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摘要
在過去的幾十年里，膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)病率越來越高。膿毒癥仍然是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)入院的最常見原因，也是死亡率最高的因素之一，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成巨大負(fù)擔(dān)。膿毒性休克對患者的生命具有毀滅性的后果，包括器官衰竭和其他長期并發(fā)癥。由于其動態(tài)的臨床表現(xiàn)，同時為了有效地提高診斷和管理水平，已經(jīng)建立了指導(dǎo)方針和工具。然而，由于目前的指南不一致，以及研究結(jié)論相互對立，膿毒癥和膿毒癥休克患者的診斷、治療和隨訪仍需要循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化程序。標(biāo)準(zhǔn)化將有助于醫(yī)生更好地管理膿毒癥，最大限度地減少并發(fā)癥和降低死亡率。膿毒性休克由于其臨床特征和生理動力學(xué)的多樣性，其管理通常具有挑戰(zhàn)性，也影響最終結(jié)局。因此，本文綜述了文獻(xiàn)中關(guān)于膿毒性休克診斷、管理和預(yù)后的可用數(shù)據(jù)，以概述最新的膿毒性休克最佳實踐方法。
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簡介和背景
膿毒癥是高收入國家重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院的主要原因，也是死亡的主要原因，對公共衛(wèi)生造成重大負(fù)擔(dān)。2009年，膿毒癥是美國(US)最昂貴的醫(yī)療保健疾病，占醫(yī)院總費用的5%。這是因為膿毒癥的治療費用約為每位患者5萬美元。此外，在英國進(jìn)行的研究估計，治療嚴(yán)重膿毒癥每年將花費醫(yī)療系統(tǒng)大約25億英鎊。
2008年至2012年在加泰羅尼亞進(jìn)行的一項研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥發(fā)病率每年增加7.3%，從2008年的每10萬人167.2例增加到2012年的每10萬人261.8例。然而，全球發(fā)病率增長率估計為9%。截至2017年，據(jù)報道，每10萬人中有148.1人死于膿毒癥，每年約有800萬人死亡。其死亡率從高收入國家的15-30%到低收入國家的50%或更高。研究顯示膿毒癥相關(guān)ICU入院人數(shù)呈上升趨勢。2010-2015年，美國費城三家醫(yī)院膿毒癥相關(guān)入院率從3.9%增加到9.4%，而新西蘭和澳大利亞的膿毒癥相關(guān)入院率從2000年的7.2%增加到2012年的11.1%。
盡管仍然缺乏流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，特別是在低收入和中等收入國家，但最近一項旨在確定全球膿毒癥發(fā)病率的評估發(fā)現(xiàn)，膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥的總發(fā)病率分別為288人和148人每10萬人每年。本綜述旨在介紹膿毒性休克的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，以幫助醫(yī)療工作者了解膿毒性休克的最新最佳實踐和方法。
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回顧
臨床特點
嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是社區(qū)獲得性感染和醫(yī)療相關(guān)感染的結(jié)果。體征和癥狀包括> - 38度發(fā)熱、呼吸短促、面色蒼白、乏力、多汗、厭食、呼吸頻率≥22/min、精神狀態(tài)改變、心動過速、缺氧等。在肺炎引起的膿毒癥中，會有體溫過低< 36℃，呼吸音異常，痰液產(chǎn)生的表現(xiàn)。膿毒癥最常見的起因是肺炎，幾乎占所有病例的一半，在這之后是尿路和腹腔感染。
大多數(shù)感染源于細(xì)菌，最常見的革蘭氏陽性菌株是金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，而最常見的革蘭氏陰性菌株是大腸桿菌、克雷伯氏菌和銅綠假單胞菌。然而，只有三分之一的血培養(yǎng)是陽性的，在三分之一的病例中，所有部位的培養(yǎng)都可能是陰性的。血培養(yǎng)敏感性可由于初始經(jīng)驗性抗生素治療而降低。建議在開始抗生素治療前采集血液樣本，以增加陽性結(jié)果的可能性。
膿毒癥和膿毒性休克的風(fēng)險一般隨年齡增加而增加，但呈雙態(tài)分布，新生兒較高，年輕人較低，60歲后由于新生兒免疫不成熟和老年人免疫老化，風(fēng)險再次升高。男性與膿毒癥和膿毒性休克風(fēng)險增加相關(guān)。雌激素對免疫反應(yīng)和心血管功能有保護(hù)作用，這可能是女性膿毒癥風(fēng)險較低的原因。大量研究表明，男性和女性之間沒有顯著的風(fēng)險差異。合并癥和免疫抑制藥物會增加膿毒癥和膿毒性休克的風(fēng)險。膿毒癥和膿毒性休克也受季節(jié)影響，冬季患病率較高。這是由于冬季肺部感染的發(fā)生率增加，這是膿毒癥]的危險因素。此外，膿毒癥和膿毒性休克與其他因素有關(guān)，如營養(yǎng)不良、貧困、教育水平較低、出現(xiàn)癥狀和開始治療膿毒癥之間的時間較長，以及感染誤診。
