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膿毒癥與感染性休克第三版國際共識定義

重癥行者翻譯組作品

重要性：膿毒癥與感染性休克的定義最后一次修訂是在2001年?？紤]到膿毒癥病理學（器官功能、形態(tài)學、細胞生物學、生物化學、免疫學以及循環(huán)的變化）、管理以及流行病方面已經(jīng)取得的進展，因此需要對該定義進行復審。

目的：根據(jù)需要對膿毒癥與感染性休克的定義進行更新和評估

過程：危重病醫(yī)學學會與歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學學會召集19名膿毒癥病理學、臨床試驗以及流行病學方面的專家組成工作組。膿毒癥及感染性休克的定義與臨床診斷標準通過會議、Delphi程序、電子健康記錄數(shù)據(jù)庫分析、以及投票產(chǎn)生，然后送至國際專業(yè)協(xié)會，要求（在致謝中列出的31個協(xié)會）同行進行評審與認可。

來自綜合證據(jù)分析的關鍵發(fā)現(xiàn)：

以前的定義的局限性包括過度關注炎癥反應、認為膿毒癥遵循一個從嚴重膿毒癥發(fā)展至休克的連續(xù)性誤導模式、全身炎癥反應綜合征（SIRS）診斷標準的特異性與敏感性不足。目前已有多個術語用于膿毒癥、感染性休克以及器官功能障礙的定義，導致在報告發(fā)生率與觀察死亡率時出現(xiàn)差異。工作組得出結論：“嚴重膿毒癥”這個術語是多余的。

建議：膿毒癥應該定義為感染引起的宿主反應失調所導致的致命性器官功能障礙。為了便于臨床操作，器官功能障礙可以用序貫[全身感染相關]器官功能衰竭評分（SOFA）的增加大于等于2分來表示，其相關的住院死亡率大于10%。感染性休克應該被定義為膿毒癥的一個類型，與單獨的膿毒癥相比，特別是在嚴重循環(huán)、分子、代謝異常方面與高死亡風險密切相關。

在臨床上感染性休克患者可通過下列情況加以識別：在排除低血容量的情況下，需應用升壓藥以維持平均動脈≥65mmHg，以及血清乳酸＞2mmol/L(>18mg/dL)。感染性休克的患者在臨床上可以通過下情況被識別：需要應用血管加壓素保持平均動脈大于等于65mmHg，以及在沒有低血容量情況下血乳酸大于2mmol/L(>18mg/dL)。根據(jù)這一聯(lián)合標準，感染性休克的住院死亡率＞40%。這個聯(lián)合標準診斷的感染性休克患者相關的住院死亡率大于40%。在院外、急診科或醫(yī)院普通病房可疑感染的成人患者若符合至少2項臨床標準[這一標準構成一新的床旁指標即快速SOFA（qSOFA）：呼吸頻率≥22次/分、意識狀態(tài)改變、收縮壓≤100mmHg]，即可快速識別那些可能出現(xiàn)典型膿毒癥不良預后的可疑感染的非ICU患者。在院外、急診科以及醫(yī)院普通病房，懷疑存在感染的成年患者，如果下面的臨床診斷標準存在至少2條（這些診斷標準構成一個新的臨床評分稱作quickSOFA[qSOFA]：呼吸頻率大于等于22次/min，意識改變，收縮壓小于等于100mmHg），則作為更可能存在預后不良的典型膿毒癥患者而被快速識別。

結論和臨床意義：這些更新的定義和臨床診斷標準應該取代之前以前的定義，使流行病學研究和臨床試驗的結果與臨床實際更加一致，便于快速識別和更及時地救治膿毒癥患者或有可能進展為膿毒癥風險的患者。

膿毒癥是一種由感染所導致的生理、病理和生物化學異常的綜合征，是影響公眾健康的重大問題。2011年來自美國的數(shù)據(jù)表明，超過200億美元（美國醫(yī)院臨床費用的5.2%）用于了膿毒癥的治療。據(jù)報道膿毒癥的發(fā)生率在持續(xù)增長，這可能反映了合并癥較多的老年人口數(shù)量增加、更多的人認識到膿毒癥的存在和一些國家的醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策等。盡管膿毒癥真實的發(fā)病率仍然是未知數(shù)，保守的估計表明膿毒癥是全球范圍內(nèi)患者死亡和危重疾病的一個主要病因。此外，人們越來越深刻的認識到存活的膿毒癥患者往往會存在長期的生理、心理和認知障礙，帶來巨大的醫(yī)療和社會問題。1991年的共識會議提出的膿毒癥最初定義關注于當時流行的觀點，認為膿毒癥是由于感染引起宿主的全身炎癥反應綜合征（見方框1）。膿毒癥合并器官功能障礙稱為嚴重膿毒癥，后者可以進展為感染性休克，感染性休克被定義為“由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復蘇后仍無法逆轉的持續(xù)低血壓”。 2001年的工作組基于對這些定義的局限性的認識，拓展了診斷標準，但由于缺乏支持證據(jù)并未提出替代方案。實際上，膿毒癥、感染性休克和器官功能障礙的定義在近20年中沒有大的變化。

