來源：醫(yī)學(xué)科普芳草地
自主神經(jīng)系統(tǒng)與麻醉以及手術(shù)存在何關(guān)系?
【術(shù)語與解答】
（先復(fù)習一下解剖和藥理知識點，會的可以略過...）
①自主神經(jīng)系統(tǒng)是整個神經(jīng)系統(tǒng)在功能上的分類,其調(diào)控中樞在腦和脊髓,主要包括下丘腦、腦橋與延髓,調(diào)控中樞通過外周自主神經(jīng)調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動;
②自主神經(jīng)是外周神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分,是由神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)組成的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),主要分布于內(nèi)臟器官、平滑肌、心肌和腺體,其功能是支配和調(diào)節(jié)這些器官、組織的活動,并參與調(diào)節(jié)機體葡萄糖、脂肪、水和電解質(zhì)的代謝,以及調(diào)控體溫、睡眠和血壓、心率等;
③自主神經(jīng)系統(tǒng)對機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維持與內(nèi)臟運動的調(diào)節(jié)，不受人的意識所控制,所以稱為自主神經(jīng)系統(tǒng),臨床上通常也稱之為內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)或植物神經(jīng)系統(tǒng)(注:因植物并沒有神經(jīng),故植物神經(jīng)系統(tǒng)這一名詞目前在教科書中多已不再沿用);
④自主神經(jīng)系統(tǒng)包括傳入神經(jīng)、中樞和傳出神經(jīng),即中樞接受內(nèi)臟感覺神經(jīng)傳來的信息,經(jīng)“整合”后再通過自主運動神經(jīng)調(diào)節(jié)和控制各器官的功能,但一般僅指支配內(nèi)臟活動的傳出神經(jīng);
⑤自主神經(jīng)系統(tǒng)的外周部分，根據(jù)其形態(tài)、功能和藥理學(xué)特點又分為交感神經(jīng)與副交感神經(jīng),兩者分布于所有內(nèi)臟器官、平滑肌和腺體,以調(diào)節(jié)它們的活動,屬于內(nèi)臟運動神經(jīng);
⑥自主神經(jīng)對內(nèi)臟的支配與軀體運動神經(jīng)不同,從中樞發(fā)出的自主神經(jīng)一般不能直接到達內(nèi)臟器官,而是通過兩個神經(jīng)元接替再到達各器官,即發(fā)自中樞的神經(jīng)纖維，首先在自主神經(jīng)節(jié)換神經(jīng)元,然后才能到達內(nèi)臟效應(yīng)器官,故該神經(jīng)纖維又有節(jié)前纖維和節(jié)后纖維之分;此外由于自主神經(jīng)節(jié)與效應(yīng)器官的距離不同,其節(jié)前與節(jié)后纖維的長短也存在一定差異,一般而言,交感神經(jīng)節(jié)距離效應(yīng)器較遠,因此交感神經(jīng)的節(jié)前纖維較短,而節(jié)后纖維較長;副交感神經(jīng)節(jié)距離效應(yīng)器較近,甚至就在效應(yīng)器官內(nèi),所以副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維長,而節(jié)后纖維短;
⑦交感、副交感神經(jīng)在大腦皮層與下丘腦的支配調(diào)節(jié)下,相互協(xié)調(diào)、互為拮抗,共同維持著機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;
⑧自主神經(jīng)的功能是通過其神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)遞質(zhì)得以實現(xiàn),故又分為膽堿能神經(jīng)和腎上腺素能神經(jīng),如全部交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放的主要是去甲腎上腺素;而交感與副交感神經(jīng)節(jié)前纖維以及副交感神經(jīng)節(jié)后纖維則主要釋放乙酰膽堿,而兩類神經(jīng)遞質(zhì)(去甲腎上腺素和乙酰膽堿)所產(chǎn)生的生物效應(yīng)往往又相互制約。
（一）交感神經(jīng)
