百度總裁在第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)上說(shuō)了一句話：“我很依賴百度查各種各樣的問(wèn)題。身體不舒服，小事我會(huì)上網(wǎng)查，有必要、嚴(yán)重時(shí)找醫(yī)生。”一句話似乎“解決”了無(wú)數(shù)人的看病“問(wèn)題”。但他說(shuō)這話的時(shí)候是否想到那個(gè)已經(jīng)悲憤離世的青年魏同學(xué)，是否想到就是因?yàn)闊o(wú)資質(zhì)無(wú)時(shí)效性無(wú)事實(shí)依據(jù)的“三無(wú)”治療而使某附屬醫(yī)院的一位優(yōu)秀醫(yī)生生命遭遇不測(cè)而感到一絲的羞愧？！對(duì)于其本人是否真的將自己的健康甚至生命寄托于網(wǎng)絡(luò)推廣的醫(yī)院抑或不聽(tīng)從醫(yī)生治療建議而去相信所謂的“百度治療”？答案顯而易見(jiàn)！不可否認(rèn)百度百科或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有其存在的一定價(jià)值，但作為患者的你去“百度一下”過(guò)敏性鼻炎或其他疾病，你搜到的第一條不是告訴你哪家醫(yī)院最好（廣告除外），度娘也不會(huì)給你下診斷（當(dāng)然有時(shí)你會(huì)給自己下所謂的“診斷”），更不會(huì)告訴你符合你病情的最佳治療方案。你在忐忑中怎么辦？這時(shí)網(wǎng)絡(luò)廣告給了你答案！但你確定從那里得到的是真的嗎？是最適合你的嗎？我果斷地說(shuō)：不是?。?！為此，在此處，我就以過(guò)敏性鼻炎為例說(shuō)說(shuō)你為什么要棄度娘而就醫(yī)生??！
一、什么是過(guò)敏性鼻炎？
過(guò)敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR），在學(xué)術(shù)上稱為變應(yīng)性鼻炎，臨床通常將兩個(gè)術(shù)語(yǔ)混用。AR是易感性個(gè)體接觸屋塵螨、花粉、動(dòng)物皮屑、霉菌和蟑螂甚至食物等過(guò)敏原（也稱過(guò)敏原）后誘發(fā)的以鼻癢、打噴嚏、大量水樣涕和鼻塞為臨床特征的上呼吸道常見(jiàn)慢性炎癥。在全球范圍內(nèi)該病呈高發(fā)趨勢(shì)，在我們國(guó)家中心城市患病率在9~23%之間，以兒童、青壯年居多。隨著遺傳學(xué)的研究進(jìn)展，AR的多種表現(xiàn)型（依據(jù)過(guò)敏原分為季節(jié)性AR和常年性AR）都處于較強(qiáng)的遺傳控制之下，是一種具有多基因遺傳傾向的疾病。
AR本身雖不是嚴(yán)重疾病，但可顯著影響患者的生活質(zhì)量，如影響睡眠、導(dǎo)致工作效率下降、影響學(xué)童記憶力，給社會(huì)活動(dòng)、娛樂(lè)帶來(lái)麻煩和不便，惱人的鼻部癥狀常使患者心情焦慮甚至可引起心理障礙。同時(shí)也加重了患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AR還可伴發(fā)結(jié)膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉等。本病也是誘發(fā)支氣管哮喘的重要因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示AR患者比無(wú)鼻炎病史者患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)可高出3~5倍。
二、怎么診斷？
對(duì)疾病診斷是醫(yī)生所獨(dú)有的權(quán)力和技能，正確的診斷是選擇最佳治療方案的基礎(chǔ)，醫(yī)生為什么比百度重要？不僅是因?yàn)獒t(yī)生擁有行醫(yī)資格（執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書），還有醫(yī)生寒窗苦讀數(shù)十載（從醫(yī)學(xué)本科生到主任醫(yī)師），加上繼承前人經(jīng)驗(yàn)并在實(shí)踐中掌握和發(fā)展，就如我國(guó)AR的診斷和治療指南25年來(lái)歷經(jīng)數(shù)次修改（1997年、2004年、2009年、2015年），哪一次指南的制定和修改不是全國(guó)頂級(jí)專家學(xué)者在前人基礎(chǔ)上根據(jù)高質(zhì)量的研究證據(jù)以及自身豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)辛勤勞動(dòng)的成果？就拿最新版即“2015年AR指南”來(lái)說(shuō)，2萬(wàn)余字歷經(jīng)千錘百煉，是15名專家學(xué)者智慧的結(jié)晶，內(nèi)容與時(shí)俱進(jìn)，創(chuàng)新務(wù)實(shí)，必將名載史冊(cè)，這是百度等網(wǎng)絡(luò)虛擬世界所仰視的存在。
