梅斯醫(yī)學(xué) 血液新前沿 2022-06-29 20:01 發(fā)表于四川
缺鐵性貧血（Iron Deficiency Anemia, IDA）是一種常見的血液系統(tǒng)疾病，全世界人都會發(fā)病。它通?？梢酝ㄟ^血液檢測進(jìn)行診斷，并通過鐵替代療法如口服或靜脈補(bǔ)鐵治療。鐵缺乏的許多原因包括飲食攝入不良和膳食鐵吸收不良，以及一些重要的胃腸道疾病。血液富含鐵，因此IDA可以由慢性失血引起，如月經(jīng)或胃腸道失血。大約1/3男性和絕經(jīng)后女性IDA可能有潛在的病理異常，最常見的是在胃腸道。因此，IDA的最佳管理需適當(dāng)檢查來確定潛在的病因及鐵替代療法。所有不明原因IDA是二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的指征，因?yàn)槲改c道惡性腫瘤可以只表現(xiàn)為IDA。檢查上消化道和下消化道的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法還是胃腸道內(nèi)窺鏡檢查。在復(fù)發(fā)或難治性IDA中，膠囊內(nèi)窺鏡在小腸評估中起著重要作用。1、全球1/3人群發(fā)生貧血，缺鐵是主要原因之一，由此產(chǎn)生的IDA在發(fā)達(dá)國家的成年男性和絕經(jīng)后婦女中的患病率為2-5%。2、貧血的界定標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白（Hb）男性低于120g/l，女性低于110g/l，孕婦低于100g/l。3、鐵缺乏：表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素，即平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均血紅蛋白量（MCH）均降低。MCH較MCV更敏感更可靠，它較少依賴鐵的存儲和血細(xì)胞計(jì)數(shù)機(jī)，絕對缺鐵和功能性缺鐵都可以降低。存在慢性疾病、地中海貧血或維生素b12/葉酸缺乏癥的情況下，MCH和MCV都失去了敏感性。鐵蛋白低于15ug/l的特異度99%，低于45ug/l的特異度92%，但如果高于150ug/l，即使在炎癥狀態(tài)下，也不可能存在絕對缺鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（sTfR）是除鐵蛋白外另一缺鐵的重要標(biāo)志物，但在紅細(xì)胞代償增加時(shí)，如溶血性貧血、地中海貧血等，該值會提高。[sTfR/log10鐵蛋白]比值是在慢性疾病中更具鑒別能力，越低提示鐵缺乏的可能性越大。診斷性治療：補(bǔ)鐵2-4周，Hb上升到10g/l以上，提示絕對缺鐵，或補(bǔ)鐵第4天，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)開始升高。4、功能性缺鐵（Functional Iron Deficiency, FID）：絕對鐵缺乏是IDA的一種情況。IDA的另外一種情況是FID，盡管單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中的鐵存儲正常，但用于紅細(xì)胞生成的鐵供應(yīng)不足。這是由于鐵調(diào)素分泌增加，限制了鐵在胃腸道黏膜的吸收。FID的常見疾病為慢性腎?。–hronic Kidney Disease, CKD），其中腸外補(bǔ)鐵治療有助于促紅細(xì)胞生成素（EPO）糾正貧血。FID也是慢性病貧血的一個(gè)組成部分。許多慢性炎癥疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和炎癥性腸?。↖nflammatory Bowel Disease, IBD）存在FID。5、非貧血性鐵缺乏：儲存鐵缺乏時(shí)，不一定有貧血。只有鐵貧乏到一定程度影響紅細(xì)胞生成時(shí)才會出現(xiàn)貧血。
