《傷寒論》的內(nèi)容，多能理論聯(lián)繫實際，理法方藥兼?zhèn)洌纬杀孀C論治的體系。使人越讀越有味，越用越想用，成爲後世醫(yī)學(xué)的規(guī)範。它對發(fā)展中醫(yī)學(xué)、指導(dǎo)臨床實踐，作出了巨大的責獻。
《傷寒論》實載113方（佚一方）。其方結(jié)給構(gòu)比較嚴謹，藥瞇精煉，配伍有度，煎服得法。比起《內(nèi)經(jīng)》13方，有了新的發(fā)展。故被後世醫(yī)家所推崇，獲有“醫(yī)方之祖”的稱號。
辨證論治是中醫(yī)必須遵循的準則。理法方藥的統(tǒng)一，更是取得療效的關(guān)鍵。所以，經(jīng)方運用得當，往往效如桴鼓。
爲了正確運用經(jīng)方，現(xiàn)談?wù)剛€人體會―使用經(jīng)方的關(guān)健在於抓住主證，希望得到讀者們的重視，對學(xué)習(xí)和使用《傷寒論》方有些裨益。
一、 什麼是主證，爲什麼要先抓主證
《傷寒論》總結(jié)了六經(jīng)辨證的規(guī)律，並于每一方證中又厘定了主證、兼證、變證和夾雜證的層次，爲正確地運用辨證論治提供了先決條件。
臨床辨證，要先抓主證。因爲主證是綱，綱舉而目張，兼證、變證、夾雜證等，也就迎刃而解。
什麼是主證？主證是指決定全局而占主導(dǎo)地位的證候。如以六經(jīng)的提綱證而言，則有太陽病的脈浮、一頭項強痛而惡寒的主證；陽明之爲病的胃家實的主證；少陽之爲病的口苦咽幹目眩的主證；太陰之爲病的腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時腹自痛的主證；少陰之爲病的脈微細、但欲寐的主證；厥陰之爲病的消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食，食則吐蛔的主證。如以方證而言，則有以發(fā)熱汗出惡風爲主的桂枝湯主證；以惡寒無汗、身痛氣喘爲主的麻黃湯主證；以口苦喜嘔、脅痛胸滿、往來寒熱爲主的小柴胡湯主證；以煩渴、汗出、高熱、脈大爲主的白虎湯主證；以不大便、腹?jié)M痛、潮熱譫語爲主的大承氣湯主證；以吐利腹?jié)M、飲食不振、自利益甚爲主的理中湯主證；以四肢厥冷、下利清穀、脈微細爲主的四逆湯主證；以消渴、氣上撞心、饑而不欲食、食則吐蛔爲主的烏梅丸主證。
六經(jīng)方證的主證，是辨證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本規(guī)律，是最可靠的臨床依據(jù)，因此，我們對主證要一抓到底，抓而不放，才有實際應(yīng)用的價值。只有先抓主證，才符合辨證的思維方法，才能進一步認清兼證和變證，分清辨證的層次，而使辨證的程式井然不紊。
二、抓主證，也要注意兼證
那麼，什麼是兼證？兼證必須在主證的前提下出現(xiàn)，它附於主證而存在，但又補充了主證證候的不足。凡在主證基礎(chǔ)上而見新的證候的，就叫做兼證。舉例而言，如桂枝湯的主證爲發(fā)熱、汗出、惡風。若兼見氣喘，或者兼見項背強幾幾等，這便是桂枝湯的兼證。兼證同主證的關(guān)係起到了互相爲用、相得益彰的效果。但是必須指出，如果屬於六經(jīng)提綱證的主證，而出現(xiàn)另一經(jīng)兼證的，則往往屬於合病與並病的範圍，就不能按兼證來看待。如太陽病的提綱證，而又出現(xiàn)胸脅苦滿的時候，則多爲太陽與少陽並病，如果太陽病的脈浮身痛和陽明病的心煩、口渴同時出現(xiàn)，則叫“二陽合病”。爲此，我們所說的兼證，並不是合病與並病，兩者必須分開而不能相混。兼證還有一個特點，就是它和主證有著千絲萬縷的聯(lián)繫，是自然形成的證候，所以它離不開本經(jīng)發(fā)病的範圍。如桂枝湯兼證的喘和項背的強幾幾，都和中風表不解有關(guān)。因此，它和合病、並病的實質(zhì)不同。
爲此，如果我們只知抓主證，而對兼證不顧，就不能做到隨證應(yīng)變，也不能隨著兼證的出現(xiàn)，制訂有效的治法。我認爲主證和兼證是並行而不悖的關(guān)係。主證反映病之常，兼證則反映病之變。做到知常達變，方足以盡辨證之能事。
三、變證的形成及其臨床意義