在新版《指南》中提到AR臨床診斷包括兩個(gè)方面：首先根據(jù)患者的病史、癥狀（打噴嚏、水樣或粘液樣鼻涕等）及體征（鼻粘膜水腫、蒼白等）作出初步診斷，然后行過(guò)敏原體內(nèi)和/或體外檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果而確定診斷。過(guò)敏原體內(nèi)檢測(cè)推薦采用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，體外檢測(cè)則為血清特異性IgE測(cè)定，兩者有機(jī)結(jié)合可以為診斷提供更準(zhǔn)確的信息，其臨床意義在于：通過(guò)過(guò)敏原檢測(cè)有助于盡早確定干預(yù)措施，盡量避免接觸已知的致敏原，并進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防性治療或特異性免疫治療。因此，過(guò)敏原檢測(cè)對(duì)于AR的診斷和鑒別診斷顯得十分重要。
此外，以下疾病也會(huì)導(dǎo)致與AR類似的癥狀如血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、感染性鼻炎、激素性鼻炎、藥物性鼻炎、阿司匹林不耐受三聯(lián)征等。每個(gè)人的具體發(fā)病情況不同，治療效果肯定也會(huì)有差異，但盡早就醫(yī)，醫(yī)生可以依據(jù)患者的具體情況作出診斷并制定出最佳的治療方案以達(dá)到緩解并控制癥狀，減輕患者病痛。
三、如何治療？
新版《指南》對(duì)AR治療藥物的介紹采用了相對(duì)統(tǒng)一的編排格式，包括藥理作用、用法用量、療效及安全性等幾個(gè)方面，敘述上試圖做到條理清晰、層次分明，以加深臨床醫(yī)師對(duì)各類抗過(guò)敏藥物的理解，在治療中合理用藥。這些內(nèi)容雖然在互聯(lián)網(wǎng)上可以查閱到，但卻無(wú)法教會(huì)你精準(zhǔn)、靈活地應(yīng)用，不要小看你進(jìn)入診室的那段時(shí)間，從你開(kāi)口的那一刻起，醫(yī)生就已經(jīng)開(kāi)始在進(jìn)行快速的思考，怎么問(wèn)診，怎么檢查，如何下診斷，如何進(jìn)行治療？這些內(nèi)容都很深?yuàn)W不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地開(kāi)個(gè)藥就結(jié)束了，智慧地思考都是在無(wú)形之中進(jìn)行，在最有效地時(shí)間內(nèi)診斷并制定出最佳的治療方案，這也最能體現(xiàn)醫(yī)生特別是專家學(xué)者的能力，為什么有人會(huì)從千里迢迢的貴州省甚至是北京上海等地慕名來(lái)我們這里看病，原因正在于此。但反觀無(wú)錫一家被取締的醫(yī)院，偌大一家醫(yī)院只有一名真正的醫(yī)生，這很是令人震驚。
關(guān)于治療，《指南》指出AR的治療原則包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。環(huán)境控制主要是指避免接觸過(guò)敏原和各種刺激物，此乃本病防治策略中的一個(gè)重要組成部分，但通常很難達(dá)到這一目標(biāo)。根據(jù)大量高質(zhì)量的研究結(jié)果、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，AR的主要治療方法是藥物治療和過(guò)敏原特異性免疫治療。
1、藥物治療：《指南》中將鼻用糖皮質(zhì)激素、口服或鼻用第二代抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑作為一線治療藥物。
（1）鼻用糖皮質(zhì)激素（糠酸莫米松、布地奈德、氟替卡松等）：其對(duì)AR患者的所有鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，是目前治療AR最有效的藥物。臨床可用于輕度和中－重度AR的治療，按推薦劑量每天噴鼻1~2次，療程不少于2周；對(duì)于中－重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上。持續(xù)治療的效果明顯優(yōu)于間斷治療，臨床觀察顯示，采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻噴劑治療AR（療程1年）對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育總體上無(wú)顯著影響。掌握正確的鼻腔噴藥方法可以減少鼻出血的發(fā)生，患者應(yīng)避免朝向鼻中隔噴藥。鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反應(yīng)主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，癥狀多為輕度。
（2）第二代抗組胺藥：
