急性腦梗死是急診常見(jiàn)的危重癥疾病,常造成患者腦部功能障礙,且發(fā)病率較高。 由于急性腦梗死的病情復(fù)雜、變化迅速,病死率高達(dá) 20% ,嚴(yán)重致殘率高達(dá) 50% ,是致殘、致死的首要原因。腦梗死可分為出血性和缺血性兩大類,其中以缺血性腦梗死多見(jiàn),約占 85%。 治療缺血性腦梗死的關(guān)鍵是盡早恢復(fù)缺血腦組織的血流灌注,常用的治療方法有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、靜動(dòng)脈分別聯(lián)合機(jī)械溶栓和機(jī)械取栓等。血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)能顯著提高大血管閉塞的再通率,因具有更長(zhǎng)的“時(shí)間窗”和更高的開(kāi)通率越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床治療。
Solitaire 支架系統(tǒng)是第 3 個(gè)獲美國(guó) FDA 批準(zhǔn)用于急性腦卒中取栓的裝置,《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南(2015)》推介意見(jiàn):選擇機(jī)械取栓時(shí),支架取栓系統(tǒng)(Solitaire 和 Trevo) 通常優(yōu)先于螺旋取栓器(Ⅰ類,證據(jù)水平 A) 。 現(xiàn)將近年來(lái) Solitaire 支架取栓系統(tǒng)應(yīng)用于治療缺血性急性腦梗死患者的現(xiàn)狀做如下綜述。
1 Solitaire 支架取栓系統(tǒng)
Solitaire 支架是一種新型自膨式顱內(nèi)取栓支架,由股靜脈穿刺進(jìn)入責(zé)任血管,對(duì)責(zé)任血管造影,明確血管閉塞部位,將微導(dǎo)管穿過(guò)閉塞部位到達(dá)血管遠(yuǎn)端,造影顯示遠(yuǎn)端血管通暢后,釋放支架,整個(gè)過(guò)程相當(dāng)于支架成形術(shù),可以使血流迅速再通;根據(jù)Solitaire 支架可回收的特點(diǎn),重復(fù)取栓可進(jìn)行 2 ~ 3次,如責(zé)任血管重度狹窄,可行支架置入術(shù),故支架取栓在大血管( > 8 mm)事件中更具優(yōu)勢(shì),血管再通率可達(dá) 64% ~100% 。
2 治療時(shí)間窗
治療急性缺血性腦梗死的關(guān)鍵是盡快恢復(fù)缺血腦組織的血流灌注,強(qiáng)調(diào)早識(shí)別、早診斷、早治療。如果不能在有效的時(shí)間窗內(nèi),使閉塞血管再通,挽救瀕臨缺血壞死的腦組織,將造成永久性腦功能損傷,造成患者殘疾甚至死亡,同時(shí)也會(huì)給患者及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,Solitaire支架取栓系統(tǒng)治療缺血性腦梗死的時(shí)間窗在逐漸延長(zhǎng)。 有研究顯示,血管介入治療前循環(huán)時(shí)間窗為6 h,后循環(huán)時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)至 12 h。 近年大量研究表明,機(jī)械取栓的時(shí)間窗可以擴(kuò)大到 8 ~12 h。
《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南(2015)》 指出,血管介入治療前循環(huán)時(shí)間窗為8 h,后循環(huán)時(shí)間窗可延長(zhǎng)至 24 h。 胡蘇華等報(bào)道 1 個(gè)案例顯示, Solitaire 支架取栓時(shí)間窗達(dá)29 h。 朱青峰等報(bào)道,1 例頸內(nèi)動(dòng)脈血管閉塞患者采用 Solitaire 支架取栓時(shí)間窗長(zhǎng)達(dá) 19 h。
3 在急性腦梗死的應(yīng)用
腦動(dòng)脈系統(tǒng)包括頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(又稱前循環(huán),供應(yīng)額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié))和椎 - 基底動(dòng)脈系統(tǒng)(又稱后循環(huán),供應(yīng)腦干、小腦、大腦半球后部以及部分間腦) 。
3. 1 前循環(huán)急性腦梗死
2015 年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的 5 項(xiàng)大型國(guó)際多中心、隨機(jī)對(duì)照研究均獲得一致結(jié)果,即對(duì)于前循環(huán)的急性缺血性腦卒中,在影像證實(shí)的前循環(huán)大血管閉塞、小梗死核心的患者中,在發(fā)病 6 ~ 8 h 內(nèi),采用新一代支架取栓裝置行血管內(nèi)治療,患者發(fā)病后 90 d 的神經(jīng)功能預(yù)后 顯 著 改 善, 且 顱 內(nèi) 出 血 和 死 亡 風(fēng) 險(xiǎn) 無(wú) 增加。 李成等研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用 Solitaire 支架取栓系統(tǒng)治療合并動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性前循環(huán)遠(yuǎn)端超急性腦梗死患者術(shù)后 2 周、3 個(gè)月神經(jīng)功能評(píng)分均較術(shù)前明顯降低,生活自理能力恢復(fù)良好。 