WHO《國家結(jié)核病規(guī)劃指南—兒童結(jié)核病管理(第2版)》摘譯
文獻(xiàn)來源:
焦偉偉,孫琳,肖婧,等.國家結(jié)核病規(guī)劃指南—兒童結(jié)核病管理(第2版).中國循證兒科雜志.2016,11(1):65-74
編者按：
國家結(jié)核病規(guī)劃指南——兒童結(jié)核病管理( 第2 版) 為WHO 制定的循證指南，共分為9 個部分，本文主要翻譯了其中的5 個部分( 方法學(xué)，兒童結(jié)核病的診斷，兒童結(jié)核病的預(yù)防，兒童結(jié)核病的治療和國家結(jié)核病防治規(guī)劃的實(shí)施) ，方法學(xué)部分做了歸納性的翻譯，在完全體現(xiàn)指南建議的基礎(chǔ)上，對其他4個部分根據(jù)中國大陸的實(shí)際情況做了部分節(jié)譯。該指南不是以問題為導(dǎo)向的循證指南，而是對結(jié)核病管理的系統(tǒng)論述，其中穿插了指南制定小組認(rèn)為非常重要的28 條推薦意見。由于文章篇幅較長，讀者重點(diǎn)閱讀時可選擇用另色標(biāo)注的建議。
1 方法學(xué)
依照WHO循證指南的編寫程序編制，以GRADE作為證據(jù)評估、分級和推薦的方法。
指南指導(dǎo)小組基于2006版指南(第1版)的框架，回顧了WHO所有有關(guān)兒童結(jié)核病的建議，包括了最近出版在WHO政策文件和指南中的建議。
確定了如下優(yōu)先選題，①Xpert結(jié)核分枝桿菌/耐藥性檢測(Xpert MTB/RIF)等新的檢測方法應(yīng)用于兒童結(jié)核病診斷，②γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)用于診斷兒童結(jié)核病和潛伏結(jié)核病，③改進(jìn)兒童的用藥劑量和現(xiàn)有的兒童抗結(jié)核藥物使用規(guī)劃的臨時指南，④HIV流行地區(qū)卡介苗(BCG)的使用，⑤對有HIV接觸史兒童的調(diào)查和異煙肼預(yù)防性治療(IPT)建議，⑥兒童耐多藥結(jié)核病的治療。
國家結(jié)核病規(guī)劃指南———兒童結(jié)核病管理(第2版)涉及到的一些建議將來自于16個文件，其中有許多是成人結(jié)核病和結(jié)核病/艾滋病的控制方法，并不都明確涉及到兒童。
檢索PubMed數(shù)據(jù)庫。檢索限定在WHO區(qū)域內(nèi)的低等和中等收入國家的研究文獻(xiàn)。檢索截止至2012年7月。
檢索關(guān)鍵詞:結(jié)核、兒童、兒科學(xué)、診斷、IGRA、Xpert;分子診斷技術(shù)、預(yù)防、治療、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素、疫苗、BCG、HIV、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒、篩選、耐藥性。在指南指導(dǎo)小組的監(jiān)管下，委派2名專業(yè)人員進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀。
文獻(xiàn)質(zhì)量評估工具:診斷準(zhǔn)確性研究采用QUADAS量表，病例對照研究和隊列研究采用NOS量表。對納入證據(jù)進(jìn)行詳細(xì)描述。
指南專家組成員以書面形式說明了利益沖突。以GRADE方法依據(jù)證據(jù)的質(zhì)量做出推薦意見。根據(jù)明顯利大于弊行強(qiáng)烈推薦，根據(jù)利大于弊或利弊權(quán)衡不確定行有條件性推薦。利弊權(quán)衡不確定的原因包括:缺乏高質(zhì)量的證據(jù)、有利因素有限、經(jīng)濟(jì)效益比不對等和對有利因素不能精確評估。
邀請來自世界各地的專家(具有區(qū)域代表性和性別平衡)審閱指南草稿，提出的反饋意見盡可能被納入修訂后的指南。
2 兒童結(jié)核病的診斷
2.1 兒童結(jié)核病診斷現(xiàn)狀
目前，關(guān)于兒童結(jié)核病診斷方法多見于專家意見，相關(guān)研究文獻(xiàn)較少。兒童結(jié)核病的診斷方法:①詳細(xì)的詢問病史，包括活動性結(jié)核病密切接觸史和疑似癥狀等;②臨床檢查，包括生長評估等;③結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD);④條件允許下行X線胸片檢查;⑤盡可能獲得病原學(xué)確診的證據(jù);⑥輔助檢查，提示可能存在肺結(jié)核或者肺外結(jié)核病;⑦HIV檢測。
兒童結(jié)核病以肺結(jié)核為主。盡管兒童結(jié)核病難以獲得病原學(xué)證據(jù)，但仍應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，采集呼吸道或非呼吸道標(biāo)本進(jìn)行鏡檢、培養(yǎng)，或者采用WHO推薦的分子生物學(xué)方法(如Xpert MTB/RIF)進(jìn)行檢測。不推薦將試驗(yàn)性抗結(jié)核藥物治療是否有效作為兒童結(jié)核病的診斷方法。
兒童結(jié)核病的主要危險因素:①密切接觸史，即在家庭或其他環(huán)境中與肺結(jié)核患者(尤其是與痰抗酸染色陽性或細(xì)菌培養(yǎng)陽性)密切接觸者;②年齡＜5歲;③HIV感染;④嚴(yán)重營養(yǎng)不良。
現(xiàn)有的兒童結(jié)核病診斷方法仍存在一定的局限性。所有的診斷方法，包括細(xì)菌培養(yǎng)和PPD在內(nèi)，均易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。
2.2實(shí)驗(yàn)室診斷方法的新進(jìn)展
