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“同事的爸爸體檢查出肺癌晚期”、“堂哥的岳父肝癌中晚期”、“女兒的老師確診乳腺癌，還好是早期”……癌癥是一件令人聞之色變的事情，在老齡化日益加劇，腫瘤發(fā)病率逐年遞增的今天，我們接觸它的機(jī)率也越來越高。所謂的“早期”、“中期”“晚期”到底是怎么分的呢？這種說法準(zhǔn)確嗎？分期對(duì)腫瘤的治療重要嗎？醫(yī)生是通過什么指標(biāo)來判定早期或是晚期的呢？

肺癌是我國(guó)男性和女性死亡的主要癌癥的原因。此前，我們對(duì)腫瘤分期做過基本介紹一文讀懂腫瘤病理分期，也在解讀癌癥生存影響因素：如何最大化病人的生存？一文中講述過，一旦癌癥病理類型確認(rèn)后，對(duì)生存影響最大的因素就是癌癥的分期和治療。更重要的是，任何癌癥，一旦病理類型確認(rèn)之后，臨床實(shí)踐指南在很大程度上依賴于分期模式，癌癥分期不僅用來預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后（治療后生存時(shí)間），而且指導(dǎo)治療，癌癥治療最基本的原則是同一類型癌癥的不同分期對(duì)應(yīng)著不同的治療方案，所有這些原則一樣適用于肺癌。

但對(duì)這一決定治療方式和預(yù)后的重要因素分期，絕大多數(shù)醫(yī)院卻并不會(huì)出具直接的分期報(bào)告。而癌癥分期是綜合很多因素后得出的，患者對(duì)此很難有直觀的了解，一開始就是一筆糊涂賬?；颊吆图覍俳?jīng)常對(duì)于分期和治療方案都是一頭霧水：我們這種情況到底是幾期？對(duì)應(yīng)的規(guī)范化的治療方案是什么？這種分期對(duì)應(yīng)的預(yù)后（治療后存活時(shí)間）如何？

本文將主要講述肺癌最新的分期（第八版TNM分期），希望看完后能回答大家關(guān)于肺癌分期、治療方案和預(yù)后的一些疑惑，幫助大家評(píng)估了解病情，以及治療的決策。如果醫(yī)生提供的是規(guī)范化的診斷和治療，患者和家屬了解這些知識(shí)能更好的配合和理解醫(yī)生；如果醫(yī)生（試圖）提供的是不規(guī)范的診斷和/或治療，那么了解這些信息有助于患者做出明智的就醫(yī)抉擇，在開始治療前選擇其他更值得信任的醫(yī)生。本文講述的都是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的情況。

內(nèi)容比較多，大家可以根據(jù)自己的興趣和需求選讀合適的部分。

• 癌癥的分期會(huì)隨著我們對(duì)癌癥各方面認(rèn)識(shí)的加強(qiáng)以及診斷和治療發(fā)展而進(jìn)行調(diào)整，這就是為什么現(xiàn)在發(fā)布的是肺癌的第八版TNM分期。

• 因?yàn)槲覈?guó)一半以上的肺癌患者初次診斷時(shí)就已經(jīng)是晚期了，晚期患者已經(jīng)失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)（也就是說手術(shù)對(duì)這部分患者是沒有任何作用的）。但是偏偏首診的醫(yī)生都是外科醫(yī)生，而我國(guó)并沒有普及癌癥的多學(xué)科模式，因此對(duì)于初次診斷的肺癌患者和家屬來講，最重要的一個(gè)決策就是：我們有沒有手術(shù)的適應(yīng)征。IIIB/IIIC/IV期的肺癌患者是沒有手術(shù)適應(yīng)征的。而其中晚期IV期是患者家屬最相對(duì)容易判斷的。

• 不能因?yàn)榉伟┬?，就認(rèn)為一定可以手術(shù)，一定是早早期肺癌，這是不對(duì)的。肺癌的分期及治療方式與位置高度相關(guān)，肺癌腫瘤的尺寸大小是一個(gè)相對(duì)不太重要的因素。
  

• 左肺右肺都發(fā)現(xiàn)兩個(gè)小的癌灶時(shí)，絕大部分可能是晚期肺癌，不適合手術(shù)治療；只有極少數(shù)情況下可能是肺內(nèi)雙原發(fā)（兩個(gè)獨(dú)立發(fā)展的、病理分子類型不同的肺癌）。

• 鑒于分期對(duì)于治療的決定性作用，患者在開始任何治療前（尤其是手術(shù)），一定要明確臨床TNM分期，具體到TxNxMx而不是含混的早中期之類的模糊表達(dá)。

