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銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，無(wú)傳染性，治療困難，常罹患終身。為減輕患者的痛苦，減輕國(guó)家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)源性傷害的發(fā)生，銀屑病專業(yè)委員會(huì)在中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，參考國(guó)外部分銀屑病治療指南，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，在2008版指南和2014版共識(shí)的基礎(chǔ)上制定出本診療指南，以規(guī)范銀屑病的診斷和治療。對(duì)中醫(yī)成藥治療銀屑病進(jìn)行評(píng)價(jià)與規(guī)范也是本指南的目的。銀屑病尚無(wú)治愈方法，患者往往需終生治療，所有的治療方法須以提高生命質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)，不但應(yīng)該有效，并且要確保長(zhǎng)期使用過程中的安全性。采用標(biāo)準(zhǔn)化的手段評(píng)估銀屑病的嚴(yán)重程度和疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)銀屑病的分類和評(píng)估手段達(dá)成共識(shí)，是編寫本指南的指導(dǎo)方針。

中國(guó)銀屑病診療指南（2018完整版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專業(yè)委員會(huì)

【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)銀屑病診療指南（2018完整版）[J]．中華皮膚科雜志，2019, 52（10）: 667-710. doi：10.35541/cjd.20190847

【關(guān)鍵詞】銀屑?。辉\斷；治療；指南

一、病因及發(fā)病機(jī)制

銀屑病的確切病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。遺傳背景、環(huán)境誘因、免疫應(yīng)答異常等因素相互作用，最終導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖和/或關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞與軟骨細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。

二、銀屑病診斷與分型

診斷主要依據(jù)皮疹特點(diǎn)，同時(shí)還要結(jié)合病史資料，包括發(fā)病情況、演變及消長(zhǎng)規(guī)律、伴隨癥狀、治療反應(yīng)等，既往史和家族史具有重要參考價(jià)值，必要時(shí)還須借助皮膚鏡、影像技術(shù)等輔助檢查幫助確診，皮膚組織病理表現(xiàn)對(duì)于銀屑病確診有重要的診斷價(jià)值。

銀屑病主要分為尋常型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型銀屑病。

三、治療

治療目的：控制及穩(wěn)定病情，減緩發(fā)展進(jìn)程，減輕紅斑、鱗屑、斑塊增厚等皮損加重及瘙癢等癥狀。盡量避免復(fù)發(fā)及誘發(fā)加重的因素，減少治療的近期與遠(yuǎn)期不良反應(yīng)?？刂婆c銀屑病相關(guān)的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。本病治療只能達(dá)到近期療效，不能防止復(fù)發(fā)，因此治療過程中與患者溝通并對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估是治療的重要環(huán)節(jié)。

治療原則：①規(guī)范，強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法；②安全，各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓瓌t，不能為追求近期療效而忽略嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的可能；③個(gè)體化，在選擇治療方案時(shí)，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受性、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的不良反應(yīng)等，綜合制定合理的治療方案。

1. 局部治療藥物：外用藥物適用于絕大多數(shù)銀屑病患者，并且是首選治療方法。治療時(shí)需根據(jù)皮損的特點(diǎn)和患者的需求選擇不同劑型的外用藥物。外用藥物治療銀屑病的原則：根據(jù)患者年齡和病史、銀屑病的類型和病程、皮損的嚴(yán)重度和部位，為患者制定安全、有效、可行的個(gè)體化治療方案。治療方案的選擇：輕度局限性銀屑病，可單獨(dú)采取外用藥物治療；中、重度銀屑病，除外用藥物外還可聯(lián)合物理療法和系統(tǒng)療法。結(jié)合對(duì)生活質(zhì)量的影響程度，如雙手掌皮損雖僅累及2% BSA，但明顯影響生活質(zhì)量可考慮系統(tǒng)藥物治療。

2. 物理治療：臨床用于銀屑病治療的紫外線包括窄譜中波紫外線（NB-UVB）、308 nm準(zhǔn)分子激光、308 nm準(zhǔn)分子光和長(zhǎng)波紫外線（UVA）等。NB-UVB是目前臨床治療尋常型銀屑病的一線療法，應(yīng)用最為廣泛；對(duì)于單用NB-UVB照射療效欠佳者，臨床上常通過聯(lián)合局部或系統(tǒng)用藥來(lái)增加療效，縮短病程，減少NB-UVB的累積量。UVA很少單獨(dú)用于治療銀屑病，而是聯(lián)合補(bǔ)骨脂素。洗浴療法包括溫泉浴、日光浴、海水浴、沙浴等也可用于銀屑病的治療。

3. 系統(tǒng)治療：甲氨蝶呤，具有抗炎、抗增殖和免疫調(diào)節(jié)作用，是目前治療銀屑病最有效的傳統(tǒng)藥物之一。甲氨蝶呤大部分經(jīng)腎代謝，腎功能受損或同時(shí)使用可降低腎排泄率藥物的患者應(yīng)盡量避免使用甲氨蝶呤，必須使用時(shí)，需減少劑量以減輕不良反應(yīng)。

環(huán)孢素，對(duì)各類型銀屑病都有效，推薦用于治療嚴(yán)重及其他療法失敗的中重度銀屑病患者。對(duì)于兒童和青少年，只能在嚴(yán)重病例和其他藥物治療無(wú)效的情況下慎重使用。

維A酸類，廣泛適用于各種類型銀屑病，如斑塊狀銀屑病、膿皰型銀屑病。阿維A是膿皰型銀屑病的一線用藥，尤其是掌跖膿皰型，可用于持續(xù)性長(zhǎng)程、交替、序貫療法。阿維A不適用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎。

