幾乎所有行前交叉韌帶重建的患者都關心一個問題，那就是“我什么時候可重返運動？”。今天我將同大家一起學習下面文獻，希望對大家有所幫助。
背景: 由于運動、健身和娛樂活動日益增多，前交叉韌帶運動損傷的發(fā)生率也有所增加。也許對運動醫(yī)學醫(yī)生來說，最大的挑戰(zhàn)是使受傷的運動員恢復到他/她原來的運動狀態(tài)，甚至是比受傷前更高的功能水平。為此，需要嚴格且經(jīng)過充分研究的標準。
證據(jù)獲取: 使用醫(yī)學主題詞和自由文本詞進行電子搜索，直至2018年10月。特定的主題搜索詞包括：返回比賽、返回運動、指南、標準和前交叉韌帶重建。
研究設計: 描述性文獻綜述。
證據(jù)等級: 2級。
結果: 發(fā)現(xiàn)5個主要標準，包括心理因素、性能/功能測試、力量測試、時間以及可更改和不可更改的危險因素。
結論: 運動員的心理準備是安全重返運動決策成功的主要因素。雖然力量、性能和功能測試目前是安全重返運動標準的支柱，但它們的有效性幾乎沒有科學證據(jù)。應該為已知危險因素的運動員提供更多的保護。運動質量是重要的，即使沒有比量化措施更重要。由于年輕個體前交叉韌帶重建后再斷率高，最好在術后9個月再考慮安全重返運動。
關鍵詞: ACL重建;重返運動標準;臨床決策
2016年的一份體育活動參與報告顯示，通過追蹤美國的體育、健身和娛樂活動，發(fā)現(xiàn)休閑體育活動人口呈上升趨勢，從2010年的8.4%上升到2015年的12.8%。這表明5年增長了52%。隨著運動參與率的增加，運動損傷的數(shù)量也在增加。
前交叉韌帶(ACL)損傷在體育運動中很常見，尤其是在女性運動員中，另外，在足球比賽中，ACL損傷率持續(xù)上升。每年大約有3%的業(yè)余運動員發(fā)生ACL損傷。而優(yōu)秀運動員的這個比例高達15%。在對暴露因素進行控制后，從2004-2005賽季到2012-2013賽季，男子和女子籃球、冰球、曲棍球、足球和排球項目的年均ACL損傷數(shù)量存在統(tǒng)計學上顯著增加。在足球、籃球和長曲棍球等類似運動中，女性ACL損傷率持續(xù)高于男性。許多運動員都進行了ACL重建。例如，在美國，每年大約進行250000例ACL重建。
體育活動中ACL損傷的增加提高了安全重返運動(SRTS)的意識，并于2015年在瑞士伯爾尼舉行了首屆世界重返運動體育物理治療大會。來自65個國家的超過800名臨床醫(yī)生參會，17名專家出席會議。這次會議的一項成果是發(fā)表了一份關于重返賽場(RTP)或“重返體育”(RTS)的新共識聲明。會議還對RTS定義及一個框架提議進行了討論，該框架包括風險和風險容忍戰(zhàn)略評估(StARRT)步驟模型(http://bjsm.bmj.com)以及具有適當負荷管理的生物心理社會模型。
成功的安全重返運動可以被定義為以受傷前水平進行競爭性比賽的能力。對大多數(shù)運動員來說，雖然恢復比賽的理想條件是沒有功能限制，但仍有一些運動員繼續(xù)參加具有功能挑戰(zhàn)性的活動，甚至是高水平比賽，盡管存在主要的功能抱怨。有幾項研究已經(jīng)確定了前交叉韌帶重建后的重返運動標準。雖然有些指導原則，但在前交叉韌帶重建康復和重返比賽中，影響或預測最終結果的參數(shù)證據(jù)有限。
在最近的一項研究中，患者在ACL重建后的2個時間段內進行了標準化測試。在術后5.7個月的時間里，84%的人(n = 79)沒有準備好恢復休閑運動或競技運動。在術后8個月時，95名患者中只有1人可以恢復競技運動，28人(30%)可以恢復休閑運動。準備不足的比賽可能會增加二次受傷的風險。那些重新參加1級運動(旋轉和接觸運動)的人膝關節(jié)再次受傷的風險是那些沒有重新參加運動人的4.68倍。ACL再次斷裂可導致膝關節(jié)功能加速惡化和骨關節(jié)炎的進展。
前交叉韌帶重建后的康復應該是一個漸進的過程，除了體育專項訓練外，還應包括其他干預措施。這在決策過程中是必不可少的。重返運動過程將涉及一段很長的時間，并需要仔細觀察。例如，Blanchard和Glasgow提供了一個在這一過程中的運動進展模型，從跳躍開始，然后發(fā)展到向前運動活動，如跨欄。