• 搞清楚臨床分期，需要進(jìn)行所有必須的影像、穿刺病理及內(nèi)鏡和實(shí)驗(yàn)室檢查。

• 為了明確分期，建議在腫瘤開始治療前，就尋求多學(xué)科會(huì)診和/或獨(dú)立的第二意見。

• 你至少需要看外科、化療和放療三個(gè)專業(yè)的醫(yī)生，我們列出了你需要問明白的問題，以保障自己最大的權(quán)益，明明白白的搞清楚診斷和接受規(guī)范的治療，請(qǐng)參考。

關(guān)鍵術(shù)語：關(guān)于肺癌，醫(yī)生經(jīng)常講的“受累/累及/轉(zhuǎn)移/浸潤(rùn)/侵犯”都是癌癥轉(zhuǎn)移的意思?！傲馨徒Y(jié)陽性/陽性淋巴結(jié)/淋巴結(jié)受累/累及淋巴結(jié)/淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移/淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移/癌性淋巴結(jié)/淋巴結(jié)癌腫/淋巴結(jié)惡性腫大/淋巴結(jié)腫大/淋巴結(jié)腫大”等都是指的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

分期對(duì)應(yīng)的英文是Staging，原意是階段的意思，腫瘤的和其他疾病一樣有發(fā)展的不同階段。分期是根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)和發(fā)展的自然進(jìn)程對(duì)同一種癌癥（如肺癌）不同擴(kuò)散的嚴(yán)重程度和受累的范圍進(jìn)行分類的方法。分期為評(píng)價(jià)體內(nèi)惡性腫瘤的數(shù)量和位置，了解疾病的程度，為醫(yī)生制定治療計(jì)劃、評(píng)估病情的發(fā)展以及為判斷病人存活時(shí)間（預(yù)后）提供依據(jù)和指導(dǎo)。

很多疾病和情況的處理都是按照嚴(yán)重程度或癥狀采取不同治療手段的，這就是我們說的醫(yī)療處理的最基本原則。即使是傷口的處理，嚴(yán)重程度不同，處理的方式都不同。例如手上皮膚可能會(huì)被紙張割破手，這種情況下沖洗保持傷口清潔就可以了，傷口會(huì)自愈的，連創(chuàng)可貼都不需要。如果是削水果一不小心削破了一塊皮，這不僅要清潔傷口，還可能要使用創(chuàng)可貼防止外界污染。如果是摔了一跤蹭破了一大塊皮，根據(jù)嚴(yán)重程度可能需要到醫(yī)院由醫(yī)生清創(chuàng)，給予藥物，并用繃帶保護(hù)傷處，促進(jìn)愈合。如果是機(jī)器操作失誤刮掉一大層皮以及其他組織，根據(jù)情況復(fù)雜程度，可能要做皮瓣移植呢。不同傷口情況有不同的處理原則，如果對(duì)刮掉一大層皮瓣這種患者像水果刀割傷來處理，患者是可能會(huì)嚴(yán)重感染導(dǎo)致截肢或死亡的。

癌癥這種全身性的異質(zhì)性(不同癌癥的特點(diǎn)和治療都各不相同)疾病，復(fù)雜程度比傷口的處理要難得多的多。因此需要科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、精密的系統(tǒng)來描述不同癌癥的嚴(yán)重程度，并以此指導(dǎo)患者的治療。否則毫無章法，不管什么病情都由醫(yī)生隨意拍腦袋來決定治療方案的話，很容易誤診誤治，直接造成癌癥進(jìn)一步加速擴(kuò)散，以及患者死亡。癌癥治療里基本原則是癌癥越嚴(yán)重（越是晚期），基本上不存在外科手術(shù)的可能性；并且絕大多數(shù)癌癥都需要多個(gè)學(xué)科（外科、放療和化療）來聯(lián)合治療患者，以取得最好的效果，關(guān)于癌癥多學(xué)科可閱讀深度解讀癌癥的多學(xué)科MDT診療：對(duì)患者到底有什么好處？來了解。癌癥的分期系統(tǒng)是采用科學(xué)的統(tǒng)一的方式來評(píng)估患者病情，并根據(jù)病情指導(dǎo)治療方案。

目前各大癌癥（包括肺癌）常用的主要是TNM分期系統(tǒng)，也有一些使用其他的分期系統(tǒng)。20世紀(jì)中葉是TNM分類形成的早期，那時(shí)候手術(shù)是腫瘤治療的主要手段，甚至是唯一的手段，TNM分期一開始主要是為了適應(yīng)手術(shù)治療而制訂的。其建立的前提是：相同解剖部位，同一種細(xì)胞類型的腫瘤具有相似的生長(zhǎng)擴(kuò)散方式、病人有類似的預(yù)后。腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)決定了隨著原發(fā)腫瘤生長(zhǎng)體積的不斷增大，由近及遠(yuǎn)更容易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)累及和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人的預(yù)后就變得更差。