新定義的形成過程

由于對目前的定義需要重新審視，歐洲重癥監(jiān)護學會（ESICCM）和美國危重病醫(yī)學會（SCCM）于2014年1月聯(lián)合組成了一個包括重癥監(jiān)護室、感染科、外科和呼吸科專家在內(nèi)的工作組。無用途限制的基金由兩個學會提供，工作組保持了完全的自主性。兩個學會各自任命了共同主席（Dr Deutschman和Singer）,兩位共同主席基于在膿毒癥流行病學、臨床試驗和基礎及應用研究上的科學專長選擇工作組成員。

工作組通過2014年1月到2015年1月之間舉行的四次面對面會議、郵件往來和投票進行了反復討論。工作組成員在基于對病理生理學認識的提高和可調用大型電子健康記錄數(shù)據(jù)庫及患者隊列的前提下對膿毒癥現(xiàn)行的定義進行了重新審視。

基于目前對膿毒癥所致的器官功能、形態(tài)學、細胞生物學、生物化學、免疫學和循環(huán)（總稱病理生理學）的理解形成了膿毒癥最新定義和診斷標準的專家共識，該診斷標準也將在臨床中進行檢驗（內(nèi)容效度）。下文也會對膿毒癥的定義及不同診斷標準間的差異進行討論。

對潛在臨床標準（建構效度）與該標準評價膿毒癥預后（需要進入ICU進行治療或死亡）能力（預測效度，一種標準效度）之間的一致性也進行了檢測。工作組在多個大型電子健康記錄數(shù)據(jù)庫中進行了上述探索，這些數(shù)據(jù)庫同時也解決了缺乏不同器官功能障礙評分中單獨變量數(shù)據(jù)以及評分普適性普適性（生態(tài)有效性）的問題。工作組采用了系統(tǒng)文獻綜述和Delph共識法對感染性休克的定義和臨床標準進行了描述。

進行編寫時，包括原始研究在內(nèi)的用于支持工作組推薦意見的證據(jù)被發(fā)送給主要的國際學會和其他相關的人員進行同行審查和獲得公開認可(31家認可膿毒癥最新定義和診斷標準的學會名單列在文末)。

由工作組解決的問題

工作組試圖將膿毒癥和簡單的感染區(qū)分開來，并本著與病理學的深入認識保持一致，來更新膿毒癥和膿毒性休克的定義。定義是一種疾病概念的描述；因此，膿毒癥的定義應該描述膿毒癥“是”什么。這種選擇方法允許討論當前尚未完全闡明的生物學概念，如遺傳的影響和細胞代謝的異常。膿毒癥這一疾病的概念是基于感染為觸發(fā)，并確認目前存在的挑戰(zhàn)——對感染的微生物學鑒定。然而，簡單地檢驗感染的定義不在工作組的任務范疇之內(nèi)。

工作組認為膿毒癥是一種綜合征，目前還沒有一個有效的標準的診斷試驗準則。目前尚無膿毒癥和膿毒性休克定義的實施流程，其中一個關鍵的缺陷是導致報道其發(fā)病率和死亡率（見后續(xù)討論）會發(fā)生重大變化。工作組斷定，能識別和衡量每一患者的特征是非常必要的，并試圖提供一個統(tǒng)一的標準。理想情況下，這些臨床標準應可識別膿毒癥所有因素（感染、宿主反應和器官功能障礙），并容易獲得，及時利用，并在一個合理的成本或支出范圍內(nèi)。而且，測試利用大型臨床數(shù)據(jù)庫得出的標準的效度應該成為可能，最終都是前瞻性的。此外，臨床標準應該提供給院外醫(yī)生、急診科醫(yī)生、和有更好能力確定疑似感染，并有可能進展到危及患者生命的病房醫(yī)生。這樣的早期識別尤為重要，因為膿毒癥患者得到及時的救治可改善患者預后。

此外，為了更好地提供關于膿毒癥發(fā)病率和預后的一致性和再現(xiàn)性，工作組試圖整合膿毒癥的生物學和臨床鑒定及其流行病學編碼。

識別挑戰(zhàn)與機遇

當沒有金標準時評估定義的有效性

膿毒癥不是一種特殊的疾病，而是一種涵蓋其病理學仍不確定的綜合征。目前，它是一種可被識別可疑感染患者臨床癥狀、體征的癥候群。因為不存在診斷試驗的金標準，工作組在尋求可明確和實現(xiàn)多領域的實用性和效度的定義和支持臨床標準。