硫唑嘌呤，適用于關(guān)節(jié)病型銀屑病。肝功能損傷者禁用，孕婦慎用。須在飯后以足量水吞服。一般起始劑量為1～3 mg·kg^-1·d^-1，在持續(xù)治療期間，可根據(jù)臨床反應(yīng)和血液系統(tǒng)的耐受情況在此范圍內(nèi)作相應(yīng)調(diào)整。當(dāng)治療效果明顯時(shí)，藥量可減至能保持療效的最低劑量作為維持劑量。如果連續(xù)用藥3個(gè)月病情無(wú)改善，應(yīng)停藥。

來(lái)氟米特，適用于關(guān)節(jié)病型銀屑病治療的二線藥物。禁忌證包括對(duì)來(lái)氟米特過敏者；患有糖尿病、高血壓、冠心病、消化性潰瘍病以及肝、腎等系統(tǒng)性疾病者；免疫缺陷、未控制的感染、骨髓發(fā)育不良患者；妊娠或哺乳期婦女，或半年內(nèi)計(jì)劃妊娠者及不避孕的絕經(jīng)前女性；酗酒者。

嗎替麥考酚酯，適用于中重度尋常型斑塊狀銀屑病，紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑病。

糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療尋常型銀屑病可能導(dǎo)致紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病，一般不系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療銀屑病，只有皮膚科?？漆t(yī)生認(rèn)為絕對(duì)必要時(shí)，在嚴(yán)格監(jiān)控下酌情使用。適用于難以控制的紅皮病型銀屑病，其他藥物無(wú)效或禁忌的泛發(fā)性膿皰型銀屑病，急性多發(fā)性關(guān)節(jié)病型銀屑病，可造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)損害者。

抗生素：臨床研究顯示，上呼吸道鏈球菌感染能誘發(fā)和加重銀屑病，特別是急性點(diǎn)滴狀銀屑病、兒童銀屑病，通過控制感染，可以達(dá)到治療銀屑病的目的。早期使用抗生素治療具有一定的療效。

生物制劑：目前國(guó)內(nèi)已被批準(zhǔn)用于銀屑病臨床治療或正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的生物制劑主要包括依那西普（etanercept）、英夫利西單抗（infliximab）、阿達(dá)木單抗（adalimumab）、烏司奴單抗（ustekinumab）以及司庫(kù)奇尤單抗（secukinumab）等，此外還有小分子藥物如托法替尼（tofacitinib）也已完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)。值得注意的是，生物制劑治療臨床應(yīng)用的時(shí)間尚短，其長(zhǎng)期的療效及安全性仍需進(jìn)一步觀察。

四、傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷及治療

中醫(yī)認(rèn)為銀屑病為內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果，其形成多屬血分熱毒熾盛，壅于肌表。病久營(yíng)血虧耗，血行不暢，變生瘀血，或致生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)。伏邪于絡(luò)為銀屑病發(fā)病的基礎(chǔ)，氣滯血瘀為銀屑病發(fā)病起始病機(jī)，瘀熱血毒為銀屑病發(fā)病的核心病機(jī)。

中成藥外用制劑可分為中藥軟膏及油膏、中藥油劑，分別包括普連膏、濕潤(rùn)燒傷膏、復(fù)方青黛膏、復(fù)方青黛油膏和青黛提取物油劑、紫草油劑。

銀屑病的中藥外治法包括涂擦療法、中藥封包療法、中藥藥浴療法、中藥熏蒸療法、中藥溻漬療法、穴位注射療法等。中醫(yī)非藥物療法有火罐療法、針刺療法、穴位埋線療法、火針療法、三棱針療法、耳針療法。不同療法適應(yīng)證不同。

五、醫(yī)學(xué)教育及預(yù)防

應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)銀屑病的認(rèn)識(shí)，根據(jù)患者的性格特點(diǎn)給予有針對(duì)性的銀屑病醫(yī)學(xué)教育，也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)全社會(huì)的醫(yī)學(xué)科普宣傳。精神心理因素、感染、物理創(chuàng)傷、治療不當(dāng)、不良生活習(xí)慣等都有可能加重或?qū)е裸y屑病復(fù)發(fā)，因此預(yù)防也應(yīng)因人而異，根據(jù)病因而異。

《中國(guó)銀屑病診療指南（2018完整版）》編寫委員會(huì)：

主任委員：

張學(xué)軍（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

副主任委員：

鄭捷（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）

楊志波（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

鄭敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）

顧軍（上海市長(zhǎng)海醫(yī)院）

委員（按姓名字母順序排列）

陳翔（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、崔勇（中日友好醫(yī)院）、范衛(wèi)新（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、顧恒（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、晉紅中（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、李斌（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、栗玉珍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉紅霞（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院）、劉巧（江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、盧傳堅(jiān)（廣東省中醫(yī)院）、呂成志（大連市皮膚病醫(yī)院）、馬慧群（西安交通大學(xué)第二醫(yī)院）、史玉玲（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院）、王剛（西京皮膚醫(yī)院）、徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張安平（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張春雷（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、張福仁（山東省皮膚病性病防治研究所）、張建中（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、張錫寶（廣州市皮膚病防治所）、周冬梅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）

秘書長(zhǎng)：

張錫寶（廣州市皮膚病防治所）

秘書：

張三泉（廣州醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所）

李欣（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

張耀華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）

楊青（山東省皮膚病性病防治研究所）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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