主證和兼證，都隨六經(jīng)方證而出現(xiàn)。它們在痞機上比較一致，分歧並不太大。其來龍去脈也較清楚，所以有規(guī)律可循。至於變證則不然。它不受六經(jīng)爲病範圍所約束，而以獨特地靈活多變的姿態(tài)出現(xiàn)。它包括了傷寒以外的許多雜病。那麼，什麼是變證呢2 變證指太陽病或者少陽病，由於醫(yī)生誤治，使原有的主證已罷，而變生它證，不能以正證名之，就叫變證。
《傷寒論》約有三分之一的內(nèi)容是論“變證”的。變證是被醫(yī)生治壞的病。例如太陽病，在治療上沒有發(fā)汗，而誤用了或吐、或下、或火的各種治法，由子治療的差錯，使原來的表證不復(fù)存在，而新的變證從此油然而生。變證在臨床確有其事，對它的論述，也是十分必要的。但我反復(fù)地思考，感到《傷寒論》記載的誤治“變證”，有的（不是全部）是著者借用它來講另一個病的，因而未必都實有其事。例如：《傷寒論》的63條至70條的內(nèi)容（指趙本條文號碼），是圍繞五臟病的虛實寒熱加以辨證的，是屬於著者精心安排的。不可能是臨床誤治的巧合。所以，對誤治的“變證”也要一分爲二。真的也有，造作的也有，不能絕對化。如果我體會不差的話，那麼，就應(yīng)把誤治的著眼點放在辨變證的上頭，不必拘於誤治的形式和過程。如能這樣去看，就跳出了誤治的框框，自有海闊天空，鳥瞰全局之快，也就自然不再盯著汗、吐、下條文不放，做“守株待兔”那樣的傻事了。爲此，對於變證，宜從辨證的前提出發(fā)，抓辨證的大方向，以達到在傷寒中論雜病的目的。
四、夾雜證形成的特點
什麼是夾雜證呢？這必須從兩種情況進行敍述，才能暢達其義。
1、疾病的發(fā)生發(fā)展比較複雜，往往涉及到許多方面的因素，應(yīng)當考慮很多的問題。傷寒也是如此，尤其是它與雜病的關(guān)係很密切。不知道這一點，就體會不了《傷寒論》辨證論治的地位。所以，對疾病不能孤立地、片面地去認識。比如《傷寒論》的夾雜證，除小建中湯和炙甘草湯治挾虛證外，還有夾飲氣的小青龍湯證，夾宿食的大承氣湯證，夾裏寒的桂枝人參湯證，挾上熱而下寒的黃連湯證等等，不勝枚舉。
2、疾病的發(fā)生、發(fā)展，由於人體的體質(zhì)不同，如體質(zhì)的強弱、臟腑的厚薄、性別的男女、年齡的老幼，居住的南北等等差異，決定了感邪雖一，發(fā)病則殊的現(xiàn)實。所以，不能盡在外感上求原因，還必須從個體差異找根據(jù)，這就涉及到夾雜證的實質(zhì)問題?；恫∮袏A雜的特點，形成了新病與老病、標病與本病、表病與裏病的交叉出現(xiàn)，使證情的變化比較複雜，在治療上有其差異性。概括而言，《傷寒論》除以六經(jīng)辨證方法以外，又應(yīng)分主、兼、變、夾雜四種證候。這就使辨證有了層次，有了先後，提高了對辨證的認識。
五、抓主證，使用經(jīng)方的治例
《傷寒論》言不虛發(fā)，句句皆有實踐根據(jù)。我們一定要細緻地抓好主證，有理論，才能在實踐中發(fā)揮作用，更好地指導(dǎo)臨床治療。爲了說明抓主證用經(jīng)方的重要意義，試以個人的臨床治例說明如下。
（一）小承氣湯證
甘肅張××，男，小學(xué)教員。自述身體太虛，來求補藥。曾服人參健脾、十全大補等丸藥，病不愈而體虛更甚。自覺頭暈少神，四肢倦怠不欲勞動，不欲飲食，強食則腹中脹痛不支，大便秘結(jié)而小便黃赤。切其脈滑而有力，舌苔黃膩。
辨證：此非虛證，乃大實而有羸候也。由於胃家實熱內(nèi)滯，而使胃氣不順，燥熱上熏，則頭目眩暈，腑氣不利，則腹脹痛不欲食，氣結(jié)於裏，壯火食氣，是以四肢無力。夫土氣太過則成敦阜，必以瀉藥平之而方能愈也。
處方：厚樸15克 枳實10克 大黃10克
服藥一劑，大便瀉三次，周身頓感輕爽，如釋重負，而腹脹頭暈均無。
（二）吳茱萸湯證
丁××，男，53 歲。主訴胸脅苦滿，胃脘痞脹爲甚，飲食減少，食後則胃脹更甚，口中多涎，嘔吐涎沫，而頭昏眩不爽，脈弦緩無力，舌苔水。
辨證：爲厥陰寒證。厥陰寒邪則多動水，是以頭目眩暈而吐涎沫也?！秱摗缝?/span>378條有“幹嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”是矣。
處方：吳茱萸12克生薑15克黨參1O克桂枝6克厚樸12克