醫(yī)生使用各種檢查和影像掃描等的結(jié)果來回答TNM分期中的3個(gè)關(guān)鍵信息部分：

• 腫瘤 T（Tumor）：原發(fā)腫瘤位置在哪里，有多大，擴(kuò)散/浸潤(rùn)到鄰近器官有多深？

• 淋巴結(jié) N（Node）：腫瘤是否擴(kuò)散到淋巴結(jié)？如果有的話，擴(kuò)散到了哪里的淋巴結(jié)和影響到了多少淋巴結(jié)？了解更多信息可閱讀文章淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到底是怎么回事？

• 轉(zhuǎn)移M（Metastasis）：癌癥已經(jīng)轉(zhuǎn)移到身體的其他部位嗎？任何癌癥只要有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無論T和N情況如何，該患者分期即為晚期（IV期）。轉(zhuǎn)移性疾病可閱讀一文讀懂轉(zhuǎn)移性癌癥。

檢查結(jié)果得出如上三個(gè)問題的回答后，醫(yī)生如果需要評(píng)估，可以在TNM后面給予不同的數(shù)字來標(biāo)記，例如T2aN1M1a。但絕大多數(shù)情況下，醫(yī)生和醫(yī)院不會(huì)出具報(bào)告，也不愿意明確具體的告知，大多數(shù)時(shí)候告知患者和家屬“早期，早中期”之類含糊的說法。

為什么我們需要評(píng)估T、N和M，而不是其他的信息呢？這和我們對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)以及診斷和治療的發(fā)展息息相關(guān)。了解更多信息可閱讀兇殘而狡猾的癌細(xì)胞是如何發(fā)生、生長(zhǎng)、擴(kuò)散、潛伏和復(fù)發(fā)的？

關(guān)于腫瘤 T:原發(fā)于不同部位的癌癥生物特性是不同的，也就是我們常說的病理類型，例如胃癌、乳腺癌、肺癌的癌細(xì)胞在顯微鏡下看起來的樣子都大不相同，生長(zhǎng)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的方式也不相同，這導(dǎo)致患者預(yù)后，以及使用的治療方式都是不一樣。如果我們搞不清楚腫瘤從哪里開始生長(zhǎng)的（原發(fā)不明），情況就很不樂觀了，不知道什么樣的治療方式合適。手術(shù)治療？但是原發(fā)病部位不明，手術(shù)切哪里才是斬草除根呢？藥物治療？不知道癌癥來自那里，就不會(huì)知道癌細(xì)胞的生物學(xué)特性，此時(shí)用什么藥物會(huì)有效呢？放療？一樣的，原發(fā)不明，照那里呢？不可能全身做高劑量放療啊。

說到這里，多講一句，如果是腫瘤原發(fā)不明的患者，建議第一時(shí)間到北京上海?？颇[瘤醫(yī)院就診，盡可能搞清楚原發(fā)腫瘤的病理類型（腫瘤病理診斷為什么重要？什么情況下需要進(jìn)行病理會(huì)診？）和來源，否則往下的治療就全是糊涂賬了。如果原發(fā)灶經(jīng)過專家會(huì)診(包括多學(xué)科會(huì)診)實(shí)在是不能確定，應(yīng)按照原發(fā)灶不明的癌癥進(jìn)行處理和治療，當(dāng)然這方面的治療也需要經(jīng)驗(yàn)非常豐富的專家。

關(guān)于淋巴結(jié) N：我們全身遍布有淋巴管和淋巴結(jié)組成的網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)是人體免疫系統(tǒng)的一部分。淋巴管輸送的是清澈的水狀液體-淋巴液。淋巴液從毛細(xì)血管壁流出，沐浴身體的組織細(xì)胞。它攜帶氧氣和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給細(xì)胞，并帶走廢物，如細(xì)胞排出的二氧化碳（CO2）。淋巴液中還含有淋巴結(jié)細(xì)胞等白血球，可以通過攻擊和摧毀淋巴液中的細(xì)菌來對(duì)抗感染。

癌癥可以從癌癥開始的地方（原發(fā)部位）擴(kuò)散到身體的其他部位，癌癥擴(kuò)散到身體的其他部位被稱為癌癥轉(zhuǎn)移，我們將癌癥的轉(zhuǎn)移分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N：局部轉(zhuǎn)移）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）。當(dāng)癌細(xì)胞脫離腫瘤時(shí)，它們可以通過血液或淋巴系統(tǒng)到達(dá)身體的其他部位。癌細(xì)胞可以通過血液到達(dá)遠(yuǎn)處器官。如果它們通過淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散，癌細(xì)胞可能會(huì)留在淋巴結(jié)中分裂生長(zhǎng)。當(dāng)癌癥在淋巴結(jié)內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，這些腫瘤附近的淋巴結(jié)就被癌癥累及了，稱為淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。