診斷
膿毒性休克有多種癥狀和體征。然而，膿毒性休克最重要和最常見的定義是膿毒癥(懷疑或確認(rèn)感染)，持續(xù)收縮期低血壓<90mmHg或平均動脈血壓<65mmHg，雖然經(jīng)過充分液體復(fù)蘇和其他無法解釋的原因，仍然有組織低灌注的證據(jù)。雖然這些癥狀普遍存在，但根據(jù)歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)共識的聲明，不應(yīng)要求將其定義為休克。這是因為膿毒性休克有非常不同的體征和癥狀，這取決于哪個系統(tǒng)受累，它與許多疾病有關(guān)，如手術(shù)部位感染、創(chuàng)傷、燒傷、心內(nèi)膜炎、壞死性筋膜炎、HIV、胰腺炎、腦膜炎、感染性關(guān)節(jié)炎和COVID-19。
膿毒癥篩查工具是為了鼓勵早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥并及時干預(yù)而創(chuàng)建。雖然大多數(shù)工具具有較弱的預(yù)測價值和廣泛的診斷準(zhǔn)確性，但它們?nèi)匀粴w功于監(jiān)管的改善。這些工具與臨床癥狀一起使用，包括全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)標(biāo)準(zhǔn)、感染、生命體征、國家早期預(yù)警評分(NEWS)、順序器官衰竭評估(SOFA)、快速順序器官衰竭評分(qSOFA)或改良早期預(yù)警評分(MEWS)?？焖賁OFA (qSOFA)專門包括可以在臨床環(huán)境中快速評估的臨床標(biāo)準(zhǔn)，如意識水平、呼吸頻率和收縮壓100mmHg。當(dāng)上述兩種特征同時出現(xiàn)時，患者被認(rèn)為是qSOFA陽性。然而，qSOFA的低特異性使得需要實驗室檢測來區(qū)分其與其他疾病，并評估器官功能和酸堿平衡。這是因為在大多數(shù)情況下，組織低灌注發(fā)生在低血壓發(fā)生之前。盡管有臨床評估，生物標(biāo)記物仍被用于診斷和結(jié)局預(yù)測。雖然沒有足夠的特異性，但它們在臨床實踐中用于監(jiān)測感染過程或排除感染，以區(qū)分?jǐn)⊙Y和其他炎癥性疾病。組織低灌注的存在可通過測量血乳酸濃度來判斷。因此，血清乳酸水平升高表明器官衰竭或清除障礙。此外，高乳酸血癥是一種嚴(yán)重膿毒癥的標(biāo)志，也被用作預(yù)后指標(biāo)，因為它與死亡率上升35%至70%有關(guān)。
C反應(yīng)蛋白（CRP）
它是一種蛋白質(zhì)，通常在急性期增加，由肝臟和其他細(xì)胞產(chǎn)生，如肺泡巨噬細(xì)胞。細(xì)菌感染是一種強(qiáng)烈的刺激，會導(dǎo)致CRP水平在短期內(nèi)顯著升高;這些水平的改變有助于診斷和預(yù)后。因此，血漿CRP水平的下降表明感染的清除和對抗生素的反應(yīng)。然而，CRP值并不能反映急性程度，因為在治療幾天后，CRP值會緩慢上升和下降，因此CRP在膿毒癥的早期過程中沒有用處。
降鈣素原（PCT）
降鈣素原是降鈣素的116個氨基酸前體，在毒素反應(yīng)中分泌。它在膿毒癥后的最初幾個小時內(nèi)增加，并在24-48小時內(nèi)達(dá)到峰值。這種分泌物在全身細(xì)菌感染時尤其增加，可以區(qū)別細(xì)菌感染和病毒感染。正常水平的PCT可能可以排除診斷。然而，PCT陰性不被認(rèn)為是排除膿毒癥的因素。膿毒癥的治療應(yīng)該先開始，即使是低水平的PCT患者。
細(xì)胞因子
細(xì)胞因子比PCT或CRP能提供更多的信息。例如，白細(xì)胞介素-6 (IL-6)在炎癥發(fā)生后早期升高，并與嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。另一方面，細(xì)胞因子可以在多種情況下升高，不被認(rèn)為是一種特異的生物標(biāo)志物。
前列腺素
這是一種糖蛋白，起受體脂多糖的作用。雖然診斷價值有限，但與PCT相比，其水平在膿毒癥早期升高。此外，其水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)，因為研究表明，膿毒癥前素水平較高的患者死亡率較高。因此，前膿毒素被認(rèn)為是一種有用的生物標(biāo)志物，因為它可以早期評估膿毒癥的嚴(yán)重程度。
單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)
這是一種由許多促炎細(xì)胞分泌的趨化因子。其血漿水平是預(yù)測預(yù)后的可靠生物標(biāo)志物。循環(huán)免疫球蛋白(Ig)水平可以預(yù)測死亡率，主要是IgG1。另一方面，IgG1、IgA和IgM缺乏對生存的影響最大。此外，Ig水平在提示靜脈使用免疫球蛋白作為一種治療的益處方面是有用的。
促腎上腺髓質(zhì)激素（Pro-ADM）
在膿毒癥或膿毒癥休克患者中由于腎上腺髓質(zhì)激素的降解而升高，與感染嚴(yán)重程度的相關(guān)性高于PCT和CRP。這可以用于鑒別需要入住ICU的嚴(yán)重病例。Pro-ADM還有助于預(yù)測患者的住院時間，從而有助于選擇治療方法。