提高膿毒癥病理學的認識

膿毒癥是一種感染的病原體可能被內(nèi)源性因素顯著放大的多方面宿主反應。

最初膿毒癥定義比較概念化，符合SIRS4項標準中的至少2項（僅僅是因為過度的炎癥反應）的感染均在膿毒癥的范疇內(nèi)。然而，SIRS作為膿毒癥病理學描述的效度是遭受質疑的。目前，認識到膿毒癥早期即涉及到促炎和抗炎反應的發(fā)生，并伴隨非免疫通路的主要變化，如心血管、神經(jīng)、自主調節(jié)、內(nèi)分泌、生物能量、代謝、凝血，所有這些均對預后有顯著性意義。即使在嚴重的器官功能障礙的情況下，與實質細胞的死亡也不相關。

更廣泛的視角強調膿毒癥患者顯著的生物學和臨床多樣性（不均一性）[年齡、潛在的合并癥、并發(fā)損傷（包括外科損傷）和藥物、復雜感染源]。動物模型或計算機模擬均不能恰當?shù)馗爬ㄆ涠鄻有浴ｋS著進一步驗證，多通路分子特征（例如，轉錄、代謝組學、蛋白組學等）將可能導致描述這一特定人群的特征。這些特征可幫助鑒別膿毒癥和非感染性疾病，如創(chuàng)傷或胰腺炎，這些疾病具有相似的生物學和臨床宿主反應，均可能由內(nèi)源性因素觸發(fā)?？?強調了描述性質多樣性的膿毒癥概念的關鍵點。

變量定義

隨著對現(xiàn)有一些交換使用的術語（如，膿毒癥，嚴重膿毒癥）的認識，對基礎病理學有了更好的理解，其他術語就顯得累贅（如膿毒病綜合征）或過于狹隘（如敗血癥）。在國際疾病分類第9次修定(ICD-9)及ICD-10編碼選擇時前后矛盾的策略則加劇了這個問題。

膿毒癥

工作組一致認為，目前用以識別膿毒癥的≥2條的SIRS標準（方框1）是無益的。白細胞計數(shù)、體溫及心率的改變反映炎癥反應，即機體以感染或其他損害形式對“危險”產(chǎn)生的宿主反應。SIRS標準不一定就預示著異常的危及生命的反應。許多住院患者，包括那些不可能發(fā)展為感染或引發(fā)不良后果的患者（區(qū)分效度差）都符合SIRS標準。此外，澳大利亞和新西蘭8名入住危重監(jiān)護病房存在感染及新發(fā)器官衰竭的患者都不具備診斷膿毒癥所必須的至少2條SIRS標準（同時效度差），但其重要的發(fā)病率和死亡率的進程卻延長了。結構效度的兩個域由區(qū)分效度和聚合效度構成；而SIRS標準在這兩方面的表現(xiàn)不佳。

器官功能障礙或器官衰竭

根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室數(shù)據(jù)或治療性干預等情況，器官功能障礙的嚴重程度已經(jīng)可以用各種評分系統(tǒng)進行評估，并對異常情況進行量化。這些評分系統(tǒng)的差異也會導致報告的不一致。目前使用的主要評分為序貫的器官衰竭評估（SOFA）（也是最初的膿毒癥相關器官衰竭評估）（表1）。SOFA得分高的患者相關病死率也增加。根據(jù)器官系統(tǒng)的異常及臨床干預的比重，對得分進行分級。然而，實驗室資料，也就是說PaO2、血小板計數(shù)、肌酐及膽紅素水平等都需要完整的計算。此外，變量及臨界值的選擇是由共識產(chǎn)生的，而在急救護理社區(qū)以外SOFA并不是廣為人知的。還有其他器官衰竭評分系統(tǒng)，包括來自于統(tǒng)計學模型的系統(tǒng)構建等，但都不常用。

感染性休克

目前，感染性休克使用多重定義。Shankar-Hari 等在一篇文章中進一步提供了細節(jié)。一篇有關當前定義操作化的系統(tǒng)回顧強調，病死率報道存在顯著的異質性。這種異質性是由于臨床變量的選擇（心臟收縮中斷或平均血壓的不同±不同水平的高乳酸血癥±升壓藥的應用±新發(fā)生的器官功能不全±明確的液體復蘇量/目標）、數(shù)據(jù)源和編碼方法，以及入選數(shù)據(jù)的不同造成的。