2006年以后，一些結(jié)核病診斷的新方法被相繼開發(fā)和評估，包括結(jié)核菌快速培養(yǎng)技術(shù)和分子生物學(xué)技術(shù)等。例如，WHO推薦的商品化液體培養(yǎng)系統(tǒng)和分子探針試驗(yàn)，雖然成本較高且操作復(fù)雜，限制了其在資源匱乏地區(qū)的推廣和使用，但上述方法均有助于耐多藥結(jié)核病的快速診斷。
2.2.1 Xpert MTB/RIF
通過全自動化的實(shí)時定量PCR方法檢測DNA，可在2 h內(nèi)同時檢測結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥情況，是目前受到較多關(guān)注的診斷方法。鑒于其在成人結(jié)核病臨床評估中具有很好的應(yīng)用價值，WHO于2011年出版了Xpert MTB/RIF試驗(yàn)的使用指南，但在兒童結(jié)核病診斷中的研究數(shù)據(jù)太少。
兒童痰液標(biāo)本的檢測中，Xpert MTB/RIF試驗(yàn)的敏感度和特異度遠(yuǎn)高于抗酸染色試驗(yàn)，但是敏感度仍然顯著低于細(xì)菌培養(yǎng)或臨床診斷。
Xpert MTB/RIF試驗(yàn)主要被推薦用于急需快速診斷的重癥疾病患兒。需要指出的是，其陰性結(jié)果無法除外活動性結(jié)核病存在，仍需要根據(jù)臨床資料進(jìn)行綜合診斷。
建議1 在疑似耐多藥結(jié)核病或HIV感染的結(jié)核病患兒中優(yōu)先采用Xpert MTB/RIF試驗(yàn)進(jìn)行初篩，不推薦使用抗酸染色法或細(xì)菌培養(yǎng)法。(強(qiáng)烈推薦，研究數(shù)據(jù)較少)
建議2 在疑似結(jié)核病兒童中優(yōu)先采用Xpert MTB/RIF試驗(yàn)進(jìn)行初篩，不推薦使用抗酸染色法或細(xì)菌培養(yǎng)法。(根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行選擇，研究數(shù)據(jù)較少)
建議3 對疑似肺外結(jié)核病兒童的非呼吸道標(biāo)本(淋巴和其他組織)進(jìn)行檢測時，Xpert MTB/RIF試驗(yàn)可以替代傳統(tǒng)的抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)和或組織病理學(xué)等常規(guī)診斷方法。(條件性推薦，研究數(shù)據(jù)較少)
建議4 對疑似結(jié)核性腦膜炎兒童的腦脊液進(jìn)行檢測時，優(yōu)先采用Xpert MTB/RIF試驗(yàn)進(jìn)行初篩，而非抗酸染色和細(xì)菌培養(yǎng)。(在急需快速診斷結(jié)果的情況下強(qiáng)烈推薦，研究數(shù)據(jù)較少)
Xpert MTB/RIF試驗(yàn)對處理過或未處理的痰標(biāo)本均適用;也適用于洗胃后或抽取的胃液標(biāo)本。單次Xpert MTB/RIF試驗(yàn)結(jié)果陰性的疑似結(jié)核病或疑似肺外結(jié)核病兒童應(yīng)采用其他診斷方法進(jìn)一步確診;臨床高度懷疑罹患肺結(jié)核或肺外結(jié)核病的兒童，即使Xpert MTB/RIF試驗(yàn)陰性或者無法進(jìn)行Xpert MTB/RIF試驗(yàn)時，也應(yīng)該進(jìn)行抗結(jié)核治療。當(dāng)急需快速診斷結(jié)果時，在腦脊液送檢量較少或者無法再抽取腦脊液的情況下，應(yīng)優(yōu)先采用Xpert MTB/RIF試驗(yàn)進(jìn)行初篩，而非細(xì)菌培養(yǎng);如果腦脊液送檢量足夠，應(yīng)采用離心法提高檢出率。無論采用何種診斷方法，胸腔積液都是結(jié)核性胸膜炎病原學(xué)確診的次選標(biāo)本，胸膜活檢組織為首選標(biāo)本。Xpert MTB/RIF試驗(yàn)在胸腔積液標(biāo)本中的敏感度很低。胸腔積液Xpert MTB/RIF試驗(yàn)陽性，就要進(jìn)行結(jié)核性胸膜炎的抗結(jié)核治療;如果陰性結(jié)果，應(yīng)采用其他診斷方法進(jìn)一步確診。由于目前尚無Xpert MTB/RIF試驗(yàn)在糞、尿和血液標(biāo)本中診斷的數(shù)據(jù)，因此不適用于上述標(biāo)本的檢測。
2.2.2 血液相關(guān)診斷試驗(yàn)
IGRAs的原理為通過體外試驗(yàn)，檢測機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的免疫應(yīng)答。由于IGRAs不受BCG接種的影響，因此與PPD相比，特異度更高。IGRAs在結(jié)核病高發(fā)國家的兒童中的診斷研究數(shù)據(jù)較少、質(zhì)量較低且結(jié)論不一，缺乏嬰幼兒和小年齡兒童的研究數(shù)據(jù)。
同PPD一樣，IGRAs陽性結(jié)果僅能提示結(jié)核感染的存在，而無法明確診斷活動性結(jié)核病。IGRAs陰性結(jié)果也無法除外活動性結(jié)核病的存在。在資源匱乏的地區(qū)，IGRAs成本較高且操作復(fù)雜，在年幼兒童中的不確定率較高。
建議5 在中低收入國家，對兒童潛伏結(jié)核感染診斷時或?qū)σ伤平Y(jié)核病兒童進(jìn)行診斷性檢查時，不建議用IGRAs替代PPD。(強(qiáng)烈推薦，研究數(shù)據(jù)較少)
在某些國家，一些商品化的血清學(xué)診斷方法也被用于結(jié)核病的診斷。無論在成人還是兒童中，該方法也不能用于結(jié)核病的診斷。2011年WHO出版的指南中，出臺相關(guān)政策反對或阻止將商品化的血清學(xué)診斷方法用于中低收入國家，以及兒童群體中。?
建議6 無論是否感染HIV病毒，商品化的血清學(xué)診斷方法都不適用于疑似肺結(jié)核或肺外結(jié)核病患兒的診斷。(強(qiáng)烈推薦，研究數(shù)據(jù)較少)
2.2.3 HIV檢測
明確HIV感染對于結(jié)核病以及艾滋病的控制具有非常重要的作用，除外HIV共感染的可能同樣有助于活動性結(jié)核病的快速臨床診斷。?