6、IDA病因篩查：初步篩查應(yīng)包括尿液分析或尿液顯微鏡檢查，腹腔疾病篩查，必要時(shí)行上消化道和下消化道的內(nèi)鏡檢查。行胃腸鏡時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行活檢。對于新診斷的IDA男性和絕經(jīng)后女性，胃腸鏡檢查是一線的胃腸道檢查，不適合胃腸鏡檢查，可行CT檢查。對于胃腸道檢查結(jié)果陰性、鐵替代療法效果不佳或復(fù)發(fā)性IDA的患者，建議進(jìn)一步檢查小腸和泌尿系，以排除其他原因。膠囊內(nèi)鏡作為IDA檢查小腸的首選檢測手段，因?yàn)樗鼘φ衬げ∽兏叨让舾?。對于不合適膠囊內(nèi)鏡檢查的患者，可以考慮CT/MRI小腸造影。在膠囊內(nèi)鏡檢查陰性后，建議補(bǔ)鐵后仍存在IDA時(shí)重新考慮胃腸道檢查。當(dāng)復(fù)發(fā)性IDA的原因未知或不可逆，長期補(bǔ)鐵可能是一種合適策略。7、補(bǔ)鐵：在等待IDA檢查時(shí)，不應(yīng)推遲補(bǔ)鐵治療，除非結(jié)腸鏡檢查即將進(jìn)行。輸血可改善IDA癥狀，輸血后補(bǔ)鐵仍是必要的。補(bǔ)鐵1-2月，血紅蛋白正常后仍需補(bǔ)鐵3月左右以補(bǔ)足存儲鐵。當(dāng)口服鐵有禁忌、無效或不耐受時(shí)，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鐵。補(bǔ)鐵恢復(fù)血紅蛋白和鐵存儲后，建議定期監(jiān)測血細(xì)胞計(jì)數(shù)（可能最初每6個(gè)月一次），以檢測復(fù)發(fā)性IDA。8、IDA和年輕女性：IDA在年輕女性中很常見，主要的影響因素包括月經(jīng)失血、懷孕和飲食攝入不足。潛在的胃腸道疾病在IDA的年輕女性中并不常見，因此在篩查了腹腔疾病后，建議只有在有其他值得關(guān)注的臨床特征時(shí)，才需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。9、IDA和孕婦：如果在分娩前認(rèn)為有必要對孕婦進(jìn)行胃腸道檢查，胃鏡檢查和（妊娠早期后）腸造影被認(rèn)為是安全的。10、IDA和年輕男性：IDA在年輕男性中并不常見，如果存在，與老年人同樣對待。11、IDA和老年人：貧血在老年人中很常見，而且在病因?qū)W上通常是多因素的。在大約一半的病例鐵缺乏，有時(shí)與維生素b12和/或葉酸的缺乏有關(guān)。老年患者的貧血已被證明會導(dǎo)致身體機(jī)能、認(rèn)知功能的惡化。老年人缺鐵有許多潛在的原因，包括飲食不良、鐵吸收減少、隱性失血、藥物治療（如阿司匹林）和慢性疾病如慢性心功能不全和慢性腎病。同時(shí)進(jìn)行抗血小板/抗凝治療可能會加重粘膜病變引起的失血。如果IDA已被證實(shí)，應(yīng)考慮對上消化道和下消化道進(jìn)行評估。然而，對于老年人，特別是那些有明顯共病或預(yù)期壽命縮短的老年人，即身體虛弱的老年人，應(yīng)該仔細(xì)權(quán)衡侵入性調(diào)查的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處。此外，這些考慮應(yīng)與每個(gè)患者及其家屬進(jìn)行討論，并考慮他們的意見。12、IDA和慢性腎?。–hronic Kidney Disease, CKD）: 貧血是CKD的常見并發(fā)癥。CKD患者的貧血是多因素的。鐵缺乏是一個(gè)主要因素，但多種其他機(jī)制（如溶血、漿細(xì)胞發(fā)育不良）也可能導(dǎo)致貧血的發(fā)展，因此需要進(jìn)行詳細(xì)的血液學(xué)調(diào)查。CKD缺鐵的原因也是多因素的。腎衰竭本身，其他可能由于鐵攝入量減少、鐵吸收減少和通過胃腸道或透析和采血等其他途徑失血。