公眾及衛(wèi)生保健從業(yè)者需要對膿毒癥進行定義

盡管膿毒癥在世界范圍內(nèi)都具有重要性，但公眾在這方面的意識較差。加之臨床表現(xiàn)的多樣導致診斷困難，即使有經(jīng)驗的醫(yī)師也是如此。因此，公眾需要了解膿毒癥的定義，而衛(wèi)生保健從業(yè)者需要改進臨床提示和診斷方法，使人們對膿毒癥早期的認識及準確量化變得簡單。

結果/推薦

膿毒癥的定義

膿毒癥的定義是感染情況下宿主反應失調所致的危及生命的器官功能不全（方框3）。這一新的定義強調了對于感染來說宿主反應平衡失調的至關重要的地位，直接感染潛在的致命性相當大，以及緊急識別的需要。如后文所述，只要首先懷疑感染，即使是最低程度的器官功能障礙相關的住院死亡率也超過10%。因此，識別這一情況有助于做出迅速而恰當?shù)姆磻?/section>

總的來說，非特異性的SIRS標準如發(fā)熱或中性粒細胞增多等仍將有助于感染的診斷。這些結果補充了特異性感染（如，皮疹，肺實變，排尿困難，腹膜炎等）的特征，因后者關注的重點或許是解剖來源及感染性微生物。但SIRS可能只是簡單地反映了一個與頻繁的自適應相應的宿主反應。而膿毒癥涉及器官功能障礙，提示其病理學比單純伴隨免疫應答的感染更為復雜。特別小組強調，在特定的器官系統(tǒng)內(nèi)，危及生命的器官功能障礙與病理和生化異常情況下細胞缺陷的觀點一致。根據(jù)這一術語，“重癥膿毒癥”變得多余。總的來說，膿毒癥應該保證更高水平的監(jiān)測和干預，包括可能情況下入住重癥監(jiān)護病房或高度依賴性的機構。

全身性感染患者的臨床診斷標準

工作組公認，現(xiàn)行的臨床標準不能體現(xiàn)出失調的宿主反應這個概念。然而，和2001年當時的工作組組所提到的一樣，一些床旁檢查所見和常規(guī)實驗室檢查結果是反映炎癥和器官功能障礙的指標。因此，工作組對臨床標準進行了評估，看哪些臨床標準最有利于鑒別最有可能存在全身性感染的患者。其評估方法是通過查詢大量假設存在感染的住院患者的病歷來進行，評估現(xiàn)行的炎癥反應評分（SIRS）或器官功能障礙評分（如SOFA，LODS）之間的一致性（構想效度），以及描述它們與隨之而來的臨床結果之間的相關性（預測效度）。此外，2001的工作組還提出了應用多變量回歸來分析21條床旁和實驗室檢查標準的執(zhí)行情況。

在隨附的Seymour等所寫的文章中可以找到全部細節(jié)內(nèi)容。簡而言之，一共查詢了美國賓夕法尼亞州西南地區(qū)匹茲堡大學醫(yī)療中心附屬醫(yī)院和12家社區(qū)醫(yī)院的130萬例患者的電子病歷數(shù)據(jù)。有148907例可疑存在感染的患者，經(jīng)確認均進行了體液培養(yǎng)及接受抗生素治療。兩種臨床預后（住院病死率和死亡率，住ICU時間≥3天，或二者同時使用）常用于評估總體預測效度及由年齡、性別和合并癥所確定的基線風險十分位區(qū)間的預測效度。對于在ICU內(nèi)和ICU外被感染的患者，預測效度由兩個不同標準的衡量要素決定：受試者工作特征曲線下面積（AUROC）和比較在不同評分系統(tǒng)基線風險十分位區(qū)間得分≥2分或<>

在匹茲堡大學醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)庫中，存在可疑感染的ICU患者，其住院死亡率的差別，使用SOFA評分（AUROC=0.74; 95% CI,0.73-0.76）和LODS評分（AUROC=0.75; 95% CI,0.72-0.76）優(yōu)于使用SIRS評分（AUROC=0.64; 95% CI,0.62-0.66）。在SOFA評分≥2分的變化上，預測效度是相似的（AUROC=0.72; 95% CI,0.70-0.73）。對于ICU外可疑存在感染的患者，其住院病死率的差別，使用SOFA評分（AUROC=0.79; 95% CI,0.78-0.80）或SOFA評分變化（AUROC=0.79; 95% CI,0.78-0.79）與SIRS評分相似（AUROC=0.76; 95% CI,0.75-0.77）。