建議7 考慮結(jié)核病或者已診斷結(jié)核病的所有患者(包括兒童)應(yīng)常規(guī)檢測HIV。(強(qiáng)烈推薦，研究數(shù)據(jù)較少)
HIV檢測應(yīng)常規(guī)用于考慮活動性結(jié)核病的兒童或者艾滋病高發(fā)地區(qū)中具有HIV感染高風(fēng)險的結(jié)核病兒童。
2.3兒童結(jié)核病診斷推薦方法
2.3.1 詳細(xì)的病史
包括活動性結(jié)核病接觸史和結(jié)核病癥狀。
2.3.1.1 接觸史
具有與活動性結(jié)核病患者共同生活或?qū)W習(xí)的密切接觸史。痰涂片陽性的結(jié)核病患者的傳染性明顯高于痰涂片陰性者。＜5歲活動性結(jié)核病患兒的主要暴露源即家庭內(nèi)與其密切接觸的成員。嬰幼兒在家庭環(huán)境中暴露于結(jié)核病的風(fēng)險更高。兒童通常在暴露和感染后的1年內(nèi)發(fā)病，因此兒童結(jié)核病通常為近期接觸。
以下幾點(diǎn)對于活動性結(jié)核病兒童的診斷具有重要意義:①如果存在結(jié)核病的密切接觸史，無論是否有臨床癥狀的0～4歲兒童和存在臨床癥狀的≥5歲兒童均應(yīng)考慮是否存在結(jié)核病。②具有密切接觸史的HIV感染兒童均應(yīng)考慮是否存在結(jié)核病。③對于明確診斷的結(jié)核病患兒，應(yīng)立即對其家庭中的傳染源或尚未明確診斷的活動性結(jié)核病患者進(jìn)行篩查和管理。④對于傳染性結(jié)核病患兒，應(yīng)對其接觸過的兒童進(jìn)行篩查。痰涂片陽性的肺結(jié)核患兒或者X線胸片提示的空洞型肺結(jié)核患兒(多見于年長兒或者青少年)均具有傳染性。
2.3.1.2 癥狀
在多數(shù)情況下，結(jié)核病患兒表現(xiàn)為慢性、持續(xù)性癥狀，例如對肺炎進(jìn)行抗生素治療、對發(fā)熱進(jìn)行抗瘧疾藥物治療和對營養(yǎng)不良的支持治療時，癥狀持續(xù)≥2周無明顯改善或仍未治愈。最常見癥狀包括:咳嗽、發(fā)熱、納差、體重減輕或營養(yǎng)不良、乏力和活動減少。
除了要詢問是否存在體重減輕或營養(yǎng)不良外，如有可能，查看兒童的生長曲線表非常重要。不同類型的肺外結(jié)核病根據(jù)其不同的發(fā)病部位，往往還存在其他癥狀，例如腫大的淋巴結(jié)、背部腫脹和抽搐。
結(jié)核病癥狀診斷的特異度，取決于對該癥狀定義的精確程度。目前尚無用于診斷的癥狀臨界值，如癥狀持續(xù)時間等。在重癥結(jié)核病和預(yù)后較差的高危人群，如嬰幼兒、HIV感染兒童和重癥營養(yǎng)不良兒童中，以特定癥狀為標(biāo)準(zhǔn)時診斷的敏感度和特異度均較低。
2.3.2 臨床檢查
在臨床檢查(包括生長評估)中，尚無特異癥狀和體征可以準(zhǔn)確提示肺結(jié)核存在。某些體征雖然不常見，但仍高度提示肺外結(jié)核病的存在。某些癥狀雖然缺乏特異度，但在結(jié)核病診斷中仍具有一定的輔助價值。
高度提示肺外結(jié)核病的生理指標(biāo):①駝背，尤其是近期發(fā)生的，可能為脊柱結(jié)核所致;②無痛性的頸部腫大淋巴結(jié)，伴或不伴有瘺管。
提示需要進(jìn)一步檢查以排除肺外結(jié)核病的生理指標(biāo):①抗生素治療無效的腦膜炎，伴有亞急性發(fā)作和或顱內(nèi)壓升高;②胸腔積液;③心包積液;④腹腔積液導(dǎo)致的腹部膨隆;⑤無痛性的腫大淋巴結(jié)，不伴有瘺管;⑥無痛性的腫大關(guān)節(jié)。
如患兒接受營養(yǎng)治療或補(bǔ)充營養(yǎng)后體重仍未增加，或者體重繼續(xù)降低，應(yīng)考慮是否存在慢性病，如結(jié)核病。
2.3.3 PPD
PPD陽性提示現(xiàn)在或過去感染了結(jié)核分枝桿菌，并不一定意味著活動性結(jié)核病的存在。PPD主要檢測機(jī)體的免疫應(yīng)答，而不是病原體的存在與否。在疑似結(jié)核病兒童中，尤其是在無結(jié)核病密切接觸史的情況下可作為有效的診斷方法。PPD與其他診斷方法相結(jié)合，可用于具有活動性結(jié)核病癥狀和體征兒童的輔助診斷。
PPD的方法較多，推薦使用結(jié)核菌素皮內(nèi)注射法。采用5個結(jié)核菌單位(TU)的結(jié)核菌純化蛋白衍生物(PPD-S)或2個TU的結(jié)核菌PPDRT23，兩者在結(jié)核分枝桿菌感染兒童中的反應(yīng)相似。以下結(jié)果可判斷為陽性:免疫抑制兒童(包括HIV陽性和嚴(yán)重營養(yǎng)不良，即臨床存在消瘦或惡性營養(yǎng)不良病)硬結(jié)直徑＞5 mm;BCG接種或未接種的其他兒童硬結(jié)直徑＞10mm。
PPD陰性不能除外結(jié)核分枝桿菌感染或者排除結(jié)核病診斷。
2.3.4 盡可能進(jìn)行病原學(xué)確診
從疑似病變部位取得的任何合格標(biāo)本均應(yīng)進(jìn)行鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)(在肺外結(jié)核病患者中應(yīng)盡可能行組織病理學(xué)檢查)。合格的臨床標(biāo)本包括痰(咳痰或誘導(dǎo)痰)、胃部抽出物和根據(jù)病變部位所取的標(biāo)本(如淋巴結(jié)活檢組織)。