向欣等 研究發(fā)現(xiàn),Solitaire AB 支架血管再通率高,并發(fā)癥發(fā)生率低,且治療 3 個(gè)月后患者的神經(jīng)功能均可恢復(fù)到較為理想的水平。 吳迎春等研究中指出,Solitaire AB 型支架取栓術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段與大腦中動(dòng)脈串聯(lián)閉塞能獲得較高的血管再通率,臨床預(yù)后較好,但對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者效果不理想,病死率高。
3.2 后循環(huán)急性腦梗死
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,血管成形術(shù)或支架置入術(shù)已經(jīng)逐漸成熟,成為治療顱
內(nèi)椎 - 基底動(dòng)脈梗死的一種可行的血管再通方法。多項(xiàng)小樣本研究指出,血管內(nèi)介入治療急性基底動(dòng)脈閉塞取得了一定的療效,特別是新型取栓裝置,可降低患者的病殘率和病死率,但仍需大樣本的研究提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持。
4 適應(yīng)證與禁忌證
朱青峰等在總結(jié)了眾多研究后指出,急性腦梗死機(jī)械取栓的適應(yīng)證主要包括:①年齡 18 ~ 85歲;②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究卒中量表評(píng)分≥8 分;③前循環(huán)的時(shí)間窗為 6 ~ 8 h,后循環(huán)的時(shí)間窗為 12 ~24 h,特殊情況可擴(kuò)大時(shí)間窗;④影像學(xué)證據(jù)。 禁忌證包括:①影像學(xué)證據(jù);②血糖 < 2. 8 mmol/ L 或 >22. 0 mmol/ L;③藥物無(wú)法控制的頑固性高血壓;④生存預(yù)期壽命 <90 d;⑤對(duì)造影劑過(guò)敏者;⑥嚴(yán)重腎功能異常。
高峰等的研究表明,對(duì)急性基底動(dòng)脈閉塞腦梗死患者的適應(yīng)證要求,患者必須有語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、視覺(jué)等功能損傷,同時(shí)強(qiáng)調(diào)要簽署手術(shù)知情同意書(shū)。 此外,將影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)出血和嚴(yán)重殘疾的患者列為排除對(duì)象。
5 影像學(xué)資料
隨著影像設(shè)備及影像技術(shù)的不斷發(fā)展,借助影像學(xué)技術(shù)可明確阻塞血管的部位、栓子的類型和大小,對(duì)選擇可能獲益的患者具有重要指導(dǎo)作用。所以,CT 灌注成像、 核磁共振灌注成像 ( PWI)、PWI/ 擴(kuò)散加權(quán)成像錯(cuò)配、磁敏感成像等多模式 CT或 MRI 檢查均被應(yīng)用于指導(dǎo)急性腦梗死血管再通治療的病例選擇及相關(guān)研究。
6 并發(fā)癥
Solitaire 支架取栓系統(tǒng)作為一項(xiàng)新興的血管介入技術(shù),在治療過(guò)程中存在的并發(fā)癥具體如下。
6.1 腦出血
腦出血在取栓的各個(gè)階段都有可能發(fā)生,主要影響因素有血管阻塞的位置、發(fā)病的時(shí)間、側(cè)支循環(huán)情況以及患者的身體狀況和血凝功能等。 馬朝暉等報(bào)道顯示,機(jī)械取栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞的總出血率以及無(wú)癥狀性腦出血發(fā)生率均低于動(dòng)脈溶栓治療。 Singh 等指出,相較于其他取栓裝置 Solitaire AB 支架對(duì)血管的損傷較小。 艾克拜爾·加馬力和關(guān)玉華研究結(jié)果提示,使用小球囊擴(kuò)張,可以減少出血。
6. 2 腦血管再閉塞
在取栓操作過(guò)程中,由于閉塞血管內(nèi)膜的機(jī)械損傷或支架對(duì)斑塊的損傷,導(dǎo)致斑塊破裂引起腦血管再閉塞;同時(shí),取栓再通不完全、殘留血管狹窄以及患者凝血功能等因素均可導(dǎo)致血管再閉塞。 術(shù)前完善各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo),特別是凝血指標(biāo)、血栓彈力圖等能為手術(shù)提供指導(dǎo)。
6. 3 腦組織缺血再灌注損傷
在時(shí)間窗內(nèi),患者腦血管再通,血流及時(shí)再灌注,相應(yīng)的腦細(xì)胞生物活性和腦功能可恢復(fù)正常,不會(huì)引起明顯的病變。 但是,部分腦組織細(xì)胞仍由于細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷和大量氧自由基形成而發(fā)生缺血再灌注損傷,這是急性腦梗死治療的一個(gè)重要難題。 相關(guān)研究指出,縮短治療流程、術(shù)后控制血壓和腦血流灌注以及應(yīng)用抗氧自由基藥物進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)支持治療,都可以減少缺血再灌注損傷。