①交感神經(jīng)是由中樞部、交感干、神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢構(gòu)成,其中樞部位于胸段脊髓全長以及腰段脊髓1~3節(jié)段的灰質(zhì)側(cè)柱;
②交感神經(jīng)的節(jié)前纖維發(fā)自胸段脊髓(T1~T2)和腰段脊髓(L1~L3)灰質(zhì)側(cè)柱的中間帶外側(cè)核,其運動神經(jīng)纖維形成白交通支分別進入22對交感神經(jīng)節(jié),交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元相互之間形成突觸,并與其他交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元也形成突觸,而后發(fā)出的節(jié)后纖維或與不成對的交感神經(jīng)節(jié)之間形成突觸;
③交感神經(jīng)效應(yīng)器的受體，大都為腎上腺素能受體,分為a受體、β受體與多巴胺受體,內(nèi)源性兒茶酚胺類或合成激動劑或阻滯劑作用于α受體與β受體,從而產(chǎn)生相應(yīng)的生理效應(yīng);
④突觸間隙的內(nèi)源性兒茶酚胺的失活主要通過三種機制:
a.被突觸前膜再攝取且貯存于兒茶酚胺類囊泡中再利用；
b.被神經(jīng)組織外的其他組織再攝取,而后被單胺氧化酶和兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶所代謝為香豆扁桃酸;
c.彌散作用,如內(nèi)源性去甲腎上腺素，幾乎全部通過再攝取貯存于囊泡中來滅活;
⑤交感神經(jīng)興奮主要用以保障人體緊張狀態(tài)時的生理需要,如交感神經(jīng)生理功能在失血期間代償作用機制則是其中之一。
（二）副交感神經(jīng)
①副交感神經(jīng)元的胞體位于腦干和骶段脊髓,其神經(jīng)纖維分別匯入第Ⅲ對動眼神經(jīng)、第Ⅶ對面神經(jīng)、第Ⅸ對舌咽神經(jīng)和第X對迷走神經(jīng)出顱;
②骶段脊髓的副交感神經(jīng)則在第2、3、4骶神經(jīng)由脊髓中間外側(cè)帶灰質(zhì)角發(fā)出;
③副交感神經(jīng)節(jié)后纖維主要釋放乙酰膽堿作為神經(jīng)遞質(zhì),也釋放其他神經(jīng)遞質(zhì)如血管活性肽;
④釋放于突觸部位的乙酰膽堿的滅活主要通過乙酰膽堿酯酶。
【麻醉與實踐】
由于自主神經(jīng)系統(tǒng)與麻醉藥物、麻醉操作,以及手術(shù)創(chuàng)傷刺激的關(guān)系極為密切,因此麻醉醫(yī)師對自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能務(wù)必應(yīng)有全面和深入的了解,這是臨床麻醉主要內(nèi)容之一:
①自主神經(jīng)系統(tǒng)是與人的意識無關(guān)的自主調(diào)節(jié),在正?；驊?yīng)激狀態(tài)下,該神經(jīng)系統(tǒng)在維持機體心血管、胃腸道以及體溫穩(wěn)態(tài)中起著極其重要的作用;
②由于許多麻醉藥物其藥理作用，具有擬似或拮抗自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能,而臨床麻醉目的之一則是：阻斷手術(shù)創(chuàng)傷對機體的傷害性刺激,即首先應(yīng)用麻醉藥與相關(guān)輔助藥，適宜的抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)過度應(yīng)激反應(yīng),以調(diào)控交感或副交感神經(jīng)的失衡,保障心血管功能及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
以下簡述麻醉用藥、麻醉操作與手術(shù)創(chuàng)傷對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響：
（一）麻醉藥物
①靜脈全麻藥;氯胺酮興奮交感神經(jīng),可使心率顯著增快,并使血壓有所升高。而γ-羥丁酸鈉靜脈注射后，可使副交感神經(jīng)亢進,易出現(xiàn)心動過緩,但脈搏有力;
②麻醉性鎮(zhèn)痛藥:尤其大劑量應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制交感神經(jīng),從而導(dǎo)致機體副交感神經(jīng)相對興奮，臨床表現(xiàn)為輕度心動過緩和一定程度的血壓輕微降低,尤其與靜脈或吸入全麻藥復(fù)合應(yīng)用。
