昨日有網(wǎng)友咨詢：黃醫(yī)生好，我本人年齡48歲，長期小三陽無癥狀，無家族肝病史，肝功能正常，肝彈正常，甲胎蛋白正常，膽紅素、蛋白等其他指標(biāo)正常，DNA檢測690。請問是否需要抗病毒治療。謝謝！
這位朋友咨詢的是乙肝攜帶者的抗病毒時(shí)機(jī)問題，可以簡單回答下。乙肝攜帶者如果要發(fā)現(xiàn)抗病毒時(shí)機(jī)，一定要做好兩點(diǎn)：
第一點(diǎn)就是做好定期的檢查和隨訪。很多小三陽患者幾年才做一次檢查，發(fā)現(xiàn)肝功能正常，肝臟B超看起來也是基本理想，病毒量不高，就覺得目前病情穩(wěn)定，對自己的管理變得更加疏忽。但是多次的隨訪和復(fù)查，才能發(fā)現(xiàn)各種指標(biāo)的變化，對于病情的評估才有臨床意義。
比如最常見的乙肝病毒DNA的隨訪，如果只做一次HBV DNA，發(fā)現(xiàn)只有3次方，或許會(huì)覺得不高，肝功能正常，自認(rèn)為可以繼續(xù)觀察，但是隨訪幾次發(fā)現(xiàn)，病毒量會(huì)出現(xiàn)明顯變化，有時(shí)3次方，有時(shí)4次方，甚至有2次方，同時(shí)隨訪其他指標(biāo)發(fā)現(xiàn)有時(shí)肝功能異常，肝臟B超的回聲也會(huì)出現(xiàn)改變，甚至出現(xiàn)結(jié)節(jié)、脾大等情況，像出現(xiàn)這些指標(biāo)的變化，如病毒量的明顯變化，存在免疫清除病毒的可能，肝臟B超的回聲改變，甚至合并結(jié)節(jié)、脾大等改變，一般提示肝炎活動(dòng)的可能性大。如果沒有做到定期隨訪和復(fù)查，是看不到這些指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，有時(shí)會(huì)漏掉抗病毒時(shí)機(jī)的，造成延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。
第二就是要知道有哪些指標(biāo)或因素影響抗病毒治療的時(shí)機(jī)。
當(dāng)前最新的指南提示，只要乙肝病毒陽性，肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高）就可以抗病毒治療，其中的轉(zhuǎn)氨酶升高，需要及時(shí)排除有無乙肝病毒外的因素引起，最常見但就是脂肪肝、藥物性肝損傷、飲酒等因素。
但是除了上面這種情況，還有一些特殊情況也要考慮抗病毒治療。
1. 有肝硬化、肝癌家族史
指南推薦，乙肝攜帶者如果年齡超過30歲，但是有肝硬化、肝癌家族史，還是要積極抗病毒治療。因?yàn)榭共《局委煹哪康倪€是盡快穩(wěn)定肝臟基礎(chǔ)，降低肝硬化、肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
其中有些網(wǎng)友經(jīng)常向我咨詢一個(gè)問題，自己是大三陽攜帶者，病毒量在7次方以上，甚至9次方，也在規(guī)范檢查和隨訪，甚至也做了肝穿刺，沒有明顯的肝臟炎癥，病情也很穩(wěn)定，但就是有肝癌家族史，像這種處于免疫耐受期的大三陽攜帶者，有肝癌家族史，年齡超過30歲，也需要抗病毒治療嗎？
對于這種問題，要考慮乙肝病毒是很強(qiáng)烈的致癌因子。很多乙肝攜帶者盡管目前病情穩(wěn)定，但是持續(xù)的乙肝病毒復(fù)制，對于有肝硬化、肝癌家族史這種遺傳背景的人群來說，肝病進(jìn)展會(huì)增加肝硬化、肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，積極抗病毒治療，盡快實(shí)現(xiàn)病毒轉(zhuǎn)陰，維護(hù)肝功能的穩(wěn)定，降低表面抗原水平，甚至轉(zhuǎn)陰，才能最大程度地降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)。
2. 本身到了肝硬化階段
很多乙肝患者首次體檢就是肝硬化，比如自覺腹脹，發(fā)現(xiàn)了肝硬化并腹水，或頭暈、解黑便，做胃鏡發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，或者查血常規(guī)提示血小板明顯減少等眾多情況。出現(xiàn)這種就診晚的原因還是不夠重視自身肝病的管理，很多人對我說過，黃醫(yī)生，我20年前都檢查過了，是有乙肝，但是當(dāng)時(shí)不用治療，我的肝病很穩(wěn)定，再說我自己也沒有癥狀等等。臨床上真的見到了很多沒有及時(shí)隨訪，首次就診就提示病情進(jìn)展了肝硬化的病例。
