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尋找經(jīng)方醫(yī)學(xué)的生長(zhǎng)點(diǎn)(上)

——讀《傷寒論》的瑣記

(一)

臨床醫(yī)生閱讀《傷寒論》的目的主要是為了提高療效，正像古人說(shuō)的，要把《傷寒論》當(dāng)作病案來(lái)分析，同時(shí)在臨床上要把每一個(gè)病案當(dāng)作《傷寒論》來(lái)解讀。這句話樸實(shí)無(wú)華，揭示了在一個(gè)文本閱讀的空間中，人怎樣才能觸及臨床實(shí)在的面龐;在臨床具體的病案面前，人怎樣才能尋找仲景當(dāng)時(shí)的身影。只有這樣，才能在閱讀與臨床、抽象與具體、文本與患者的巨大反差中給人架起一座理解的橋梁。這諸多問(wèn)題都需要我們?nèi)ネ诰?、去表達(dá)，并理性地展示出來(lái)。當(dāng)然，這里還有一個(gè)熟練運(yùn)用的問(wèn)題。陸淵雷認(rèn)為，理解《傷寒論》，懂其原理的人未必能夠熟練運(yùn)用;能夠熟練運(yùn)用的人，又未必理解《傷寒論》，懂得《傷寒論》的原理。我們更應(yīng)該警惕前者，一刻也不能離開(kāi)臨床實(shí)踐。因?yàn)榕R床醫(yī)生就像舞臺(tái)上的演員一樣，一日不練口生，二日不練手生。

(二)

《傷寒論》雖然傳承自《神農(nóng)本草經(jīng)》《伊尹湯液經(jīng)》，但它因周密、深入且構(gòu)造性地展開(kāi)，所以仍屬于一種創(chuàng)造性文本。《傷寒論》實(shí)際上是把張仲景獨(dú)創(chuàng)性思想——方證辨證是如何展開(kāi)的做了跨時(shí)空的發(fā)揮和深入的論證。它把視野擴(kuò)展到了人類疾病的整體，以全新的角度鳥(niǎo)瞰人類疾病存在、演化和診治的秘密。全書(shū)以此為主線，進(jìn)行了縱向和橫向的時(shí)空分析。它以六(經(jīng))病及其演變?yōu)榻?jīng)緯，以風(fēng)寒襲人致病作用于不同體質(zhì)而引出臨床不同的診治為例，一一道來(lái)。它同時(shí)對(duì)比了外感病和內(nèi)、婦等科疾病，反復(fù)討論了方證辨證的可行性。論敘具體，文理嚴(yán)謹(jǐn)，行文規(guī)范;遣詞造句，精練含蓄，前后照應(yīng)，互文見(jiàn)義;既大刀闊斧，又細(xì)膩非凡，從而賦有極大的論敘魅力?！秱摗肪拖褚话谚€匙，掌握了它，就能開(kāi)啟生命醫(yī)學(xué)中那一扇不輕易開(kāi)啟的大門。

(三)

張仲景除了臨床專業(yè)的經(jīng)驗(yàn)外，還有他的生活經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)經(jīng)驗(yàn)。所謂經(jīng)驗(yàn)，牽涉的都是一種較長(zhǎng)時(shí)期的積累。社會(huì)生活經(jīng)驗(yàn)是你在所處特定的歷史環(huán)境和當(dāng)時(shí)的社會(huì)生活中，通過(guò)你的眼睛、耳朵、鼻子所感受到的那些，是與你周圍的人們共同分享的，甚至無(wú)須特別用語(yǔ)言來(lái)加以溝通，是人們之間的密碼和暗號(hào)。然而此類經(jīng)驗(yàn)又是圈外人看不出來(lái)、圈內(nèi)人說(shuō)不出來(lái)的那些東西，很難找到恰當(dāng)?shù)男问絹?lái)加以表達(dá)。如果此類經(jīng)驗(yàn)永遠(yuǎn)找不到形式，便可能永遠(yuǎn)不存在。仲景的偉大之處就在于他能從患者與疾病認(rèn)知的整體水平出發(fā)，找到所有疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律與診治方法。我們面對(duì)《傷寒論》的時(shí)候就像面對(duì)生命、面對(duì)疾病、面對(duì)一群活靈活現(xiàn)的患者一樣，能感受到他們的苦痛。所以《傷寒論》的價(jià)值在于它創(chuàng)造了一個(gè)診治方法，而不在于去解釋這個(gè)診治方法。