由于SOFA評分較LODS評分有著更好的知曉率及更簡單的操作，工作組推薦使用SOFA評分較基線改變≥2分作為器官功能障礙表現(xiàn)（表3）。SOFA評分的基線一般認為是0分，除非患者在發(fā)生感染前就已存在（急性或慢性）器官功能障礙。SOFA評分≥2分的患者，其總體死亡率風險大約為全部住院可疑存在感染患者的10%。這個比例高于ST段抬高型心肌梗死（被社區(qū)醫(yī)生或臨床醫(yī)生廣泛認為威肋生命的疾病狀況）的總體死亡率8.1%。根據(jù)患者的風險基線水平，SOFA評分≥2分者與SOFA評分<>

正如下文所述，SOFA評分并沒有被作為患者管理的工具來使用，但可以作為全身性感染患者的一種臨床特征表現(xiàn)。SOFA評分的要點（如血肌酐或膽紅素水平）有賴于實驗室檢查，因此可能在個別器官系統(tǒng)不能及時地獲得器官功能障礙的信息。其它要點，(如:心血管的評分)可受到醫(yī)療干預的影響。然而，SOFA評分已經(jīng)在重癥醫(yī)學領域內(nèi)廣泛使用，其與死亡風險的相關性也得到了很好地驗證。它可以手工或者通過自動系統(tǒng)回顧性地從臨床和實驗室檢查中進行評分，這些臨床和實驗室檢查都已經(jīng)常規(guī)地進行并已作為重癥患者管理的一部分。工作組指出，有許多新型的生物學標志物較SOFA評分中的要點可以更早地識別腎和肝功能障礙或凝血病的存在，但這些指標在整合到全身性感染的臨床診斷標準之前需要廣泛的驗證。未來全身性感染的定義更新時，應該包括更新的SOFA評分系統(tǒng)（有更優(yōu)的指標選擇、臨界值和加權）或一個更優(yōu)越的評分系統(tǒng)。

篩查可能患有膿毒癥的患者

由多變量邏輯回歸開發(fā)的一個簡約臨床模型，確定了3個臨床變量中的任2個即GCS評分少于等于13，收縮壓低于等于100mmHg，以及呼吸頻率等于或高于22次/分，能夠提供預測價值（曲線下面積0.81，95%可信區(qū)間0.80-0.82），近似于ICU外的全SOFA評分。這個模型對于多重敏感度分析是穩(wěn)健的，包括一個意識改變的更簡單的評估（GCS小于15），以及院外、急診室、在美國以外的資料中病房情況分析。

對于ICU內(nèi)可能感染的患者，SOFA評分對感染準確性的預測價值（曲線下面積0.74，95%可信工作間0.73-0.76）要優(yōu)于這個模型（曲線下面積0.66，95%可信區(qū)間0.64-0.68），這有可能反映了干預措施（例如血管加壓素，鎮(zhèn)靜劑，機械通氣）的修正效應。乳酸的測定并未提高預測價值，但有助于識別中危患者。

這種新的方法，稱為qSOFA（即快速SOFA），結合意識改變、收縮壓≤100mmHg以及呼吸頻率≥22次/分，提供了簡單的床頭標準以識別可能感染并預后不良的成人患者（框四）。因為預測價值沒有改變（P=0.05），工作組強調了神志的改變，因為它代表了GCS評分低于15，并會減少測量的負擔。盡管在ICU內(nèi)，qSOFA沒有SOFA≥2準確，但它不需要實驗室檢測，且能迅速評估，可重復性好。如果以下措施還沒有實施，工作組建議qSOFA標準可用于提示臨床醫(yī)師進一步檢查臟器功能障礙，恰當?shù)亻_始或加強治療，考慮患者轉診到重癥監(jiān)測或增加監(jiān)護。工作組認為積極的qSOFA評分標準也可能增加目前認為無感染患者的感染識別。

膿毒癥休克的定義

膿毒癥休克定義為存在循環(huán)和細胞代謝紊亂，且嚴重到足以增加死亡率的一種膿毒癥（框3）。2001工作組定義將膿毒癥休克描述為“一種急性循環(huán)衰竭的狀態(tài)” 。它傾向于廣義的去區(qū)分膿毒癥休克和單純的心血管功能障礙，并認識到細胞異常情況的重要性（框3）。這已經(jīng)有共識：膿毒癥休克應該較單純的膿毒癥更能反映疾病的嚴重性和更高死亡風險。

感染性性休克的臨床診斷標準

更多的內(nèi)容在附帶的Shankar Hari等人的文章中。首先，一篇系統(tǒng)回顧評價了當前臨床標準鑒別感染性休克的可操作性。Delphi過程提供的資料在特別小組的成員之間評價來確定最新感染性休克定義和臨床標準。這一過程如下面摘要中所講的那樣反復查詢資料數(shù)據(jù)庫并確認。

