中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移(central nervous system, CNS)是晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)較常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移，其中腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)30%-50%【1】，腦膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率3.4%-3.8%【2】。而臨床上針對(duì)于CNS轉(zhuǎn)移的NSCLC患者還沒(méi)有一個(gè)確切療效的最佳治療模式，這大大降低了CNS轉(zhuǎn)移患者的生存獲益。
既往研究表明，約有40%的EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌患者會(huì)發(fā)生CNS轉(zhuǎn)移【3】， 換句話說(shuō)，CNS轉(zhuǎn)移更常見(jiàn)于EGFR基因突變的患者。這可能是由于血腦屏障的存在，多數(shù)的化療藥物以及一代的TKI對(duì)于顱內(nèi)的轉(zhuǎn)移病灶治療效果不佳。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，吉非替尼和阿法替尼在腦組織中的濃度遠(yuǎn)不足以控制好顱內(nèi)的病灶，而奧希替尼的濃度較兩者更高【4】。
而三代EGFR-TKI奧希替尼是首個(gè)對(duì)于T790M耐藥突變的靶向藥物，不僅在ESMO 2017發(fā)布的基于III期的FLAURA研究結(jié)果中呈現(xiàn)出EGFR突變患者一線治療長(zhǎng)達(dá)18.9個(gè)月的PFS獲益【5】，同時(shí)奧希替尼無(wú)論是在腦轉(zhuǎn)移還是軟腦膜轉(zhuǎn)移（LM）的NSCLC患者中均較化療表現(xiàn)出較高的客觀緩解率ORR（70% vs 31%）和PFS (11.7 vs 5.6月)，如下ASCO 2017 PPT圖1-3。
圖1
圖2
圖3
而且值得我們注意的是，這一研究結(jié)果，筆者認(rèn)為對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移的患者來(lái)說(shuō)更為有意義，因?yàn)?strong>多數(shù)的腦膜轉(zhuǎn)移因?yàn)闊o(wú)法定位而缺乏立體定向放療這一利器，只能選擇全腦放療，由此生存質(zhì)量明顯下降。AURA III期的研究中如圖3所示，占CNS轉(zhuǎn)移患者的7/116,7例軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者中4例的腦膜轉(zhuǎn)移病灶得到了緩解，2例完全緩解（CR），2例局部緩解（PR）。這一數(shù)據(jù)對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移的個(gè)體化治療帶來(lái)更多的新途徑和希望【6】。
而對(duì)于EGFR陽(yáng)性伴有腦轉(zhuǎn)移的NSCLC患者來(lái)說(shuō)面臨的更多的是放療與TKI藥物的順序先后問(wèn)題，吳一龍教授課題組的BRAIN研究見(jiàn)刊《柳葉刀·呼吸醫(yī)學(xué)》更是為改變肺癌多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的治療模式提供了新思考，該研究表明對(duì)于EGFR突變的NSCLC多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，EGFR-TKI的獲益顯著優(yōu)于全腦放療 化療【7】。目前，大多數(shù)常規(guī)治療還是按照《中國(guó)肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)2017版》所給出的，腦轉(zhuǎn)移患者要在全身治療的基礎(chǔ)上再進(jìn)行針對(duì)腦轉(zhuǎn)移的治療，包括手術(shù)、全腦放療、立體定向放療、化療和靶向治療，最大程度的改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期【8】，共識(shí)給出的NSCLC如下圖4，
圖4
放療與TKI藥物的順序先后問(wèn)題我想更多的還是停留在一線治療上的爭(zhēng)議，在二線治療中，Garassino 教授提到，可以選擇奧希替尼或化療。ASCO2017公布的奧希替尼在CNS中的高效獲益也讓病情穩(wěn)定的腦轉(zhuǎn)移患者提供了放療以外的選擇。
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【6】CNS response to osimertinib in patients with T790M-positive advanced NSCLC: data from a randomized Phase III trial(AURA3),ASCO 2017.
【7】Wang Y, Fang J, Nie J, et al. [Timing of Brain Radiation Therapy Impacts Outcomes in Patients with Non-small Cell Lung Cancer Who Develop Brain Metastases][J]. Zhongguofeiaizazhi = Chinese journal of lung cancer, 2016, 19(8):508.
【8】石遠(yuǎn)凱，孫燕等. 中國(guó)肺癌腦轉(zhuǎn)移專家共識(shí)2017版.
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