③肌肉松弛藥:全麻輔助用藥琥珀膽堿，可興奮自主神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿能受體,故少數(shù)患者能產(chǎn)生心律紊亂,包括竇性、結(jié)性或室性心律失常,尤其易產(chǎn)生竇性心動過緩,主要常見于琥珀膽堿首次用量5分鐘后再次靜脈追加用藥時。而非去極化肌松藥維庫溴銨，則有輕度解迷走神經(jīng)作用(或興奮交感神經(jīng)作用)和兒茶酚胺釋放作用,因此,可導(dǎo)致心率增快、血壓稍升高,尤其大劑量應(yīng)用時更為明顯,故不宜應(yīng)用于伴有心血管疾病的手術(shù)患者的麻醉;
④椎管內(nèi)注射局麻藥：無論硬脊膜外隙脊神經(jīng)干阻滯,還是蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根阻滯,均易產(chǎn)生交感神經(jīng)抑制,尤其阻滯平面過廣時,并由此產(chǎn)生靜脈血管擴張,大量血液滯留于容量血管內(nèi),致使回心血量明顯減少,從而導(dǎo)致心臟的前負荷降低,其臨床表現(xiàn)特點則是顯著的心動過緩、心排血量減少和血壓急劇下降。尤其足月妊娠孕產(chǎn)婦或嚴重腹水患者更容易發(fā)生上述循環(huán)功能虛脫,甚至竇性停搏。
（二）麻醉操作
如喉鏡顯露聲門、氣管插管、氣管插管拔出、口咽腔或氣管內(nèi)吸引等均可引起機體交感神經(jīng)興奮,臨床主要特征是心率增快、血壓升高
（三）手術(shù)創(chuàng)傷
自主神經(jīng)系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)關(guān)系頗為密切。
(1)交感神經(jīng)興奮:
①任何手術(shù)創(chuàng)傷均可引起交感神經(jīng)興奮,臨床主要表現(xiàn)為心血管應(yīng)激反應(yīng),即機體交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,導(dǎo)致心肌收縮力增強、心率增速、外周血管阻力升高從而有利于增大心輸出量,提高動脈血壓,以保障機體重要器官的灌注與氧合。但交感神經(jīng)過度興奮可對機體產(chǎn)生危害,尤其伴有心血管疾病患者,如心血管應(yīng)激反應(yīng)過度,且短時間內(nèi)來能給予逆轉(zhuǎn),可極易引發(fā)心血管功能衰竭,甚至心搏停止;
②交感神經(jīng)生理功能在手術(shù)創(chuàng)傷失血期間發(fā)揮著重要作用,當機體失血超過一定容量,交感神經(jīng)通過壓力感受器反射而興奮,其代償作用機制則是交感神經(jīng)生理功能之一
(2)副交感神經(jīng)興奮:
手術(shù)創(chuàng)傷刺激除導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮外,還可引起交感神經(jīng)抑制,即副交感神經(jīng)興奮,如手術(shù)刺激所造成的眼心反射、喉心反射、膽心反射等則是機械性牽拉或壓迫迷走神經(jīng)所致,從而促發(fā)副交感神經(jīng)過度亢進,直接引起心肌傳導(dǎo)阻滯,臨床表現(xiàn)為心率速降,嚴重者心臟停搏。
【提示與注意】
（一）除手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉相關(guān)因素可引起自主神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)外,手術(shù)操作刺激所致的眼-心反射、喉心反射、膽-心反射等更應(yīng)警惕,因其造成的突發(fā)性自主神經(jīng)系統(tǒng)嚴重紊亂(如心率驟降)可使患者心搏停止,遇此情況應(yīng)及時通知手術(shù)醫(yī)師暫停操作,并給予對癥處理,避免發(fā)生不測;
（二）麻醉類藥物無論興奮交感神經(jīng),還是抑制交感神經(jīng),均有利有弊。在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者自身的實際狀況(包括病情特點、年齡、合并的疾病、心血管與呼吸等)合理選擇麻醉用藥,盡可能使交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)處于相對平衡狀態(tài);
（三）自主神經(jīng)不良反射是指脊髓損傷后，所表現(xiàn)出的血流動力學(xué)異常癥狀,尤其是胸7(T7)以上脊髓段損傷，其特征是陣發(fā)性血壓驟升且伴心動過緩,乃至室性早搏或不同程度的傳導(dǎo)阻滯以及頭痛、顏面潮紅等。此外,該自主神經(jīng)不良反射，也常見于自身感受器張力變化,如膀胱脹滿、直腸糞便嵌塞等,去除病因刺激則可完全緩解,必要時可使用鈣通道阻滯劑治療。