工作組使用Delphi程序評估了在新的臨床標準中所包含諸如 “低血壓” 、“需使用升壓藥”、“乳酸升高” 和“充分液體復蘇”等術語描述的一致性。特別小組的大多數(shù)成員（n=14/17；82.4%）投票同意低血壓以平均動脈壓低于65mmHg為標志，這是從膿毒癥患者數(shù)據(jù)集合中最常提出的記錄實用的診斷依據(jù)。并且工作組使用收縮壓作為qSOFA評分標準中的一項指標，因為它是電子健康記錄數(shù)據(jù)集中最廣泛的記錄。

雖然特別小組中有2人反對(11.8%)，但多數(shù)成員仍同意(11/17 64.7%) 膿毒癥患者乳酸水平升高反映細胞功能障礙, 縱然乳酸水平受到多種因素的影響, 如組織供氧不足、有氧呼吸受損、糖酵解加速和肝臟清除減少等。高乳酸血癥是疾病嚴重程度的一個恰當?shù)臉酥疚?，其水平越高預測的死亡率也就越高。而“充分的液體復蘇”或“需要使用升壓藥”用作感染性休克的診斷指標并不是很明確，它們高度依賴使用該標準進行診斷的醫(yī)生，，不同的監(jiān)測方式和治療的血流動力學目標會產(chǎn)生不同的結果。。而其他方面的治療，如鎮(zhèn)靜和容量狀態(tài)評估，也是低血壓與血管活性藥物關系潛在的干擾因素。

工作組通過Delphi共識創(chuàng)建程序對多個隊列研究結果的分析，確定了3個變量（低血壓、乳酸水平升高，需持續(xù)使用升壓藥），并探索其不同的組合和不同的乳酸閾值。工作組第一個查詢的是拯救膿毒癥國際運動多中心注冊的28 150感染患者的數(shù)據(jù)庫，這些患者至少符合SIRS標準中的2條和至少1項器官達功能障礙標準。平均動脈壓低于65毫米汞柱被定義為低血壓，它是唯一可得到的臨界值。經(jīng)查詢有18 840例患者在容量復蘇后仍低血壓、使用了血管升壓藥，或者伴有高乳酸血癥(>2 mmol/L [18 mg/dL])。對液體復蘇無效的低血壓、需要升壓藥和高乳酸血癥患者常常被納入對照組來比較風險校正后不同組間的病死率。

并應用廣義估計方程總體均數(shù)Logistic回歸分析模型來進行風險校正，該模型中含有可交換的相關性結構成分。

校正危險因素后對于沒有容量反應性、需要升壓藥的低血壓且為高乳酸血癥的患者(血漿乳酸水平為>2 mmol/L [18 mg/dL]或者>4 mmol/L [36 mg/dL]), 患者的病死率分別為42.3% 和49.7%)，比只有高乳酸血癥(血漿乳酸水平>2 mmol/L[18 mg/dL] 和>4 mmol/L [36 mg/dL])患者的病死率分別為25.7% 和 29.9%)或者僅是沒有容量反應性、需要升壓藥的低血壓而乳酸低于2 mmol/L的患者有更高的住院死亡率(與對照組相比P <0>

在兩個不相關大型電子健康記錄數(shù)據(jù)庫中受感染患者 (匹茲堡大學醫(yī)學中心[12家醫(yī)院; 2010-2012年，n = 5984] 和北加州凱撒醫(yī)療中心[20家醫(yī)院; 2009-2013; n = 54 135])，采用相同的三個變量和相似的分類，其未校正的病死率得到了相似的結果。在匹茲堡大學醫(yī)學中心若患者同時出現(xiàn)低血壓，需要使用升壓藥和乳酸水平>2 mmol/L (18 mg/dL)，其病死率為54%（n = 315），而在北加州凱撒醫(yī)療中心則為35%（n = 8051）。這一比例要高于僅有低血壓患者25.2% (n = 147) 和18.8% (n = 3094)的死亡率，也高于僅有高乳酸血癥(>2 mmol/L或18 mg/dL)患者，分別為 17.9% (n = 1978) 和6.8% (n = 30 209)，還高于膿毒癥患者，分別為20% (n = 5984) and 8% (n = 54 135)。

特別小組認識到雖然血乳酸的測定是很常見, 但并不普遍，特別是在發(fā)展中國家，它不是可隨時可以得到的結果。盡管如此，感染性休克的臨床診斷標準仍然包含了低血壓和高乳酸血癥兩項指標而不是單獨的一個，因為這一組合既包括細胞功能障礙還包括了心血管功能損害，且與風險校正后的死亡率顯著升高直接相關。這個提議得到了多數(shù)成員的贊成投票（13 / 18；72.2%），但需要重新回顧。下面章節(jié)的爭議與局限性部分將進一步討論在不能測量血乳酸水平時可納入診斷膿毒癥診斷標準的指標。