ACL再斷裂率保持在4.5% - 11%之間，但在術后一年內可能會更高，甚至高達50%。盡管如此，目前的前交叉韌帶重建后康復計劃比20世紀80年代使用的更加積極，強調即時負重、活動范圍、進行性肌肉強化、本體感受、動態(tài)穩(wěn)定性和神經(jīng)肌肉控制訓練。
雖然ACL再傷的發(fā)生率不像踝關節(jié)扭傷那樣高，但是再傷的嚴重程度給重返運動的運動員帶來了嚴重的問題。翻修手術的發(fā)生率比初次修復手術增加更多。在接受自體肌腱重建的女性參與者中，取對側肌腱預示對側ACL重建的5年風險將高出3倍以上。目前還不清楚這是由于康復或重返運動標準不足，還是僅僅是因為運動員過早復出，因此在術后一年內重返運動的運動員再次受傷的概率可能達50%。運動員應該安全地重返運動，才能使再次受傷的風險接近于初次受傷風險。然而，在大多數(shù)情況下，運動員受傷前的狀態(tài)是未知的。
雖然本主題很寬泛，但目的是提供前交叉韌帶重建后關于重返運動的目前研究標準的要點。
方法
檢索策略:
對醫(yī)療康復文獻進行計算機數(shù)據(jù)庫檢索。從成立到2018年5月，我們搜索了以下數(shù)據(jù)庫: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBase, CINAHL以及Musculoskeletal Injuries Group’s specialized register。特定的主題搜索詞包括：返回比賽、返回運動、指南、標準和前交叉韌帶重建。搜索僅限于人類研究和那些以英語發(fā)表的研究。相關文章的參考文獻也被審閱，以找到在正式搜索策略中沒有發(fā)現(xiàn)的其他出版物。
結果
文獻檢索的結果總結在流程圖中(圖1)，檢索到397篇文章。其中222篇與ACL重返運動標準和指南有關。102篇文章因為質量差(4、5級或基礎證據(jù))或與主題沒有直接關系被排除。刪除37篇重復文獻，最終剩下83篇文獻。搜索結果顯示了5個主要的重返運動標準，所有這些標準都被有意地描述為相互關聯(lián)的(圖2)。
討論
心理因素
在過去的幾年中，患者心理學已經(jīng)成為安全重返運動研究的主要問題。重返運動的運動員的心理準備和運動恐懼以及整個康復過程最近得到了更多的關注，并被認為與較差的結果相關。
事實上，幾項研究表明，當運動員被問及是否要回到以前的運動中去時，很高比例的人表示害怕新的損傷、再損傷，以及對膝關節(jié)缺乏信心。的確，在一項關于ACL斷裂后重返運動的研究中，患者沒有重返運動的主要原因包括對膝關節(jié)沒有信心(28%)、害怕新的損傷(24%)和膝關節(jié)功能不良(22%)。重返運動的心理準備是與恢復傷前活動最密切相關的因素。運動員對重返運動心理準備越充分，其更有可能回到受傷前水平，重返運動更快，也越容易感知關節(jié)的良好功能。術后康復期間心理干預能夠改善重返運動率。較高的自信心和自我控制力及較低水平的恐懼與更高的重返運動率相關。
在最近的一項研究中，女性患者對未來的看法更為消極，因此，她們可能會從旨在促進她們順利回歸體育運動的干預措施中獲益更多。人們通常認為，對重返運動的生理和心理準備不一定是一致的。對于運動恐懼癥嚴重的患者，可能需要進行認知訓練，然后再進行運動訓練或其他鍛煉，以改善著地機制。需要進行額外的前瞻性研究來評估這些關系是否隨著時間的推移而改善，并確定最佳的干預時間以減少隨后的損傷風險。
性能和功能測試
傳統(tǒng)上，關于重返運動的大多數(shù)重點都放在跳躍測試上，這已經(jīng)成為運動員重返運動之前的主要性能測試。在過去的幾年里，經(jīng)典的跳躍測試的變種已經(jīng)被添加:下降跳躍測試，側跳躍測試和垂直跳躍測試。文獻典型地描述了在康復過程中不同時期進行的有組織和全面的臨床評估。這包括術后6個月、8個月和10個月的跳躍測試。雖然支持性能或功能測試的證據(jù)很少，出院時的一系列測試是評估前交叉韌帶重建患者安全重返運動的較好工具。在返回職業(yè)運動前未達到出院標準運動員，與符合全部6項重返運動標準的運動員相比，其ACL移植物斷裂的風險要高4倍。在成功通過重返運動標準的患者中，只有5.6%的人在重返1級運動后再次受傷，而沒有通過的患者中有37.5%再次受傷。