由于結(jié)核病兒童細(xì)菌載量低，因此相較于抗酸染色法，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率更高。細(xì)菌培養(yǎng)可區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌，并可進(jìn)行藥物敏感性檢測。病原學(xué)診斷在以下兒童中具有重要意義:①疑似耐藥結(jié)核病患兒;②HIV感染患兒;③復(fù)雜或重癥結(jié)核病患兒;④診斷不明的患兒;⑤具有抗結(jié)核治療史的患兒。值得注意的是，年長兒童和青少年的結(jié)核病類型與成人相似，且細(xì)菌載量較高，痰標(biāo)本容易獲取且抗酸染色陽性率高。
2.3.5 HIV檢測
考慮結(jié)核病或已診斷結(jié)核病的所有患者(包括兒童)均應(yīng)常規(guī)檢測HIV。
2.3.6 疑似肺結(jié)核和肺外結(jié)核病的相關(guān)檢查
2.3.6.1 疑似肺結(jié)核
X線胸片(正側(cè)位圖)在兒童結(jié)核病診斷中具有一定的價值。大多數(shù)情況下，肺結(jié)核患兒可出現(xiàn)結(jié)核病相應(yīng)的胸部影像學(xué)改變;其中最常見的影像學(xué)改變?yōu)榉尾砍掷m(xù)性陰影以及腫大的肺門或隆突下淋巴結(jié)。HIV陰性兒童中出現(xiàn)肺部粟粒性陰影高度提示結(jié)核病存在。青少年結(jié)核病患者的影像學(xué)改變與成人類似，最常見的表現(xiàn)為大量胸腔積液和肺尖段的空洞形成。疑似結(jié)核病兒童的X線胸片解讀指南見文獻(xiàn)。
2.3.6.2 疑似肺外結(jié)核病
表1顯示，以下方法可用于常見類型肺外結(jié)核病的診斷，確診需要根據(jù)組織學(xué)或其他特定檢查。
2.3.6.3 其他檢查方法
不建議將胸部CT和支氣管鏡用于兒童結(jié)核病的常規(guī)檢查。
有的國家將評分系統(tǒng)用于兒童結(jié)核病的診斷，但是極少文獻(xiàn)采用“金標(biāo)準(zhǔn)”對其進(jìn)行評估和確認(rèn)，而評價的結(jié)果也顯示其診斷價值不大且結(jié)論不一。在最常見的疑似肺結(jié)核患兒和HIV陽性兒童中，評分系統(tǒng)的診斷價值較低。不能就其在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用給出建議。
3 兒童結(jié)核病的治療
3.1 兒童結(jié)核病的治療原則
①治愈結(jié)核病;②防止結(jié)核病患者死亡及遲發(fā)不良反應(yīng);③控制結(jié)核病復(fù)發(fā);④防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生和傳播;⑤降低結(jié)核病患者傳他性;⑥最大程度減少藥物毒性。
所有接受結(jié)核病治療的兒童都應(yīng)該在國家結(jié)核控制規(guī)劃(NTP)進(jìn)行登記。
3.2 給藥劑量
對＜5歲患兒按照體重給藥時，其血藥濃度可能與大年齡兒童和成人不同。因此，＜5歲患兒可以考慮提高每公斤體重的給藥劑量以達(dá)到有效的抗菌濃度。藥代動力學(xué)研究結(jié)果顯示，建議8的給藥劑量可提高小年齡兒童的血藥濃度，包括2歲以下的兒童。系統(tǒng)性回顧研究也表明，建議8的給藥劑量安全性高，并且不增加藥物毒性作用，異煙肼或吡嗪酰胺導(dǎo)致的藥物性肝損傷和乙胺丁醇導(dǎo)致的視神經(jīng)炎的風(fēng)險均未增加。對于小年齡患兒予建議8推薦劑量的上限。有證據(jù)顯示，異煙肼給藥劑量低至7 mg·kg－1時，不同年齡段包括＜2歲和(或)異煙肼快代謝型的兒童均能達(dá)到有效的血藥濃度。
3.3 治療方案?
新發(fā)患者的治療方案應(yīng)包含6個月利福平治療;淘汰包含乙胺丁醇(6HE)的后續(xù)治療方案;在可行的情況下，對新發(fā)患兒的最佳給藥頻率應(yīng)為整個治療過程中每日給藥。?
對成人的推薦方案顯示，有必要在強(qiáng)化治療期采用四聯(lián)方案，尤其是在HIV感染率高或異煙肼耐藥率高的地區(qū)，有利于減少耐多藥結(jié)核病的發(fā)展和傳播風(fēng)險。?
關(guān)于新生兒抗結(jié)核藥物劑量的數(shù)據(jù)非常有限。新生兒尤其是在1周以內(nèi)的新生兒藥物代謝動力學(xué)數(shù)據(jù)匱乏。應(yīng)該由有兒童結(jié)核病臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)年齡和可能的毒性作用進(jìn)行劑量調(diào)整。如果不具備相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)，對確診或是強(qiáng)烈懷疑結(jié)核病新生兒，可以采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療。?
間歇性的每周3次的治療可作為非HIV流行區(qū)域的備選方案，前提是每次服藥應(yīng)在有效監(jiān)督下完成，不宜用于HIV高流行地區(qū)的兒童或確診的HIV感染兒童，或廣泛肺結(jié)核，或播散性結(jié)核病(粟粒型結(jié)核病)。?