CD編碼和通俗定義推薦

根據(jù)準確應用診斷編碼的重要性的要求，表2列舉了膿毒癥與感染性休克新的臨床診斷標準與ICD-9-CM及ICD-10編碼的相關性。工作組還支持近期發(fā)表的通俗定義，即“膿毒癥是一種由感染引發(fā)的機體反應對機體組織和器官本身造成損害而導致的致命性疾病”，這一概念與上述最新提出的定義相符。為向普通大眾宣傳膿毒癥的重要性，工作組強調膿毒癥可能導致死亡，尤其當未能及時發(fā)現(xiàn)和治療時。事實上，盡管在疫苗、抗生素以及急性病治療等方面取得了長足進步，膿毒癥染仍然是感染導致患者死亡的主要原因。建議采取更加廣泛的教育行動以幫助公眾更好的了解這一致命性疾病。

爭議和局限性

對于定義膿毒癥和感染性休克本身就有挑戰(zhàn)，首先，膿毒癥是一個廣義的術語，用于描述一個尚未完全認知的進程，到目前為止，還沒有簡單和清楚的臨床標準或生物、影像、或實驗室特征可以獨一無二的識別一個膿毒血癥患者。工作組認識到不可能達到全部的共識，實用的折中方案還是需要的，所以要把重點放在診斷標準的普遍性和尋找容易測量的標識上，這些標識能最好能體現(xiàn)膿毒癥當前根本機制的構想。然后工作組進行18個月的評議，這一過程以詳細的數(shù)據(jù)作為指導，以及由專業(yè)機構進行同行審議，探詢多個領域討論的認可。明確這些問題對診斷標準的制定大有幫助，保證了最后所采納意見的公正性。

s膿毒癥的新定義體現(xiàn)了一個最新的病理生理學觀點，尤其是考慮了如何區(qū)分膿毒癥與無并發(fā)癥的感染。工作組也提供了一個簡單可測量的的膿毒癥臨床診斷標準，這一標準能詮釋膿毒癥的本質并進行客觀記錄（見圖）。雖然這些標準不能包括全部，但它們易于使用，為臨床醫(yī)生，研究者、管理人員以及資助者提供了一致的術語。SOFA評分所需要的生理和生化試驗經(jīng)常包括在病人的常規(guī)檢查中，而且得分可以回顧獲得。

一開始，回顧性分析提示qSOFA可能是一個有用的臨床工具，能快速的區(qū)分可能會惡化的感染患者，尤其是對于內(nèi)科醫(yī)生和在非ICU醫(yī)務人員（甚至可能在醫(yī)院外，依賴臨床檢查結果給出qSOFA評分），然而，由于大部分數(shù)據(jù)來源于美國的數(shù)據(jù)庫，工作組強烈鼓勵在美國多家醫(yī)院和非美國醫(yī)療機構進行前瞻性驗證研究，以確認其穩(wěn)健性和納入下次定義的潛在可能性。這個簡易床邊評分可能在那些實驗數(shù)據(jù)不能迅速取得和膿毒癥流行病學文獻缺乏空白的的環(huán) 境中更加有意義。

無論是qSOFA還是SOFA都不是被規(guī)定為膿毒癥的獨一定義，但是，很重要的一點是，患者qSOFA或SOFA評分不到2分不應該延遲對感染的觀察和治療，以及延誤被醫(yī)務人員認為必須關注的患者的任何方面治療。qSOFA可以在床邊快速評分而不需要抽血化驗,希望它將幫助迅速識別會構成更大的威脅生命的感染。如果還沒有開始進行合適的實驗室檢查，可能需要要進行生化檢查以明確是否存在器官功能衰竭。這些數(shù)據(jù)將有助于患者的治療，而且也能有利于接下來的SOFA評分。工作組希望強調SIRS標準可能對于識別感染仍然有效。

有些人爭論乳酸測定應該采納為一個感染患者的重要的膿毒癥生物學標記物，但是由于在一個qSOFA≥2 分，可能成為膿毒癥的患者中，乳酸測定不能在預測效度提供有意義的變化，相比較簡易床邊評分標準，而乳酸測定增加了診斷的復雜性和醫(yī)療費用，工作組無法證明這一措施是正確的。工作組推薦不應該把乳酸測定捆綁為指導治療有效性或疾病嚴重程度的預測指標。