①口服藥物（氯雷他定、地氯雷他定、左西替利嗪等）起效快速，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對(duì)合并眼部癥狀也有效，但對(duì)改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。兒童用藥需注意藥品說(shuō)明書的年齡限制和推薦劑量，5歲以下建議使用糖漿或顆粒劑型。第二代口服抗組胺藥對(duì)鼻部癥狀的療效雖然不及鼻用糖皮質(zhì)激素，但能有效控制輕度和大部分中－重度AR。
②鼻用藥物（氮卓斯汀、左卡巴斯汀等），其療效相當(dāng)于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，特別是對(duì)鼻塞癥狀的緩解。一般每天用藥2次，療程不少于2周。對(duì)第二代口服抗組胺藥不能有效控制癥狀的中－重度季節(jié)性AR患者，單獨(dú)采用氮卓斯汀鼻噴劑治療2周可明顯改善鼻部癥狀。薈萃分析顯示，鼻用抗組胺藥與鼻用糖皮質(zhì)激素混合制劑（內(nèi)含鹽酸氮卓斯汀和丙酸氟替卡松）噴鼻治療2周，對(duì)中－重度季節(jié)性AR患者鼻部癥狀的改善效果明顯優(yōu)于單一藥物治療。同時(shí)有研究認(rèn)為，在中－重度AR的治療中，鼻用抗組胺藥與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療起效快、療效好。鼻用抗組胺藥安全性好，苦味為主要不良反應(yīng)，發(fā)生率在1.4％~16.7％之間。其他不良反應(yīng)少見(jiàn)，包括鼻腔燒灼感、鼻出血、頭痛和嗜睡等。
（3）白三烯受體拮抗劑（孟魯司特鈉等）：其對(duì)鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀。臨床可用于AR伴或不伴哮喘的治療。每天用藥1次，晚上睡前口服，療程4周以上。兒童患者應(yīng)注意不同年齡段的用量和用法，以孟魯司特為例，2~5歲用4mg（顆粒劑或咀嚼片），6~14歲用5mg（咀嚼片）。薈萃分析顯示，孟魯司特對(duì)AR患者的鼻、眼癥狀及生活質(zhì)量均有明顯改善；與第二代口服抗組胺藥氯雷他定聯(lián)合使用，對(duì)季節(jié)性AR患者的日間和夜間癥狀（包括鼻塞及睡眠障礙）的改善作用更顯著，其療效優(yōu)于孟魯司特或氯雷他定單獨(dú)治療?？诜兹┦荏w拮抗劑與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療AR，其療效優(yōu)于鼻用糖皮質(zhì)激素單獨(dú)治療。白三烯受體拮抗劑的安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)較輕微，主要為頭痛、口干、咽炎等，無(wú)嗜睡。
（4）其他治療措施：口服糖皮質(zhì)激素、口服或鼻用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鼻用減充血?jiǎng)?、鼻用抗膽堿藥等作為二線治療藥物，臨床酌情使用，應(yīng)注意掌握用藥指征、治療時(shí)機(jī)及療程。某些中草藥（玉屏風(fēng)散、香菊膠囊等）具有抗過(guò)敏、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。鼻腔鹽水沖洗是一種安全、方便、價(jià)廉的治療方法，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療。有研究顯示：40℃生理鹽水鼻腔沖洗可明顯改善AR患者噴嚏和鼻塞癥狀，并降低鼻腔沖洗液中組胺和白三烯的含量。
2、免疫治療
過(guò)敏原特異性免疫治療（也稱脫敏療法）是目前針對(duì)過(guò)敏性疾病唯一的“對(duì)因治療”方法，作為AR的一線治療方法，臨床推薦使用。目前臨床常用的脫敏療法有皮下注射法和舌下含服法，分為劑量累加和劑量維持兩個(gè)階段，總療程3年左右，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)敏原疫苗（過(guò)敏原提取液）。根據(jù)最新指南描述，臨床診斷明確的AR患者即可以采用脫敏療法，而不需要以藥物治療無(wú)效為前提條件。
脫敏療法的適應(yīng)證主要為塵螨過(guò)敏導(dǎo)致的中－重度持續(xù)性AR，合并其他過(guò)敏原數(shù)量少（1~2種），最好是單一塵螨過(guò)敏的患者。皮下注射脫敏通常在5歲以上的患者中進(jìn)行，舌下含服脫敏可以放寬到3歲。