建議13 鏈霉素不應(yīng)作為一線治療方案的藥物用于兒童肺結(jié)核或周圍淋巴節(jié)結(jié)核。(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))
建議14 對疑似(確診)的結(jié)核性腦膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病兒童，應(yīng)用四聯(lián)方案(HRZE)治療2個月，而后應(yīng)用二聯(lián)方案(HR)治療10個月，總療程為12個月。對結(jié)核性腦膜炎的推薦治療劑量與肺結(jié)核相同。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低)
表2顯示了當(dāng)前推薦的所有治療方案。
3.4 實(shí)施注意事項(xiàng)
3.4.1 劑量和治療方案
現(xiàn)有的固定藥物劑量組合與修正后增高的劑量不匹配。如異煙肼和利福平比例為2∶3，異煙肼10 mg·kg－1對應(yīng)利福平15mg·kg－1，當(dāng)異煙肼劑量達(dá)15 mg·kg－1時，利福平(20 mg·kg－1)和吡嗪酰胺(40 mg·kg－1)的劑量就容易超出用藥劑量上限，從而導(dǎo)致肝毒性的發(fā)生。此外，異煙肼的推薦劑量范圍調(diào)整為7～15 mg·kg－1，擴(kuò)大劑量范圍便于臨時使用現(xiàn)有的固定藥物劑量組合，而不需要額外口服異煙肼片，也可確保達(dá)到足夠的血藥濃度，特別是在容易出現(xiàn)低水平血藥濃度的年幼兒童或異煙肼快乙?；x者中。
3.4.2 療效和隨訪
兒童結(jié)核病如果治療及時并能堅持完成治療，其治療效果總體是好的。采用推薦方案治療兒童發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件的風(fēng)險非常低。嚴(yán)重的播散性結(jié)核病(如結(jié)核性腦膜炎)的致殘率高，且幸存者中發(fā)病率高。理想情況下，治療開始2周后、強(qiáng)化治療結(jié)束時，以及每2個月直到完成治療時都應(yīng)進(jìn)行治療評估。評估至少應(yīng)包括癥狀、治療依從性、不良事件的詢問和體重測量。給藥劑量應(yīng)根據(jù)體重增長情況進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)治療卡片信息評價依從性。對于痰涂片陽性的結(jié)核病兒童，在開始治療后2個月進(jìn)行隨訪，取其痰標(biāo)本進(jìn)行涂片鏡檢。對于治療有好轉(zhuǎn)的兒童并不需要常規(guī)隨訪X線胸片，兒童結(jié)核病治療后影像學(xué)改變相對緩慢?？菇Y(jié)核治療無效的兒童，應(yīng)進(jìn)一步的評估，可能為耐藥結(jié)核病、少見的肺結(jié)核并發(fā)癥、其他原因?qū)е碌姆尾考膊』蛘呤侵委熞缽男圆睢?/span>
3.4.3 治療依從性
兒童、父母及其照顧者應(yīng)了解結(jié)核病和完成治療的重要性。盡可能使用固定藥物劑量組合來簡化用藥管理和依從性。推薦采用患兒治療卡記錄治療依從性。堅持全程治療往往有難度，特別是當(dāng)臨床癥狀快速得到改善后。大部分結(jié)核病患兒在抗結(jié)核治療2～4周后就會出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的跡象。
接受抗結(jié)核治療2個月后進(jìn)行評估時，癥狀沒有緩解或進(jìn)一步加重、體重持續(xù)下降和痰涂片陽性提示可能治療失敗。
依從性差是治療失敗的常見原因。治療失敗提示可能出現(xiàn)了耐多藥結(jié)核病，需要進(jìn)行仔細(xì)評估，這種情況在HIV感染的兒童中更為常見。
3.4.4 青少年結(jié)核病的治療
青少年結(jié)核病的治療遵循原則與成人相同。在給藥劑量、耐多藥結(jié)核病的發(fā)生風(fēng)險、藥物耐受性等方面，青少年與成人更為相似。因此，建議青少年和年齡較大的兒童(體重＞25 kg)采用成人劑量進(jìn)行治療。青少年尤其容易出現(xiàn)治療依從性差。
3.4.5 其他
糖皮質(zhì)激素可用于結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核淋巴腺阻塞氣道的并發(fā)癥和心包結(jié)核。糖皮質(zhì)激素已被證明可以提高生存率和降低晚期結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生率，因此建議在所有的結(jié)核性腦膜炎病例中使用。潑尼松最常用，每日2mg·kg－1，在嚴(yán)重情況下可增加至每日4mg·kg－1，最大劑量為60 mg·d－1，為期4周，在之后的1～2周劑量應(yīng)逐漸減少直至停止。異煙肼可引起維生素B6缺乏癥，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)病變，特別是在嚴(yán)重營養(yǎng)不良的兒童和接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)的HIV陽性兒童中，推薦補(bǔ)充維生素B6 5～10mg·d－1。
嚴(yán)重的營養(yǎng)不良可增加結(jié)核病患者的病死率，因此在抗結(jié)核治療過程中應(yīng)定期評估兒童的營養(yǎng)狀況。所有診斷為結(jié)核病的患兒均需進(jìn)行營養(yǎng)支持，包括幼兒早期繼續(xù)母乳喂養(yǎng)(在可能的情況下至少持續(xù)至24月齡)，額外的能量供給在強(qiáng)化治療期尤為重要。對發(fā)生營養(yǎng)不良或生長遲緩的6月齡以內(nèi)的兒童，應(yīng)給予治療性喂養(yǎng)，或幫助哺乳期的母親優(yōu)化母乳喂養(yǎng)。6月齡以內(nèi)的兒童不能直接進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，但可對哺乳期的母親進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。
3.4.6 不良事件的管理
兒童抗結(jié)核治療所致不良反應(yīng)不如成人常見。最重要的不良反應(yīng)是由異煙肼、利福平和吡嗪酰胺所導(dǎo)致的肝損傷。血清肝酶水平不需要常規(guī)監(jiān)測，無癥狀的血清肝酶輕度升高(＜5倍正常值)并不是停止治療的指標(biāo)。當(dāng)出現(xiàn)肝區(qū)壓痛、肝腫大或黃疸等時，應(yīng)立即檢測血清肝酶水平，并及時停止所有可能導(dǎo)致肝毒性的藥物。尋找可能導(dǎo)致肝炎的原因，在肝功能恢復(fù)正常前不再嘗試使用這些抗結(jié)核藥物。乙胺丁醇毒性的早期識別，在大年齡患兒中可采用紅綠色辨辨認(rèn)，還可以在適當(dāng)?shù)臅r候進(jìn)行視神經(jīng)炎的早期監(jiān)測。
4 兒童結(jié)核病的預(yù)防
4.1 BCG接種
BCG是來源于分枝桿菌的一種減毒活疫苗，保護(hù)效果差異較大。?