我們關于高乳酸血癥在膿毒癥休克臨床診斷中的作用存在不同的觀點。部分學者認為乳酸水平升高是提示非低血壓性“隱性休克”的一個重要標志。另有一部分學者則表達對其特異性的擔憂，擔心由于血乳酸水平檢測技術的不足可能妨礙膿毒癥休克的診斷。目前仍沒有完美的解決方案。乳酸是一個敏感的、非特異性的，獨立的關于細胞或代謝應激的指標，而不是“休克”的指標。然而，高乳酸血癥合并非低血容性低血壓將預示高的死亡率。因此血乳酸可以為感染性休克的生理學改變及流行病學方面提供有力證據(jù)，而不僅僅用作診斷標準。膿毒癥休克作為為一個獨立疾病的重要性更多體現(xiàn)在流行病學方面，而不是臨床方面。

盡管高乳酸血癥和低血壓在臨床上獨立存在又密切相關，而推薦的標準與最近的其他共識不一致，臨床上疾病的診療不能受其影響。大量數(shù)據(jù)分析對膿毒癥休克發(fā)生率及其相關死亡率提供了更準確的數(shù)據(jù)。目前統(tǒng)計結果相差4倍。

這個標準也許有助于從病理生理學方面研究膿毒癥和膿毒癥休克。在血乳酸水平監(jiān)測不方便的情況下，通過低血壓及其他支持組織缺氧的證據(jù)（如毛細血管充盈延遲）來診斷膿毒癥休克是必要的。

一直專注成年病人的工作小組，確認更新一些針對兒童人群的類似概念的必要性，意識到目前應用的臨床標準需要考慮到與年齡相關的，在正常生理范圍和病理生理反應的變化。

啟發(fā)

工作組提出了新的定義，更新了包含了器官功能紊亂（方框3）在內(nèi)的膿毒癥生物學知識，然而，就像上面所說的，膿毒癥休克與其他綜合征狀況類似，仍缺乏明確的診斷標準和排除標準，并且需要在各種可能的條件下進行評估。

為了協(xié)助臨床工作，在更準確的診斷標準沒有確立的情況下，簡易的臨床評分（qSOFA）有助于辨別那些預后不良的疑似感染患者，因為這意味著長時間ICU住院甚至死亡。

這種方法具有重要的流行病和研究的價值。擬議的標準應該幫助診斷分類一旦初步評估和快速處理完成后，該標準應當旨在診斷的分類?？焖傩蜇炂鞴偎ソ咴u估（qSOFA）或者序貫器官衰竭評估（SOFA）可能在某種程度上被用作臨床試驗的入門診斷標準。當前器官功能障礙評分系統(tǒng),預警得分,正在進行的研究和評分路徑的發(fā)展之間存在著矛盾。許多這樣的評分系統(tǒng)和路徑已經(jīng)形成了共識，而當前工作的一個重要方面是數(shù)據(jù)的可靠性，盡管這些數(shù)據(jù)入選了大量的患者并且是回顧性研究。工作組認為,標準化的定義和臨床標準是至關重要的，以確保清晰的交流和膿毒癥預測的準確性。另外一個問題是感染治療開始時很少經(jīng)過微生物正攝，即使完成了微生物培養(yǎng)試驗，培養(yǎng)陽性的“膿毒癥”也只有30%-40%。因此，當談到膿毒癥流行病學的評估和報道時，標準化的操作規(guī)程必須包括諸如初始抗菌素或者感染臨床診斷的可能性，將來的流行病學研究應該包括微生物培養(yǎng)陽性的膿毒癥的比例。

更高的透明度和一致性能夠促使研究和更加準確疾病編碼的發(fā)展，而改變ICD編碼需要很多年的時間來完成，故在表格2推薦意見中提供了目前的ICD系統(tǒng)中怎樣使用新的定義標準。

關于這項工作的辯論和討論是不可避免的，新定義的很多方面需要依賴專家的意見，膿毒癥生物學的進一步理解，新診斷路徑的有效性以及進一步數(shù)據(jù)的收集將促使他們繼續(xù)重新評定和修訂。

結論

這些更新的定義和臨床標準應該經(jīng)過長時間的考驗，促進膿毒癥患者的早期識別以及對膿毒癥及有風險的患者進行更及時的管理。然而,這個過程仍然是一項正在進行中的工作。就像軟件和其他編碼更新一樣,該工作組建議,新的定義指定Sepsis-3,與1991年和2001年的標準分別被定義Sepsis-1和Sepsis-2，強調未來需要新標準的不斷更新。

藍雨、梁宇鵬、白靜、楊梅、梁艷、曾晶晶、劉芙蓉、金春華、王法霞、杜偉、李宏山

感謝姚雯校對

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