6. 4 腦血管痙攣
腦血管在造影過(guò)程中,造影劑、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等均會(huì)對(duì)血管造成刺激而引起痙攣;機(jī)械取栓裝置對(duì)腦血管內(nèi)膜的損傷也可導(dǎo)致部分患者發(fā)生腦血管痙攣,進(jìn)而導(dǎo)致腦組織缺血梗死加重。
6. 5 血管損傷
周飛鵬等研究結(jié)果指出,機(jī)械取栓術(shù)后即刻血管的受損情況較術(shù)后 1 周明顯,但二者均高于術(shù)前。
7 操作技巧
為提高支架取栓血管再通率,臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出以下技巧:①由于局部麻醉快捷、簡(jiǎn)便、省時(shí),多數(shù)研究建議機(jī)械取栓手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行,對(duì)于躁動(dòng)的患者也可以全身麻醉;②診斷性造影時(shí),為了縮短時(shí)間窗,應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),優(yōu)先對(duì)可疑責(zé)任血管進(jìn)行造影;為了排除有無(wú)其他血管病變,需在治療結(jié)束后將其他血管逐一造影;③推送導(dǎo)管時(shí)切忌盲目,應(yīng)注意觀察雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度和斑塊情況,避免斑塊脫落造成更嚴(yán)重的梗死[;④導(dǎo)引導(dǎo)管頭端位置盡量要高;⑤根據(jù)患者情況,選擇合適的支架直徑,支架宜長(zhǎng)不宜短;⑥在血栓拖行過(guò)程中,如沒(méi)有球囊導(dǎo)引管,應(yīng)回抽血液直至支架拉出,迅速取下 Y 閥,將導(dǎo)管中的殘余血液及血栓碎片全部吸出后,再進(jìn)行下一步操作。⑦取栓結(jié)束后,需造影檢查血管再通情況,如血管腔仍有多處狹窄,可給予尿激酶,并反復(fù)造影觀察,如狹窄不 緩 解, 可 給 予 球 囊 擴(kuò) 張 或 放 置 支 架 等 治療。
8 綠色通道現(xiàn)狀
急診綠色通道以搶救生命為原則,通過(guò)整合院內(nèi)急救資源,優(yōu)化急救流程,減少等候時(shí)間,對(duì)危重癥患者實(shí)行“先搶救,后交費(fèi)”,使患者在最短時(shí)間內(nèi)得到確定性治療,成為救治患者的“ 綠色生命線”。 目前,急性腦梗死靜脈溶栓的綠色通道相對(duì)機(jī)械取栓完善,通過(guò)院外處理、人員配置及監(jiān)管、評(píng)估病情及應(yīng)急流程化、救護(hù)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)交接等各個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)化,縮短了急性腦梗死靜脈溶栓前院內(nèi)等待時(shí)間,提高了溶栓率。
秦振梅和莫慶招在重型顱腦損傷急救綠色通道(包括急性腦梗死) 的研究進(jìn)展中強(qiáng)調(diào),傷后 1 h 是救治重型顱腦損傷的黃金時(shí)間。 朱青峰等研究認(rèn)為,急性腦梗死患者獲益的關(guān)鍵是爭(zhēng)取時(shí)間,急性腦梗死患者從發(fā)病到治療時(shí)間(OTT)是救治的關(guān)鍵,從入院到治療的時(shí)間(DNT) 是院內(nèi)救治流程的重要措施。 而有效縮短 DNT 和 OTT,體現(xiàn)的是團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。 目前,國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院組成院前急救 - 急診科 - 放射影像科 - 檢驗(yàn)科 - 神經(jīng)科或介入科等組成卒中救治團(tuán)隊(duì),并且 24 h 隨時(shí)響應(yīng),從接到接診電話開(kāi)始,救治工作就按流程化路徑啟動(dòng),目的就是為了將各個(gè)階段對(duì)接的時(shí)間壓縮到最短,這些壓縮的時(shí)間直接轉(zhuǎn)化為患者的“生命”。 但是,由于國(guó)內(nèi)醫(yī)院水平參差不齊,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
9 小結(jié)
急性腦梗死的發(fā)病率、致殘率和病死率均較高,嚴(yán)重影響人類健康和生活,是目前導(dǎo)致人類死亡的重要?dú)⑹帧?近年來(lái),以 Solitaire 支架取栓系統(tǒng)為代表的機(jī)械取栓治療被廣泛應(yīng)用到臨床。 Solitaire 支架取栓系統(tǒng)以其操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn),在影像學(xué)技術(shù)的支持下,治療前循環(huán)急性腦梗死較后循環(huán)多見(jiàn);手術(shù)的成功與否,與患者的個(gè)體化差異和操作者的技術(shù)水平有很大關(guān)系;同時(shí)其并發(fā)癥也不容小覷。 而建立更加完善、更加合理的綠色通道,開(kāi)展流程化路徑是為患者爭(zhēng)取時(shí)間,搶救生命的重中之重。
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