新生兒BCG接種可以有效預(yù)防重癥結(jié)核病，如粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。暫無證據(jù)表明BCG二次接種可加強(qiáng)疫苗保護(hù)作用，不推薦BCG二次接種。?
建議16已感染HIV的兒童，不推薦進(jìn)行BCG接種。(推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量未分等級)
建議17 HIV感染情況尚不明確、母親為HIV陽性以及暫無HIV感染癥狀的高風(fēng)險嬰兒，需酌情考慮實(shí)際情況后進(jìn)行BCG接種。(推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量未分等級)
HIV陽性的兒童不應(yīng)進(jìn)行BCG接種，接種可能會導(dǎo)致疾病加重或者引發(fā)致死性的BCG播散。
BCG引起的相關(guān)疾病較難診斷，治療也有一定的特殊性:牛分枝桿菌對吡嗪酰胺耐藥，治療需要使用大劑量的其他抗結(jié)核一線藥物。例如，專家推薦治療BCG接種引起的疾病需要用20 mg·kg－1(最大劑量300 mg)的異煙肼和20 mg·kg－1(最大劑量300 mg)的利福平，連續(xù)服用9個月，并對藥物毒性和治療反應(yīng)及時監(jiān)測。對于HIV陽性并且有BCG相關(guān)疾病的兒童，需要進(jìn)行專家咨詢及管理。
在HIV陽性并且早期已有ART的嬰兒，大量報道顯示BCG接種可引發(fā)免疫重建炎性綜合征。相對于BCG播散性疾病的低病死率而言，該綜合征病死率較高。
在結(jié)核病高發(fā)區(qū)，BCG通常在新生兒時期便進(jìn)行常規(guī)免疫，因此在疫苗接種前就對HIV感染狀況進(jìn)行全面評估存在一定的難度。本指南的建議應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。
通常HIV感染在出生時確診有困難，暴露于HIV但尚未感染的嬰兒，如不及時接種BCG，則罹患結(jié)核病的概率會明顯提高。在結(jié)核病和HIV雙重高發(fā)地區(qū)，母親為HIV陽性而無臨床癥狀的嬰兒，同樣需要接種BCG。
下列因素是評估接種風(fēng)險的方法:HIV的母嬰傳播控制項(xiàng)目的覆蓋率和成功率;對于HIV高感染風(fēng)險的嬰兒，在不明確是否已感染HIV之前，應(yīng)盡量推遲BCG接種的時間;實(shí)現(xiàn)新生兒HIV感染的早期診斷;明確ART的HIV陽性嬰兒。
一般來說，HIV高發(fā)人群感染結(jié)核病的風(fēng)險也較高，因此，HIV陰性的兒童需進(jìn)行BCG接種。母親HIV感染情況尚不確定的嬰兒，BCG接種的益處大于風(fēng)險，應(yīng)建議進(jìn)行BCG接種。HIV感染情況尚不確定、無HIV感染癥狀但母親HIV陽性的嬰兒，BCG接種的益處大于風(fēng)險，通過綜合評估應(yīng)進(jìn)行BCG接種。已明確有HIV感染，無論有無癥狀的嬰兒，BCG接種的風(fēng)險均大于益處，不建議進(jìn)行BCG接種。HIV感染情況尚不明確，但已有疑似HIV感染癥狀的嬰兒且其母親為HIV陽性，不建議進(jìn)行BCG接種。由于HIV感染的臨床表現(xiàn)通常在出生后3個月才有表現(xiàn)，因此上述原則只適用于出生幾周尚未進(jìn)行BCG接種的嬰兒。對于早期通過病毒性檢測方法排除HIV感染情況的嬰兒，應(yīng)按計劃接種BCG。
4.2 接觸者篩查與管理
篩選與管理的目的主要有兩方面:①了解各年齡段人群與結(jié)核病可疑患者的接觸情況;②對近期有結(jié)核分枝桿菌感染尚未發(fā)展為結(jié)核病的人進(jìn)行預(yù)防性用藥。如5歲以下兒童和HIV陽性的各個年齡段兒童更值得關(guān)注。?
接觸者篩查是發(fā)現(xiàn)活動性和重癥結(jié)核病病例的一種方法。接觸者的早期鑒別不但有利于避免重癥結(jié)核病的發(fā)生，同時對減少后續(xù)傳播也具有重要意義。如果可疑病例為兒童，則應(yīng)盡可能排除所有接觸過的感染來源。
密切接觸痰涂片陽性結(jié)核病患者的兒童，具有較高的結(jié)核病感染率。接觸越密切，接觸時間越長，感染概率越高。通常嬰兒和5歲以下兒童感染結(jié)核分枝桿菌之后更容易發(fā)展為結(jié)核病，且病情發(fā)展在嬰兒和兒童中速度更快，比如成人中疾病發(fā)展需1年，而兒童僅需要幾周。任何年齡段的兒童接觸耐多藥結(jié)核病后，感染耐多藥結(jié)核桿菌的概率也明顯升高。?