為什么肝功能正常，甚至病毒量沒有明顯變化，也會(huì)悄悄地進(jìn)展到肝硬化？主要原因是有持續(xù)存在的肝炎活動(dòng)，不是所有的肝炎活動(dòng)都是明顯或劇烈的，很多患者對轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，出現(xiàn)了臨床癥狀的肝炎活動(dòng)有很好的判斷。但是如果自身免疫激活不夠強(qiáng)，免疫清除病毒的強(qiáng)度不會(huì)明顯引起生化指標(biāo)的異常（或者錯(cuò)過了生化指標(biāo)異常的檢查時(shí)間），這種長時(shí)間的肝炎活動(dòng)，就可以進(jìn)展到肝硬化，
只要乙肝進(jìn)展到肝硬化，一經(jīng)確診，就需要馬上抗病毒治療，并且不建議停藥，尤其在當(dāng)前的治療條件下。為什么呢？因?yàn)閺牟±韺W(xué)上看，肝硬化就是癌前病變階段，這個(gè)階段進(jìn)展到肝癌相比較乙肝，風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加。
另外，乙肝進(jìn)展到肝硬化，就算積極抗病毒治療，實(shí)現(xiàn)了乙肝病毒轉(zhuǎn)陰，但是還存在纖維化進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楦涡菭罴?xì)胞活化后，即使沒有炎癥及其細(xì)胞因子的作用，還是可以通過自分泌和旁分泌途徑，星狀細(xì)胞仍能持續(xù)表達(dá)細(xì)胞外基質(zhì)，使纖維化得以延續(xù)，所以需要抗纖維化的治療。
3. 存在明顯肝纖維化或纖維化進(jìn)展。
實(shí)際的臨床操作中，診斷肝纖維化選擇肝穿刺做病理檢查的病例不多，主要原因還是有創(chuàng)檢查，很多患者不愿意接受。目前無創(chuàng)診斷肝纖維化最主要的還是綜合肝彈、影像學(xué)檢查、生化指標(biāo)以及較詳細(xì)的病史，才能更準(zhǔn)確的評估肝臟基礎(chǔ)。如果乙肝攜帶者隨訪肝功能一直正常，但是影像學(xué)檢查或肝硬度提示有明顯纖維化，甚至出現(xiàn)了血小板的下降、白蛋白（或前白蛋白）的降低等情況，沒有其他原因可以解釋，一般提示乙肝進(jìn)展到肝纖維化、甚至早期肝硬化的可能性大。這個(gè)時(shí)間需要積極抗病毒治療。
4. 年齡因素也是關(guān)鍵。
近幾年的研究提示，病毒量達(dá)到3次方及以上，年齡超過40歲的小三陽攜帶者，存在肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)較大，很多表現(xiàn)肝功能正常，沒有臨床癥狀，但是肝硬度或肝穿刺檢查提示有明顯纖維化。這類人群如果只是根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶是否升高決定抗病毒治療，有可能也會(huì)延誤抗病毒治療。如果自己有強(qiáng)烈的抗病毒意愿，年齡超過40歲，多次隨訪發(fā)現(xiàn)病毒量長期在3次方以上，盡管肝功能正常，也可以考慮抗病毒治療。
總之，谷丙轉(zhuǎn)氨酶基本正常的慢性乙肝病毒攜帶者，一定要做好肝功能的隨訪，尤其是谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度異常者以及有肝硬化、肝癌家族史的患者，必要時(shí)也得做肝臟病理性檢查。一旦發(fā)現(xiàn)肝臟有活動(dòng)性炎癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)抗病毒治療，阻止病情進(jìn)展。
谷丙轉(zhuǎn)氨酶基本正常，但肝臟病理沒有明顯的活性性炎癥，炎癥程度小于等于1，這類人群不能僅依據(jù)谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，或者以肝臟病理為唯一標(biāo)準(zhǔn)，還需要確認(rèn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶的隨訪情況，以及病毒學(xué)的各種指標(biāo)（如表面抗原水平，e抗原水平）和HBV DNA定量綜合分析判斷患者是否打破免疫耐受，如果已經(jīng)打破，也要立即抗病毒治療。
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