(四)

古代是一個(gè)科學(xué)和哲學(xué)不分家的年代?！秲?nèi)經(jīng)》諸多作者的基本智力活動(dòng)都可以歸結(jié)到探尋某個(gè)超越的秩序，它關(guān)心隱藏在事物表面之下的生命秩序和結(jié)構(gòu)，追求天、地、人之間的奧秘和規(guī)律。所有這些問(wèn)題和答案，今天看起來(lái)是既天真又深刻。而《傷寒論》中的思維方式發(fā)生了革命性轉(zhuǎn)變，天人合一、五運(yùn)六氣等理論被臨證體驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)觀察取而代之，因而研究疾病之變、診治方法的途徑和視角也發(fā)生了根本改變——以更多的經(jīng)驗(yàn)觀察大部分地代替了形而上的思辨。“經(jīng)驗(yàn)”乃是人類另外一種探索真理、到達(dá)真理的方式，張仲景的《傷寒論》是將經(jīng)驗(yàn)觀察和理性精神結(jié)合起來(lái)的完美典范。

(五)

經(jīng)方與時(shí)方之爭(zhēng)起于唐宋，盛于明清，其爭(zhēng)論的內(nèi)容每朝每代各有不同。近代以來(lái)，爭(zhēng)論的核心是辨別病證的方法。經(jīng)方派追溯仲景余緒，以方證對(duì)應(yīng)、藥證對(duì)應(yīng)為辨證方法，被稱為“經(jīng)方醫(yī)學(xué)”，哲學(xué)上歸屬于唯物論的范疇;時(shí)方派尊奉《內(nèi)經(jīng)》要旨，以病因病機(jī)等理法審別為辨證方法，被稱為“醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)”，哲學(xué)上歸屬于陰陽(yáng)論即辯證法的范疇。在經(jīng)方醫(yī)學(xué)越是不發(fā)達(dá)的年代，醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)有可能越是發(fā)達(dá)的，形成一種完全不平衡的局面，更多出現(xiàn)的是替代性的局面。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，經(jīng)方與時(shí)方之爭(zhēng)基本上停止，統(tǒng)一于醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)的思想理念和辯證思維。中醫(yī)界在尋求無(wú)害的、阻力最小的精神出口，從而減輕學(xué)派爭(zhēng)論的壓力。這樣一來(lái)，與醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)自覺(jué)地處于歷史意識(shí)之中不同，經(jīng)方醫(yī)學(xué)不得不處于歷史的潛意識(shí)當(dāng)中。中醫(yī)界反對(duì)陰陽(yáng)五行的學(xué)術(shù)見(jiàn)解都被冠以思想上反對(duì)辯證法、反對(duì)系統(tǒng)論。顯然是因?yàn)榇嬖谶@樣的邏輯聯(lián)系，才導(dǎo)致了中醫(yī)師普遍存在思想上被束縛的問(wèn)題，人們不僅需要在行為上小心翼翼，而且在腦海中也不能信馬由韁。當(dāng)中醫(yī)師長(zhǎng)時(shí)間不能表達(dá)自己的真實(shí)想法時(shí)，他們就會(huì)不知道到底自己的真實(shí)想法是什么，就會(huì)模糊自己的想法和別人想法的界限，模糊了事實(shí)與觀念之間的界限，造成思想混亂。

(六)