建議19 與具有以下特點(diǎn)患者有密切接觸史的人或其家庭成員，建議應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密篩查:痰涂片陽性肺結(jié)核病;耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病(證實(shí)或懷疑);合并感染了HIV的結(jié)核病或5歲以下結(jié)核病兒童。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)不足)
建議20 除了推薦19提到的內(nèi)容外，對密切接觸過其他類型結(jié)核病患者的人也應(yīng)進(jìn)行接觸者篩查。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)不足)
痰涂片陽性病例應(yīng)進(jìn)行密切隨訪。一般情況下，可通過PPD篩選有結(jié)核分枝桿菌感染的兒童，通過X線胸片篩選有結(jié)核病的兒童。不具備PPD和X線胸片條件時，臨床評估足以判定。
圖1提供了一個簡單的評價方法，包括年齡、HIV感染狀況和臨床癥狀。
建議21 5歲以下兒童有結(jié)核病密切接觸史，但經(jīng)過評估未感染結(jié)核病者，應(yīng)給予6個月的異煙肼預(yù)防性治療［10(7～15)mg·kg－1·d－1，最大劑量300 mg·d－1］。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)不足)
預(yù)防性治療主要用于無結(jié)核病癥狀或者已排除了結(jié)核病的＜5歲兒童或HIV高感染者人群。兒童時期的預(yù)防性治療可以明顯降低潛伏結(jié)核病發(fā)展為活動性結(jié)核病的可能性。
預(yù)防性治療，即潛伏結(jié)核病的治療。推薦異煙肼10(7～15)mg·kg－1·d－1，療程為6個月，又稱為IPT。
治療結(jié)束后2個月應(yīng)進(jìn)行隨診，IPT不會導(dǎo)致潛伏結(jié)核病感染患者，甚至漏診的活動性結(jié)核病患者發(fā)生耐藥。
隨著HIV的大范圍流行，結(jié)核病接觸者篩查為了解結(jié)核病和HIV共同感染提供了機(jī)會。HIV感染風(fēng)險較高的兒童，結(jié)核病的感染風(fēng)險也比較高。?
建議22 HIV高發(fā)地區(qū)，所有與結(jié)核病患者有密切接觸者，都應(yīng)該進(jìn)行HIV篩查。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)不足)
建議23 HIV低發(fā)地區(qū)，所有與結(jié)核病患者有密切接觸者，并且有疑似結(jié)核病癥狀的人，都應(yīng)該進(jìn)行HIV篩查。(條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量較低)
建議24 與艾滋病患者接觸的人群，應(yīng)建議進(jìn)行HIV篩查。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)不足)
建議25 經(jīng)癥狀篩查可能不存在活動性結(jié)核病、無結(jié)核病接觸史的HIV感染的＞1歲兒童，若在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，必須將6個月的異煙肼預(yù)防治療［10(7～15)mg·kg－1·d－1，最大劑量300 mg·d－1］作為HIV預(yù)防和護(hù)理綜合方案的一部分(強(qiáng)烈推薦，研究數(shù)據(jù)少);若在結(jié)核病較低或中等發(fā)病率地區(qū)，可根據(jù)需要選擇是否增加該異煙肼預(yù)防治療方案。
建議26 在HIV高發(fā)地區(qū)或確診HIV感染的、疑似或確診肺結(jié)核或結(jié)核性淋巴結(jié)炎兒童不應(yīng)該采用間斷性治療方案(即每周2或3次用藥)。(強(qiáng)烈推薦，低至中等質(zhì)量證據(jù))
5 耐藥結(jié)核病的管理
5.1 與耐藥結(jié)核病患者接觸兒童的預(yù)防
目前并不推薦對耐藥結(jié)核患者的接觸者進(jìn)行預(yù)防治療，僅有觀察性研究結(jié)果報告。
耐藥結(jié)核病患者的密切接觸者若發(fā)展為結(jié)核病，一般為耐藥結(jié)核病。
接觸傳染性結(jié)核病患者的所有兒童均需要進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)篩查，尤其是HIV陽性兒童和家庭耐藥結(jié)核病患者接觸者。建議對無癥狀的兒童進(jìn)行密切隨訪(最初的半年中每2～3個月隨訪1次，隨后的至少2年內(nèi)每半年隨訪1次)。如果發(fā)展為結(jié)核病，則應(yīng)根據(jù)傳染源的藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定相應(yīng)的耐藥結(jié)核病治療方案。
年齡越小的兒童發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險越高。
5.2 耐藥結(jié)核病治療
兒童耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核病的治療原則與成人相同，均使用二線藥物，但適宜的療程尚不明確。與敏感結(jié)核病相比，兒童耐多藥結(jié)核病一般治療效果較差，病死率較高。
5.2.1 單耐藥結(jié)核病的治療
如果治療前已知或懷疑對異煙肼單耐藥，或患兒所在地區(qū)異煙肼耐藥率較高，建議強(qiáng)化治療階段在異煙肼、利福平和吡嗪酰胺治療的基礎(chǔ)上添加乙胺丁醇。如果病變范圍比較廣泛，建議加用一種氟喹諾酮類藥物，同時延長治療時間至9個月以上。對利福平單耐藥者建議給予異煙肼、乙胺丁醇和一種氟喹諾酮類藥物治療12～18個月，并且至少在治療起始的2個月加用吡嗪酰胺。
5.2.2 多耐藥結(jié)核病的治療
多耐藥指的是對2種或更多的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但并不同時對異煙肼和利福平耐藥?？梢圆捎孟鄳?yīng)的推薦治療方案。
5.2.3 耐多藥結(jié)核病的治療
兒童耐多藥結(jié)核病的治療與成人相似。最大的差異在于兒童結(jié)核病沒有藥敏結(jié)果，對懷疑為耐多藥結(jié)核病的兒童進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。現(xiàn)有的證據(jù)顯示兒童的治療效果并不比成人差。