脫敏療法的禁忌證及注意事項(xiàng)包括以下幾個(gè)方面：①伴有嚴(yán)重的或未控制的哮喘（FEV1<70％預(yù)計(jì)值）以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病；②正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）阻滯劑進(jìn)行治療；③嚴(yán)重的心血管疾病；④嚴(yán)重的免疫性疾病，包括自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病；⑤嚴(yán)重的心理障礙或患者無(wú)法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性；⑥惡性腫瘤；⑦妊娠期；⑧幾種特殊情況：季節(jié)性AR（也稱花粉癥）患者在花粉播散期禁止開(kāi)始脫敏療法；皮下脫敏單次注射之前有急性感染、發(fā)熱或接種其他疫苗等情況，應(yīng)暫停注射；此外，在注射當(dāng)日包括注射前及注射后，患者應(yīng)避免可能促進(jìn)過(guò)敏反應(yīng)的因素，如劇烈運(yùn)動(dòng)、飲酒等；口腔潰瘍或口腔創(chuàng)傷患者不宜進(jìn)行舌下脫敏。
脫敏療法的副作用包括局部不良反應(yīng)和全身不良反應(yīng)。皮下脫敏的局部反應(yīng)主要為過(guò)敏疫苗注射部位瘙癢、紅腫、硬結(jié)甚至壞死等。舌下脫敏的局部反應(yīng)則主要為舌下瘙癢、紅腫等，另還可因過(guò)敏原疫苗吞咽后發(fā)生腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。局部不良反應(yīng)一般24h內(nèi)自行消退，不影響治療。如果局部反應(yīng)連續(xù)發(fā)生，提示治療劑量過(guò)大，需考慮減量并予以局部對(duì)癥處理。輕度局部反應(yīng)一般無(wú)需處理，也可酌情使用口服抗組胺藥，皮下脫敏者可在注射部位局部冷敷或涂搽糖皮質(zhì)激素乳劑。脫敏療法的全身不良反應(yīng)偶有發(fā)生，有時(shí)可能比較嚴(yán)重（嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)），應(yīng)該引起重視，但也無(wú)需“談虎色變”。
脫敏療法在考慮治療效果（近期和遠(yuǎn)期療效）和安全性的同時(shí)，也充分考慮了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題，使患者的受益最大化。
3、手術(shù)治療
通常認(rèn)為，過(guò)敏反應(yīng)是機(jī)體免疫功能障礙引起的，是手術(shù)刀切不掉的，外科干預(yù)在AR治療體系中一向不占重要地位，外科治療為AR的輔助治療方法，臨床酌情使用。手術(shù)方式主要有2種類型：以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成形術(shù)和以降低鼻黏膜高反應(yīng)性為目的的副交感神經(jīng)切斷術(shù)。應(yīng)該對(duì)每一位患者的自身情況進(jìn)行具體分析，科學(xué)地做出臨床決策，制定個(gè)體化的治療和疾病管理方案。
4、健康教育
AR目前尚無(wú)法根治，其治療目標(biāo)是達(dá)到并維持臨床控制。患者（包括患兒監(jiān)護(hù)人）對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)治療的預(yù)期可以在一定程度上影響疾病的治療效果，因此要提高預(yù)防和治療疾病的意識(shí)，增強(qiáng)對(duì)治療的依從性和自信心，才能優(yōu)化治療效果，提升醫(yī)患雙方滿意度，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。
總之，不管是AR抑或其他鼻部和耳鼻喉科疾?。ㄈ绫歉]炎、咽喉炎、中耳炎），還是其他內(nèi)外科疾病的準(zhǔn)確診斷和最佳治療方案都是“度娘”等網(wǎng)絡(luò)所不能給你的，退一步講，即便是你通過(guò)各種途徑了解或“掌握”了這些知識(shí)，對(duì)于自身情況也是幫助不大，有些知識(shí)雖然在互聯(lián)網(wǎng)上可以“百度一下”，但也只能是科普一下而已，唯有專業(yè)醫(yī)生特別是專家學(xué)者依據(jù)最新最前沿的研究成果并憑借豐富的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)靈活運(yùn)用這些知識(shí)，根據(jù)病人的個(gè)體情況，才能做出準(zhǔn)確、合理的診斷并制定出符合患者病情的最佳治療方案，使患者受益最大化。醫(yī)生行醫(yī)的唯一目的在于為病家謀幸福，以前如此，現(xiàn)在也一樣，以后也永遠(yuǎn)不會(huì)改變！正如醫(yī)學(xué)生誓言所言：健康所系，生命相托！醫(yī)生內(nèi)心永遠(yuǎn)把患者的健康利益放在第一位，一定是最希望患者康復(fù)的人，這種期盼和希翼是充斥著廣告以賺錢為目的的網(wǎng)絡(luò)可以相比擬的嗎？
本文章參考《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南 （2015 年，天津）》，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016年第1期。
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