盡管仍未確定，現(xiàn)有的證據(jù)支持及時(shí)使用抗生素對(duì)膿毒癥和膿毒性休克患者的生存率的有益影響，這與器官功能障礙的數(shù)目無(wú)關(guān)。然而，對(duì)同時(shí)并存多種疾病的重癥患者臨床診斷膿毒癥頗具挑戰(zhàn)，高達(dá)50%的發(fā)熱發(fā)作是非感染性的。此外，感染的微生物證據(jù)的收集通常是緩慢的，之前使用過(guò)抗生素可能使結(jié)果不可靠。事實(shí)上，在30-80%被臨床認(rèn)為感染的患者中，培養(yǎng)物仍然呈陰性。懷疑下呼吸道感染的患者抗生素初始應(yīng)用的不確定性則是更加復(fù)雜，因?yàn)槎噙_(dá)三分之一需要ICU住院的肺炎病例實(shí)際上是病毒感染。
Sepsis-3工作組在2016年引入了膿毒癥相關(guān)器官衰竭快速評(píng)分(qSOFA)——床旁臨床膿毒癥早期檢測(cè)工具。雖然qSOFA預(yù)測(cè)值的院內(nèi)死亡率一直是一些外部驗(yàn)證性研究的重點(diǎn),這是否有助于對(duì)疑似感染患者實(shí)施合理抗生素應(yīng)用還需持續(xù)研究。然而，已發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，qSOFA對(duì)符合膿毒癥-3標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者早期識(shí)別可能缺乏敏感性。
因此，在ICU患者中，抗生素多為經(jīng)驗(yàn)用藥。然而，一項(xiàng)具有挑釁性的前后對(duì)比研究表明，在這一人群中，激進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)抗生素使用可能是有害的。事實(shí)上，一種保守的方法——只有在確診感染后才開(kāi)始使用抗菌素——可降低調(diào)整死亡率50%以上以及更高的合理初始治療率和更短的治療時(shí)間。
生物標(biāo)志物可能有助于識(shí)別或更重要的是，在這種情況下排除細(xì)菌感染，從而限制不必要的抗生素使用，并鼓勵(lì)臨床醫(yī)生尋找替代診斷。許多細(xì)胞因子、細(xì)胞表面標(biāo)記物、可溶性受體、補(bǔ)體因子、凝血因子和急性期反應(yīng)物已被用于膿毒癥的診斷，但大多數(shù)僅能提供較差的鑒別能力。降鈣素原(PCT)水平在細(xì)菌性膿毒癥中較高，但在病毒感染和大多數(shù)非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)病例中相當(dāng)?shù)?。然而，在ICU患者中，基于PCT的抗生素治療起始(或升級(jí))算法既不能降低總體抗生素消耗，也不能縮短充分治療的時(shí)間，同時(shí)也不能改善患者預(yù)后。因此，目前不建議將PCT作為ICU患者抗生素啟動(dòng)決策過(guò)程的一部分。
考慮到宿主反應(yīng)和生物標(biāo)志物動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性，一用于預(yù)測(cè)感染可能性的聯(lián)合方法可以在急診科和危重患者中促進(jìn)區(qū)分細(xì)菌性膿毒癥和非感染性SIRS?？紤]到其高敏感性，這種多標(biāo)記面板（multi-marker panels）可能主要用于排除膿毒癥，由于其非最佳特異性，僅適用于部分患者(表1)。相比之下，用于臨床樣本中病原體快速檢測(cè)的新型分子分析具有良好的特異性，但敏感性較差，從而為感染提供了一種主要的診斷方法(見(jiàn)下文)。然而，在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)，醫(yī)生仍將面臨相當(dāng)大的診斷不確定性，在許多情況下，仍需依靠其臨床判斷來(lái)決定是否停止或推遲抗菌素治療。
免疫狀態(tài)的影響
宿主免疫狀態(tài)是ICU抗菌素治療初始選擇的關(guān)鍵因素。實(shí)體器官移植受體接受免疫抑制藥物以防止異體移植排斥反應(yīng)，可出現(xiàn)敗血癥或敗血癥休克，很少出現(xiàn)或甚至沒(méi)有典型的警告信號(hào)，如發(fā)燒或白細(xì)胞增多。患者免疫抑制水平和感染部位因同種異體移植物類(lèi)型而異;從最初移植手術(shù)到發(fā)生感染的時(shí)間表描述了院內(nèi)膿毒癥和機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生情況(表2)。在接受細(xì)胞消融化療的實(shí)體癌患者的血液學(xué)中，中性粒細(xì)胞減少的時(shí)間和水平將是選擇經(jīng)驗(yàn)治療的關(guān)鍵因素。感染艾滋病毒的患者不僅容易受到社區(qū)獲得性感染的影響，而且還容易受到大量機(jī)會(huì)獲得性感染，這取決于CD4細(xì)胞的數(shù)量。
其他宿主免疫概況包括免疫球蛋白缺乏和醫(yī)源性免疫抑制(表2)。由于免疫缺陷患者可能同時(shí)存在多種功能紊亂的免疫途徑，因此可能出現(xiàn)聯(lián)合感染(細(xì)菌和/或病毒和/或真菌)，在懷疑感染時(shí)多要聯(lián)合應(yīng)用是經(jīng)驗(yàn)性用藥的一部分。值得注意的是，衰老與先天免疫和適應(yīng)性免疫的損傷有關(guān)，這可能導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)菌感染；然而，免疫衰老對(duì)ICU患者管理的影響值得進(jìn)一步研究。
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