《傷寒論》所倡導(dǎo)的方證辨證是如此非凡，如此令人難以理解。如果秦漢以前的經(jīng)方醫(yī)學(xué)不曾發(fā)展出這種辨證方法的話，我們難以想象它竟然可能存在。它遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了我們的想象力和理性規(guī)劃設(shè)計(jì)的能力。遠(yuǎn)古年代的中國(guó)人開(kāi)始時(shí)好像瞎貓碰到死耗子一樣，居然撞到了這樣一種能診治疾病的方法，能夠把它保留下來(lái)并成長(zhǎng)壯大，的確了不起。這些都并非出自人類的本能，并非來(lái)自遺傳，而是經(jīng)由學(xué)習(xí)與模仿，形成傳統(tǒng)并得以延續(xù)的。這些診治規(guī)范中好多是一些“禁忌”的記錄，它們從反面告訴人們哪些治療方法是不該做的，實(shí)際上是對(duì)人的某些本能的限制。這也表明，這些治療方法、規(guī)范，并不來(lái)自本能，而是人類在長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)的過(guò)程中，通過(guò)嘗試、修正、仿效和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)了唯有遵守這些規(guī)范，才可能導(dǎo)致大規(guī)模人群的健康繁榮，才可能減輕、消除疾病的痛苦。像方證辨證這樣的診治疾病的方法，使人們能夠利用如此分散且根本無(wú)法全盤觀測(cè)到的生命知識(shí)，形成某種超越人們想象力的療效。當(dāng)各種診治方法根據(jù)這樣的模式發(fā)展起來(lái)后，人們便不需要凡事都像原始人一樣去尋求共識(shí)，因?yàn)榘朔椒稚⒌母鞣N知識(shí)和技能，現(xiàn)在都能自然地通過(guò)某種神秘的機(jī)制為各式各樣的疾病提供有效的服務(wù)。先前人們也并不知道它比較有效，不知道這種診治方式會(huì)使自己得到成功的擴(kuò)展。然而經(jīng)過(guò)悠久歷史的淘汰和抉擇，終于使我們的祖先幸運(yùn)地演化出了這樣一種結(jié)構(gòu)的診治方法，并有效地傳播開(kāi)來(lái)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》《伊尹湯液經(jīng)》就是依賴于一些逐漸演化出來(lái)的診治經(jīng)驗(yàn)所積累、所形成的，他們是記錄下這種演化過(guò)程的僅存碩果。假如沒(méi)有這個(gè)漫長(zhǎng)的碰撞、嘗試、修正、仿效的歷史過(guò)程，沒(méi)有《神農(nóng)本草經(jīng)》《伊尹湯液經(jīng)》的總結(jié)和記載，張仲景也是巧婦難為無(wú)米之炊。當(dāng)然，張仲景是前經(jīng)方醫(yī)學(xué)的總結(jié)者和提升者。他懷著一股十分強(qiáng)烈的悲愿，通過(guò)大量的臨床觀察，對(duì)歷代經(jīng)方進(jìn)行加減變化，調(diào)整配伍格局，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究、廣泛調(diào)查和實(shí)踐累積而撰寫(xiě)完成《傷寒雜病論》。但一如《傷寒雜病論》這一書(shū)名所巧妙隱含的，此書(shū)的主旨在于為中醫(yī)臨床指出一條診治所有疾病的道路。

(七)

在《傷寒論》中，張仲景通過(guò)條文排序、分篇記敘的形式把自己在臨床實(shí)踐中的頓悟與經(jīng)驗(yàn)、在私下沉思時(shí)已經(jīng)掌握的真知灼見(jiàn)全盤告訴后人。他重視癥狀、體征的原始形態(tài)，重視在一組癥候群中區(qū)別它們的原始差異。他自有一套辦法，把一種更為復(fù)雜、精巧的尺度帶進(jìn)經(jīng)方醫(yī)學(xué)之中，使之呈現(xiàn)一種宏大的景觀，避免了診治過(guò)程中的粗鄙化、簡(jiǎn)單化。整部《傷寒論》是由許多相關(guān)的條文有序疊加的結(jié)果，某些條文處于前后條文的關(guān)系當(dāng)中，在上下文中積累和傳遞信息，而不是單獨(dú)存在。他知道如何把握條文的分寸，什么時(shí)候該寫(xiě)什么話，什么時(shí)候不該寫(xiě)，或只能寫(xiě)出部分。該省略的一概省略，該沉默的時(shí)候決不多說(shuō)一句話。既要避免太籠統(tǒng)，也要避免太具體;前者會(huì)讓人們感覺(jué)不知所云，后者會(huì)引起不必要的麻煩和爭(zhēng)執(zhí)。有的條文從一個(gè)更為隱晦的地方進(jìn)行深入挖掘，揭示那些尚未挑明的事情真相，而不是直奔事情的核心等。

