的是很重要的，因為它是具有高的并發(fā)癥率和死亡率。克雷伯菌肺炎的主要并發(fā)癥包括肺膿腫形成（報告多達?50％的病例合并）和膿胸。通常的治療方法是應(yīng)用第三代頭孢菌素，但其并發(fā)癥可能需要手術(shù)治療或經(jīng)皮導管引流。
男性，25歲，反復尿路感染。
診斷：右側(cè)腔靜脈后輸尿管
Circumcaval?ureter
女性，69歲，偶然發(fā)現(xiàn)膽囊異常。
隱匿的膽囊位于肝左葉（L）及胃（S）之間（圖?A、B?白箭）。
異位膽囊
發(fā)病率極低，約為?0.1-0.7%，且其分布部位廣泛。其中較常見為肝左葉下方、圓韌帶左側(cè)（此例即是），其他的還有橫向膽囊、肝內(nèi)膽囊、肝臟后膽囊和腹膜后膽囊。左側(cè)膽囊及腹、盆腔內(nèi)連著腸系膜的“漂浮膽囊”也有過報道，此外，肝硬化患者因其右葉萎縮可能出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)膽囊。
異位膽囊在臨床上容易漏診和誤診，特別是在沒有充分禁食的被檢者中，因其膽囊可能處于收縮狀態(tài)或未充分舒張。
但其臨床意義重大，因為遠離腹膜的膽囊發(fā)生急性膽囊炎時，可能缺乏典型的腹膜炎癥狀，從而延誤診斷；而“漂浮膽囊”有發(fā)生扭轉(zhuǎn)的可能；肝左葉下方的異位膽囊可能形成?Winslow?孔疝，出于上述情況的考慮，通常建議一旦發(fā)現(xiàn)異位膽囊，即行膽囊切除。影像學檢查對膽囊位置的準確描述有助于選擇恰當?shù)氖中g(shù)路徑。
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