最近，人們不僅關注受傷運動員成功進行這些測試的能力，還關注在進行這些測試時基于傷殘的測量和運動質量。基于實驗室的三維(3D)運動捕捉系統(tǒng)有助于評估生物力學危險因素。功能任務可以準確地確定多平面和多維運動學，包括關節(jié)的旋轉力量。然而，三維運動捕捉系統(tǒng)在臨床應用有限。電磁傳感器并不總是很好地與功能任務的執(zhí)行有關，并且很難納入季前賽的篩選。雖然運動質量可能影響ACL(再)損傷率，但缺乏將運動質量的評價和訓練作為神經(jīng)肌肉恢復的測量。定性評分系統(tǒng)如跳躍著地系統(tǒng)、著地失誤評分系統(tǒng)等已經(jīng)開發(fā)出來，但目前還不清楚運動質量在ACL再傷發(fā)生中的作用。應該逐漸增加運動專項訓練，避免疼痛、積液或害怕再次受傷?；謴褪軗p的屈曲內收運動可能需要5年以上的時間，而恢復正常步態(tài)可能需要一年以上的時間。
肢體對稱性指數(shù)(LSI)已被廣泛用于測量重返運動的準備就緒程度。臨床上可接受的LSI值通常大于90%。這個大于90%的規(guī)則是非常值得懷疑的，因為性能測試可能不夠嚴格，也不夠敏感，不能準確地識別受傷和未受傷側的差異。
肌肉力量測量的可接受標準為大于非手術側肌肉力量的90%。這些值是否足以讓運動員安全返回比賽尚不得而知。不幸的是，腘繩肌和股四頭肌的虛弱會持續(xù)兩年以上。因此，建議術前及術后6、8、10個月進行肌力測試。事實上，與腘繩肌與股四頭肌比率下降相比，個人肌肉力量可能不是一個重要因素。
時間
術后9個月重返運動后，每個月ACL再損傷率顯著降低51%，這個時間點之后未觀察到進一步的風險降低。使用這個簡單的規(guī)則，就可以將第二次受傷的風險降低84%。這一新的信息提供了明確的證據(jù)，表明前交叉韌帶重建后重返運動最好從目前的術后4～6個月推遲到術后至少9個月。有趣的是，當進行磁共振成像研究時，高比例的運動員在肌肉損傷后仍然表現(xiàn)出可觀察到的異常。如果在某些軟組織損傷后將重返運動決定推遲，肌肉異常消失，進一步損傷的風險就會降低。
不可更改和可更改的危險因素
雖然許多危險因素可以改變，但有些是不可改變的。未發(fā)現(xiàn)的因素可能包括既往同側重建的前交叉韌帶撕裂、年齡和種族。在讓受傷的運動員重返運動時，所有這些因素都應該考慮在內。在某些情況下，應該考慮增加保護措施，例如在青少年運動員重返運動之前增加康復時間。最令人擔憂的是，有證據(jù)表明前交叉韌帶重建在年輕患者中的發(fā)生率正在上升。這是一個日益加重的公共衛(wèi)生負擔，并可能對長期健康結果產(chǎn)生影響。盡管96%的年輕運動員在前交叉韌帶重建后能夠以相同的技能水平重返運動，但這些人面臨著顯著增加的ACL翻修手術的風險。與20歲以上的患者相比，20歲以下的患者ACL再次斷裂的風險增加6.3倍，其中35%的年輕患者可能發(fā)生二次損傷。綜合數(shù)據(jù)表明，近1 / 4的年輕運動員在經(jīng)歷ACL損傷后，重返高風險的運動中，會在其職業(yè)生涯的某個階段繼續(xù)遭受另一次ACL損傷，而且很可能會在重返運動的早期發(fā)生。
結論
運動臨床醫(yī)師面臨的最大挑戰(zhàn)是如何讓運動員以更高的運動能力水平回到原來的運動狀態(tài)，從而顯著降低再次受傷的可能性。對運動員來說，這可能是在盡可能短的時間內回到持續(xù)參與體育運動的狀態(tài)。對于運動教練來說，它可能是運動員重返運動時的表現(xiàn)水平。對于臨床醫(yī)生來說，預防新的或復發(fā)的損傷可能是成功的最終目標。臨床醫(yī)生之間良好的溝通是非常重要的。無論期望是什么，重返運動決策最好是在所有相關人員之間進行協(xié)作決策。因此，密切的溝通非常重要。
運動員的心理準備是成功制定重返運動決策的主要因素。較高的自信心及自控能力和低恐懼水平與較高的重返運動機會相關。盡管力量、性能和功能測試作為重返運動過程的一部分被廣泛使用，但它們的有效性卻很少有科學證據(jù)。初步證據(jù)表明，出院時的一系列測試是評估前交叉韌帶重建患者安全重返運動的較好工具。由于年輕人ACL再斷裂率高，必須高度重視他們需延遲重返運動，最近的證據(jù)表明，所有人群最好將前交叉韌帶重建后的重返運動決定推遲到術后至少9個月。
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