(八)

本來(lái)《傷寒論》的闡釋意味著對(duì)話、給予、溝通、付出，意味著人同此心、心同此理的文明生成。但是中國(guó)歷代醫(yī)家大都以《內(nèi)經(jīng)》的理論來(lái)闡釋《傷寒論》。正如陸淵雷《傷寒論今釋》敘例中所說(shuō)的：“金元以后醫(yī)家，困守《內(nèi)經(jīng)》，莫能自拔，單詞只義，奉為金科;馳騖空言，不言實(shí)效?！彼宰x這些《傷寒論》闡釋本，反而會(huì)使你越讀越糊涂;會(huì)出現(xiàn)仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，可謂“一人一仲景，一本一《傷寒》”的現(xiàn)象。即使是大冢敬節(jié)的《傷寒論解說(shuō)》也不能免俗。只有在誦讀《傷寒論》原文的過(guò)程中，才能獲得那種思想上、醫(yī)學(xué)上深呼吸的感覺(jué)，這是其他所不能代替的。

(九)

閱讀原文雖然艱苦辛勞，但可以了解張仲景本人思想形成的整個(gè)過(guò)程，可以窺視張仲景本人臨證思維活動(dòng)的蛛絲馬跡，比僅僅見(jiàn)到已經(jīng)整理好的結(jié)論，不知道有意思多少倍，有用多少倍。因?yàn)橛眠@些已經(jīng)整理好的結(jié)論來(lái)說(shuō)明臨床現(xiàn)象，往往沒(méi)有觸及臨床現(xiàn)象的復(fù)雜性和多變性。湯本求真就深有體會(huì)地說(shuō)：“研究《傷寒論》者，能自幼而壯而老，造次顛沛，登堂入室，猶如身在當(dāng)時(shí)，親受訓(xùn)誨，自然而然術(shù)精技熟，遇病處方操縱自如?！彼麑?duì)《傷寒論》的閱讀體會(huì)可謂入細(xì)入微，告訴我們無(wú)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)的閱讀與有經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)的閱讀之間、臨床經(jīng)驗(yàn)不足的閱讀與臨床經(jīng)驗(yàn)日臻豐富的閱讀之間存在著巨大區(qū)別。他體會(huì)到醫(yī)生如果自幼而壯而老地研究《傷寒論》，不僅有益于我們的過(guò)去及今天，而且還影響到我們明天將如何發(fā)展。眾所周知，可能性總是高于現(xiàn)實(shí)性。是的，只有反復(fù)地閱讀《傷寒論》，達(dá)到感同身受的境界時(shí)，才能在條文中讀出意義，讀出內(nèi)容，讀出頓悟，讀出驚喜，才會(huì)在心中引起共鳴。當(dāng)這個(gè)時(shí)候，我們才體悟到《傷寒論》的獨(dú)到風(fēng)格，它既沒(méi)有煩瑣的理性論述，也不是簡(jiǎn)單的方證相對(duì)。合上此書(shū)，你再也看不見(jiàn)簡(jiǎn)單的出口，即使有，你也不愿離開(kāi)，因?yàn)槟闵岵坏媚潜榈氐闹ヌm。

編者點(diǎn)評(píng)：前陣子看李賽美老師的《傷寒了臨床十講》，李老師在文章中曾經(jīng)提到臺(tái)灣的張步桃前輩熟讀《傷寒論》《金匱》才能在經(jīng)方臨證方面更有效的指導(dǎo)臨床。我個(gè)人也建議，無(wú)論其他人對(duì)《傷寒論》解讀的再精彩，自己也要熟悉里面條文、方證。

作者：婁紹昆，婁莘杉編著。本文編輯/劉繼芳

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