服此方獲顯效後，又加減變化共服六劑而安。
（三）芍藥甘草湯證
賈××，男，63 歲。癥狀是左腿肚子經(jīng)常轉(zhuǎn)筋，發(fā)作時聚起一包，腿疼不能伸直。同時，患側(cè)的大腳趾也向足心處抽搐，疼痛準忍。切其脈弦，視其舌紅而少苔。
辨證：血陰不滋，筋脈絀急而腳攣急。
處方：白芍24克 炙甘草12克
連服四劑，而病不發(fā)。
（四）黃連阿膠湯證
陳××，女，25歲，未婚?；荚陆?jīng)淋漓不止，已有幾個月，面色萎黃，疲乏無力。父母憂之，請爲診治。心煩難寐，偶爾得睡，則又亂夢紜紜，反增疲倦。索其前服之方，率爲溫補澀血之品。六脈滑數(shù)，舌色紅，舌尖尤甚。
辨證：心火上炎，無水以制，故心煩而難寐，因陽亢而不能入陰也。心主血脈，心火盛則血不歸經(jīng)，而月經(jīng)淋瀝不止。夫心火上炎，實由腎水之不升。故水火不濟、心腎不交爲本證之關(guān)鍵。
處方：黃連10 黃芩6克 白芍10克 阿膠10克 雞子黃二枚
共服五劑，月經(jīng)方止，夜間得睡，心煩不發(fā)，飲食增加，其病得愈，取得了出人意料的療效。
趙××，男，49歲。因患肝炎病來京治療?；颊呖谇磺?，舌體極硬而卷伸不利，言語受到障礙。其脈沈弦，舌紅絳而苔薄黃。
初診辨爲肺胃陰虛，津液不滋所致，用葉氏益胃湯而無效。
復(fù)診：證屬陰虛津少，似無可疑，繼投白虎加人參湯，然服藥數(shù)劑，毫無功效可言，使人困惑不解。
三診：詳細問其飲食起居情況，知夜問睡眠不佳，而心煩至甚，且失眠之後則口乾涸更爲嚴重。餘聆其言，結(jié)合心煩失眠與舌紅絳的特點進行了分析，方知此證爲心火上炎、腎水不能上濟的病證。不清其火，則徒勞無功。乃改用黃連阿膠湯。服三劑，夜即得睡，而口舌乾涸頓釋。
（五）柴胡加龍骨牡蠣湯證
尹××，男，32 歲。餘受驚恐而患病。癥狀爲頭暈、失眠、睡則囈語頻作，胸脅苦滿，自汗而大便不爽，並時發(fā)癲癇。望其人神情呆滯，面色青，舌質(zhì)紅、苔白而幹，脈沈弦。
辨證：頭暈、胸滿、脈弦，證屬少陽爲病，汗出不惡寒、大便不爽，證又兼陽明瀚熱之象。此病得于驚恐之余，而時發(fā)癲癇，又與肝膽之氣失和有關(guān)。《傷寒論》說：“胸滿煩驚……譫語、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！迸c此證極爲合拍。
處方：柴胡10克龍骨1O克 牡蠣10克生薑10克黃芩10克桂枝6克半夏10克 生大黃6克 鉛丹4克（布包）茯苓10克大棗6枚
服一劑，囈語不發(fā)，胸脅滿去，精神好轉(zhuǎn)。
復(fù)診：又加竹茹10克，陳皮10克。
服兩劑而病癒，癲癇隨之亦愈。
此證因餘抓住了肝膽胸脅滿和精神方面的主證，選用了柴胡加龍骨牡蠣湯，因而取得了療效。
（六）豬苓湯證
崔××，女，35歲。因產(chǎn)後腹瀉，誤認是脾虛，曾服不少補藥，而病不愈。其脈沈而略滑，舌絳、苔薄黃，下利而口渴。
初診：作厥陰下利治之，投白頭翁湯，服後不見效。復(fù)診：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫，尿黃而不利。聆聽之後，思之良久，恍然而悟，此乃豬苓湯證。《傷寒論》第319條雲(yún)：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。驗之此證，小便不利，大便下利，肢腫而少寐，與豬苓湯主證頗爲合拍。
處方：豬苓10克 茯苓10克澤瀉1O克 阿膠10克（烊化）
此方連服五劑，小便通暢，腹瀉隨止，而諸癥皆除。由上述治案可見，抓不住主證，則治療無功，抓住了主證，則效如桴鼓。然抓主證亦非容易，往往要幾經(jīng)波折，才能抓住。
要做到抓主證，第一要明傷寒之理，理明則能辨證論治，從而達到抓住主證的目的。第二要熟讀《傷寒論》原文，反復(fù)誦讀，能夠把主證記熟，在臨床時才能得心應(yīng)手。由此可見，“抓主證”是辨證的最高水準。我認爲，抓住主證，治好了病，也就發(fā)展了《傷寒論》的治療範圍，擴大了經(jīng)方使用，使人增長了才智。就能繼承和發(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)遺産，爲人類健康做出更大貢獻。