透析前可以嘗試口服鐵替代療法。然而，如果不能耐受或無效，或已經(jīng)開始透析，則需要靜脈補(bǔ)鐵。其他治療貧血的方法，如EPO。13、IDA和慢性心力衰竭（Chronic Heart Disease, CHF）：鐵缺乏在CHF中很常見，而且通常是多因素的，靜脈補(bǔ)鐵可改善功能鐵缺乏患者CHF的癥狀和生活質(zhì)量。在40%-70%的CHF病例中發(fā)現(xiàn)了一定程度的鐵缺乏癥。其原因也是多因素的，吸收不良、營養(yǎng)不良和胃腸道失血（可能因抗凝藥物或抗血小板藥物而加重）都是潛在的原因。此外，在許多CHF患者中存在的慢性炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致肝臟釋放的鐵調(diào)素增加，從而導(dǎo)致鐵的吸收/動員減少。然而，大多數(shù)人患有FID，而不是絕對缺鐵。然而，這兩種形式的鐵缺乏都與CHF患者的心功能下降、生活質(zhì)量受損和預(yù)后較差相關(guān)。因此，在這種情況下符合上述鐵缺乏標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鐵治療，由于胃腸道黏膜水腫，一般不建議口服補(bǔ)鐵。14、IDA和炎癥性腸?。↖nflammatory Bowel Disease, IBD）：IDA是IBD的一種常見表現(xiàn)，特別是當(dāng)疾病活動時(shí)，口服補(bǔ)鐵不耐受和吸收不良可能是IBD相關(guān)IDA治療的特殊問題，從而需要靜脈補(bǔ)鐵。對于IBD存在的貧血，除了維生素B12和/或葉酸缺乏、慢性炎癥以及慢性失血等因素外，其中三分之一是由于缺鐵。在炎癥存在時(shí)，SF水平高達(dá)100μg/L仍可能反映鐵缺乏。因此，評估轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度可能會有幫助?？诜F的吸收可能會受到全身炎癥、小腸受累和/或手術(shù)的影響。IBD患者口服補(bǔ)鐵每天不超過100毫克元素鐵。靜脈注射鐵適用于那些口服鐵不耐受且有中度至重度IDA。優(yōu)化營養(yǎng)和藥理學(xué)管理，使活動期IBD得到緩解，有助于改善IDA指標(biāo)和對鐵治療的反應(yīng)。有人建議IBD和IDA患者在矯正后至少一年內(nèi)每3個(gè)月監(jiān)測一次鐵代謝指標(biāo)，此后定期監(jiān)測。即使在臨床緩解和正常的炎癥生物標(biāo)志物情況下，復(fù)發(fā)的IDA也可能表明持續(xù)的腸道炎癥活動。15、IDA和手術(shù)：IDA在胃和/或小腸切除手術(shù)后很常見，包括減肥手術(shù)。有胃腸道或減肥手術(shù)史的人不應(yīng)排除尋找IDA的其他原因。16、IDA和乳糜瀉：來自英國、歐洲、美國和中東的研究表明，在3%-5%的不明原因IDA調(diào)查的受試者中發(fā)現(xiàn)了乳糜瀉。十二指腸活檢組織學(xué)仍然是排除或確認(rèn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，腹腔血清學(xué)抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(tTG)或抗肌內(nèi)膜抗體是一種有用的篩選試驗(yàn)。一項(xiàng)對2000例胃鏡檢查（所有適應(yīng)癥包括貧血，平均年齡56歲）的平行血清學(xué)和組織學(xué)研究顯示，tTGIgA抗體對CD的敏感性和特異性為90.9%，陰性預(yù)測值為99.6%。參考文獻(xiàn)：Snook J, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut. 2021 Nov;70(11):2030-2051.
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