目前，我國指南推薦的一線2型糖尿病降糖藥物為二甲雙胍，但是真的每個(gè)人都適合二甲雙胍嗎？今天我們邀請到了來自四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科的童南偉主任來為我們講解特殊情況下降糖藥物的選擇。
糖尿病治療的目的是把血糖達(dá)標(biāo)，但是卻不是最終目的。治療的最終目的是預(yù)防CVD，預(yù)防CKD。預(yù)防CVD，預(yù)防CKD做好了，病人的壽命就延長了，生命質(zhì)量就改善了，就達(dá)到了降低死亡，改善生活質(zhì)量的終極目標(biāo)。
根據(jù)對β細(xì)胞功能依賴的程度進(jìn)行分類。也就是說，如果說降糖藥完全是靠β細(xì)胞的分離來降低血糖的，就叫β細(xì)胞功能依賴。唯一的一大類就是促泌劑。 另外一種是非β細(xì)胞功能依賴，降低血糖，不依賴于β細(xì)胞功能，相當(dāng)于1型糖尿病基本上都可以使用。包括二甲雙胍、噻唑烷二酮、糖苷酶抑制劑、SGLT還有胰島素。
還有一種部分依賴類，也就是說如果沒有β細(xì)胞，這些藥物基本上是不會(huì)有降糖作用的，這類降糖藥物包括DPP-4抑制劑和 GLP-1受體激動(dòng)劑。
心血管的保護(hù)有基本的降糖藥，通過長時(shí)間，比如10年，甚至20年，但是最少得10年以上，血糖降低，并且糖化血紅蛋白降低1%，甚至要降到7%以下的這一大類藥物，會(huì)對血管產(chǎn)生保護(hù)作用，這就叫血糖依賴性的血管保護(hù)。另外還有一種是非血糖依賴性，也就是與血糖降低無關(guān)的血管保護(hù)。
血糖依賴性的血管保護(hù)劑包括DPP-4抑制劑、胰島素；非血糖依賴性的包括：吡格列酮、SGLT-2抑制劑、度拉糖肽、利拉魯肽，這些藥對心血管的保護(hù)，跟糖化血紅蛋白降低的幅度沒有關(guān)系的，即使糖化血紅蛋白降0.3，仍能使患者獲益。
腎臟保護(hù)也可以分成兩種：血糖依賴性的腎臟保護(hù)，跟非血糖依賴性的腎臟保護(hù)，原理與心血管的保護(hù)類似。
這個(gè)時(shí)候主要看體重，要區(qū)分超重和非超重人群。超重的人群就可以選擇減重的藥物，如果病人愿意自費(fèi)，同時(shí)愿意注射，可以推薦度拉糖肽。因?yàn)橹恍杳恐艽蛞淮?，國外的一?xiàng)問卷調(diào)查顯示，如果在每天吃藥和每周注射一次降血糖種做選擇，有 60%的患者選擇每周打一次針，而不愿意每天吃藥，但這是國外的研究，并不是國內(nèi)的。所以如果有條件，每周注射一次比每天吃藥更容易接受。
只要是以動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)為主，如果是肥胖人群，可以考慮二甲雙胍，另外還有糖苷酶抑制劑和度拉糖肽。
因?yàn)镾GLT-2抑制劑對動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)不太充分，動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)相對較，但是只要病人愿意自費(fèi)，可以選擇每周注射一次的度拉糖肽。
另外如果病人可能是以心衰的風(fēng)險(xiǎn)為主，而不是以動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)為主。比如患者如果患有老年的心臟瓣膜病，有心肌病等，這都是心衰高風(fēng)險(xiǎn)的人群。這個(gè)時(shí)候只推薦選擇SGLT抑制劑。
以CKD風(fēng)險(xiǎn)為主的患者，首先推薦使用SGLT抑制劑，因?yàn)橛嘘P(guān)該藥的研究證據(jù)非常充分，另外如果患者愿意接受注射治療，首選度拉糖肽。因?yàn)樗侵苤苿?，利拉魯肽是每天打一次?/p>
患者如果發(fā)生肝臟纖維化的風(fēng)險(xiǎn)比較高，首選只有吡格列酮。
如果發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，比如：老年人。老年人群分兩種，超重肥胖肯定選擇可以減重的非促泌劑。非超重肥胖只推薦一種，DPP-4抑制劑。所以低血糖風(fēng)險(xiǎn)比較高的人，不推薦使用促泌劑。
童南偉：四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師
擅長：對糖尿病、肥胖癥、甲狀腺疾病及內(nèi)分泌疑難病癥的治療有豐富經(jīng)驗(yàn)。
