慢性阻塞性肺疾病

一、概述（常見(jiàn)病因）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的損害。臨床上以咳、痰、喘為主要表現(xiàn)，氣短或呼吸困難為其標(biāo)志性癥狀。COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。
肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低。肺通氣功能障礙，最大通氣量降低。肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重，換氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。

二、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

緩慢起病，病程長(zhǎng)。
1．慢性咳嗽、咳痰起床或清晨時(shí)明顯，痰液多為白色黏液或漿液性泡沫痰。
2．氣短或呼吸困難（標(biāo)志性癥狀）早期為勞力性，呈逐年進(jìn)行性加重，晚期于靜息狀態(tài)下即感氣短。
3．喘息、胸悶。
4．晚期常見(jiàn)體重下降，食欲減退，營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉萎縮/無(wú)力等肺外癥狀。

（二）體征

早期無(wú)異常體征，進(jìn)展期出現(xiàn)阻塞性肺氣腫體征。
1．視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬（桶狀胸），部分患者呼吸變淺，頻率增快。
2．觸診雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。
3.叩診肺部過(guò)清音，心臟相對(duì)濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。
4．聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干濕噦音。

（三）輔助檢查

1．肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，用于COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等。
2．影像學(xué)檢查胸部X線檢查早期無(wú)異常變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗紊亂等或肺氣腫改變，診斷特異性不高。胸部CT不作為常規(guī)檢查。
3．動(dòng)脈血?dú)夥治隹膳袛嗪粑ソ哳愋图八釅A平衡失調(diào)。
4．其他血常規(guī)、痰培養(yǎng)以及病原學(xué)、血清免疫學(xué)檢查等。

（四）并發(fā)癥

1．自發(fā)性氣胸突發(fā)一側(cè)胸痛、氣促／呼吸困難加重或出現(xiàn)發(fā)紺，體查氣管移位、患側(cè)叩診鼓音、聽(tīng)診呼吸音消失，胸部X線檢查可以確診。
2．慢性呼吸衰竭常在極重度COPD或重度COPD急性加重時(shí)發(fā)生，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。
3．慢性肺源性心臟病一般具有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。

三、診斷（鑒別診斷）

（一）診斷要點(diǎn)

主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。
1．診斷COPD的必備條件吸入支氣管舒張劑后第一秒用力呼氣肺容積（FEV₁）/肺總?cè)莘e（FVC）<>₁<>
2．少數(shù)患者無(wú)咳嗽、咳痰，僅FEV₁／FVC<>₁≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，可診斷為COPD。
3．根據(jù)FEV₁／FVC、FEV₁占預(yù)計(jì)值百分比及癥狀對(duì)COPD嚴(yán)重程度做出分級(jí)（表3-3-1）。

4．COPD病程分為急性加重期及穩(wěn)定期①急性加重期：短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等；②穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。

（二）鑒別診斷

1．應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等相鑒別。
2．與較少見(jiàn)的閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等亦需注意鑒別。
3．需與其他原因（如代償性、老年性、先天性或瘢痕性）所致肺氣腫鑒別此類疾病多有慢性喘息（勞力性呼吸困難）以及肺氣腫體征，但無(wú)氣流受限證據(jù)（即FEVl/FVC≥70%）。

四、治療原則與預(yù)防

（一）、穩(wěn)定期的治療（表3-3-2）

1．教育和勸導(dǎo)患者戒煙（減慢肺功能損害最有效的措施）。脫離污染環(huán)境。
2．支氣管舒張藥物是穩(wěn)定期患者最主要的治療藥物，如β₂腎上腺能受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林等）抗膽堿能藥（異丙托溴銨、噻托溴銨）茶堿類（氨茶堿、多索茶堿）
3．祛痰藥常用藥物如鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。
4．糖皮質(zhì)激素對(duì)重度和極重度患者以及反復(fù)加重患者，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β₂腎上腺能受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑。常用藥物有沙美特羅／氟替卡松、福莫特羅，布地奈德。
5．長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）其指征為：P_a0₂≤55mmHg或S_a0₂≤88%，伴或不伴高碳酸血癥；P_a0₂55-60mmHg或S_a0₂<89%，伴有肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）。方法：鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1~2L/min，吸氧時(shí)間>15h/d。目標(biāo)：海平面、靜息狀態(tài)下，S_a0₂≥60mmHg或S_a0₂≥90%.

（二）急性加重期的治療

1．確定病情加重的誘因（最常見(jiàn)為細(xì)菌或病毒感染），根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療。
2.控制性氧療低流量吸氧（吸氧濃度<>
3．支氣管舒張劑的應(yīng)用增加使用頻率或劑量，聯(lián)合β₂腎上腺能受體激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物，使用儲(chǔ)霧罐或霧化吸入，必要時(shí)靜脈應(yīng)用茶堿類藥物。
4．合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素短期（7～10天）使用，口服潑尼松30-40mg/d或靜脈甲潑尼龍40mg／d。
5．適當(dāng)應(yīng)用抗生素，首選β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。
6．其他合理補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持、積極排痰、處理伴隨疾病及合并癥。

（三）預(yù)防