可遵循以下原則:①避免在無效的治療方案中加入單一藥物，這樣很容易產(chǎn)生耐藥性;②建議每天的治療在醫(yī)生直接督導(dǎo)下進(jìn)行;③沒有藥敏試驗(yàn)結(jié)果，則按照其可能傳染源菌株的藥敏結(jié)果制定治療方案;④對所有耐多藥結(jié)核病患兒進(jìn)行二線抗結(jié)核藥物的敏感性檢測，排除對氟喹諾酮類和(或)二線注射類藥物的耐藥性，因?yàn)榇朔N情況下需要在治療早期加入其他藥物;⑤對單純性疾病或敏感結(jié)核病患兒給予至少3種，最好是4種藥物治療;⑥每次隨訪時，耐心解答看護(hù)人在不良反應(yīng)、治療時間和治療依從性的重要性方面的問題;⑦要對患兒進(jìn)行癥狀和治療依從性評估;詢問不良反應(yīng)并行體重測量。需根據(jù)體重的增加調(diào)整藥物劑量。
治療過程中需監(jiān)測臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和培養(yǎng)結(jié)果的變化。每月進(jìn)行1次涂片鏡檢和培養(yǎng)，直至連續(xù)3次結(jié)果均為陰性，以后每2～3個月進(jìn)行1次培養(yǎng)檢測。
每次隨訪時需對所有藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。
表3中列出了可能用于兒童耐多藥結(jié)核病治療的藥物，但目前僅有氟喹諾酮類藥物在兒童中的安全性數(shù)據(jù)。
5.2.4 制定耐多藥結(jié)核病的治療方案
兒童耐多藥結(jié)核病的治療方案遵循的原則與成人相同。廣泛性肺結(jié)核或播散性肺外結(jié)核病患者應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，在治療方案中至少包含4～6種抗結(jié)核藥物:①使用任何可能有效或基本有效的第一組一線口服藥物，并在整個治療期間持續(xù)使用(表3)。②根據(jù)藥敏結(jié)果和治療反應(yīng)，加入1種第二組注射類藥物。至少使用6個月，且在培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)使用4個月。優(yōu)先使用氨基糖苷類藥物，如阿米卡星。除非第二組的其他藥物均不可用時，不使用鏈霉素，一方面因?yàn)槟退幘陮︽溍顾氐哪退幝瘦^高，另一方面易致耳毒性。③根據(jù)藥敏結(jié)果和治療反應(yīng)，在治療過程中加入1種第三組的氟喹諾酮類藥物。左氧氟沙星和莫西沙星要優(yōu)于氧氟沙星。④應(yīng)在治療過程中加入第四組的二線口服藥物，除非治療方案中已包含至少4種可能敏感的藥物。第四組的藥物應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)、不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)成本進(jìn)行選取。第四組藥物的藥敏試驗(yàn)?zāi)壳吧形催M(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。⑤如從上述1～4組藥物中未能選取出4種有效藥物來制定治療方案，建議在征求耐多藥結(jié)核病專家的建議后，考慮加入至少2種第五組的三線藥物。
二線藥物很少有兒童劑型，藥物動力學(xué)研究比較匱乏，因此二線藥物的最佳使用劑量是不明確的，由于藥片必須被切分，可能會導(dǎo)致劑量和血藥濃度的不準(zhǔn)確，或達(dá)不到治療濃度或引起毒性。藥物的味感不好可引起嘔吐和腹瀉，會影響藥物的吸收。每日的藥物總量分次服用可以提高耐受性，但會導(dǎo)致漏服。藥物可以和不同的食物或飲料進(jìn)行混合，個別情況下，也可以采用鼻飼或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺進(jìn)行喂養(yǎng)。
專家建議結(jié)核病早期，如縱膈或肺門淋巴結(jié)腫大(伴或不伴有局部的肺部浸潤)可以采用較少的藥物和較短的療程。伴或不伴空洞廣泛性肺結(jié)核和播散性肺外結(jié)核病應(yīng)采用4種或更多的藥物進(jìn)行治療。
5.2.5 耐藥結(jié)核病治療持續(xù)時間
兒童耐多藥結(jié)核病治療的相關(guān)證據(jù)很少，一般采用成人的治療方案。治療時間取決于疾病的嚴(yán)重程度，強(qiáng)化期持續(xù)至少8個月，整個療程持續(xù)10個月以上，且防止漏服。兒童的結(jié)核病早期、非廣泛性結(jié)核病治療時間比成人短，但仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。
5.2.6 耐藥結(jié)核病治療不良反應(yīng)
兒童耐藥結(jié)核病治療不良反應(yīng)的發(fā)生率低于成人。應(yīng)當(dāng)告知監(jiān)護(hù)人藥物可能的不良反應(yīng)，一旦發(fā)生不良反應(yīng)要及時報告。任何二線抗結(jié)核藥物都可用于兒童，接受耐藥結(jié)核病治療的兒童都對二線藥物具有較好的耐受性。定期監(jiān)測體重并調(diào)整劑量。如治療方案中包含第二組注射類藥物，尤其是氨基糖苷類藥物使用時間較長的情況下，需進(jìn)行基礎(chǔ)聽力測試，同時每個月必須進(jìn)行聽力檢測，在高風(fēng)險的患兒中(如糖尿病、HIV感染或腎功能不全)尤其重要。
5.2.7 耐藥結(jié)核病治療中的其他問題
①HIV陽性的耐藥結(jié)核病兒童也應(yīng)給予以下治療:維生素B6(每天5～10mg·kg－1);復(fù)方磺胺甲唑預(yù)防治療;盡早開始ART。②對敏感結(jié)核病和免疫重建炎癥綜合征患兒使用糖皮質(zhì)激素。③營養(yǎng)支持很重要。④采取合理的感染控制措施避免耐藥結(jié)核病的傳播。⑤依從性對于防止進(jìn)一步產(chǎn)生耐藥性是至關(guān)重要的。
5.2.8 依從性
抗結(jié)核和ART方案中一些藥物口感非常不好，可引起惡心、嘔吐，且口服藥物的數(shù)量較多。建議每天到當(dāng)?shù)氐脑\所進(jìn)行注射治療，甚至住院至注射類藥物療程結(jié)束也是有必要的。將每日藥物總劑量分次或從低劑量開始，在1～2周內(nèi)漸增至常規(guī)劑量，可以降低硫代酰胺和對氨基水楊酸的胃腸道不良反應(yīng);嘔吐停止后，應(yīng)當(dāng)重新制定每日的單一劑量。
6 國家結(jié)核病防治規(guī)劃的實(shí)施和管理?
向國家結(jié)核控制規(guī)劃匯報所有已確診的結(jié)核病患兒，并且登記治療情況和臨床結(jié)局非常重要。開始接受治療的結(jié)核病患兒必須納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記錄中，并應(yīng)完善以下信息:年齡，結(jié)核病類型，HIV感染情況，HIV陽性時復(fù)方磺胺甲唑預(yù)防性治療和ART的療效。