因?yàn)榘┌Y是一種全身性疾病，了解癌癥是否擴(kuò)散到淋巴結(jié)，或者淋巴結(jié)擴(kuò)散的具體情況（數(shù)目和范圍）有助于我們更好的評(píng)估癌癥擴(kuò)散的范圍。了解更多信息可以閱讀文章淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到底是怎么回事？

關(guān)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M：兇殘而狡猾的癌細(xì)胞是如何發(fā)生、生長(zhǎng)、擴(kuò)散、潛伏和復(fù)發(fā)的？一文中，大家可以了解到癌細(xì)胞的狡猾和兇殘，但是人體的免疫機(jī)制也不是個(gè)擺設(shè)，一直在和癌細(xì)胞斗智斗勇呢。因此當(dāng)癌細(xì)胞魔高一丈，突破重重險(xiǎn)阻轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處時(shí)（例如從左肺轉(zhuǎn)移到右肺，肺癌轉(zhuǎn)移到腦部），于癌細(xì)胞而言，在體內(nèi)的這種擴(kuò)散的過程不亞于一場(chǎng)艱難的長(zhǎng)征，雖然影像診斷（目前的影像只能發(fā)現(xiàn)百萬級(jí)別數(shù)量的癌細(xì)胞聚集形成的腫塊）只發(fā)現(xiàn)了一處或幾處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但是癌癥在長(zhǎng)征的漫漫長(zhǎng)路上，癌細(xì)胞在很多地方都是打下了埋伏的，如果不予合適的治療，那么癌細(xì)胞只待時(shí)機(jī)合適就會(huì)迅速成長(zhǎng)壯大，造成全身轉(zhuǎn)移。這也是晚期癌癥不適合根治性手術(shù)的原因之一：不可能全部切除所有的腫瘤，但是患者術(shù)后體能和免疫力都大幅下降，并且癌細(xì)胞有內(nèi)在的機(jī)制能發(fā)現(xiàn)自身的數(shù)目有了大量的減少，加之病人術(shù)后短期內(nèi)友不能接受放化療，這就給埋伏的癌細(xì)胞瘋狂反撲的機(jī)會(huì)，絕大多數(shù)患者會(huì)在數(shù)月內(nèi)死亡。

因此了解癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M的情況，能讓醫(yī)生更好的評(píng)估癌癥的整體情況，提供合適的治療。

基于分期的基本理論出發(fā)點(diǎn)，TNM分期也隨著我們對(duì)癌癥認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加強(qiáng)，并隨著診斷和治療方式的革新而與時(shí)俱進(jìn)。對(duì)大病例樣本的臨床資料進(jìn)行數(shù)年的統(tǒng)計(jì)分析后，TNM分期會(huì)做相應(yīng)的調(diào)整。以我們要講述的肺癌為例，TNM分期現(xiàn)在已經(jīng)更新到了第八版了，這一版本在2017年1月份正式發(fā)表，上一版本（第七版）是在2009年發(fā)布的，距今已經(jīng)8年了。文末講了肺癌TNM分期系統(tǒng)改版的事情，有興趣的讀者可以閱讀。

癌癥分期系統(tǒng)提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的框架來定義癌癥的擴(kuò)散，因此可以對(duì)不同地域國(guó)家的同質(zhì)（情況類似）的患者進(jìn)行治療研究的對(duì)比。使用分期這一人為制定的標(biāo)準(zhǔn)化語言，不同醫(yī)生之間可以在共同的科學(xué)評(píng)估體系上進(jìn)行溝通，也便利于醫(yī)患溝通以及患者和患者之間的溝通。肺癌分期系統(tǒng)主要為患者提供可靠的預(yù)后信息，并預(yù)先安排治療計(jì)劃。分期的作用和意義主要如下：

1、判斷病人預(yù)后（存活的機(jī)會(huì)和時(shí)間）：肺癌的TNM分期仍然是預(yù)測(cè)生存率、復(fù)發(fā)率和生存時(shí)間最重要的預(yù)后因素，其次是腫瘤組織學(xué)分級(jí)、患者性別、年齡和體力狀態(tài)PS評(píng)分。肺癌的分子預(yù)測(cè)是一種新興的研究領(lǐng)域，科學(xué)家對(duì)此的興趣好像已經(jīng)超越了TNM分期。分子檢測(cè)包括腫瘤遺傳分析，用免疫組化、微陣列等技術(shù)手段檢查基因突變情況。盡管有大量的研究工作和無數(shù)的文章發(fā)表，但目前沒有任何分子標(biāo)記物顯示出了臨床預(yù)后價(jià)值，因?yàn)檫@些標(biāo)記物在隨后的交叉驗(yàn)證中無一例外都失敗了。期待這方面在將來有更多的結(jié)果出來。

總體上講，同一癌癥類型，同一種分期期別里的病人，其大致的自然生存期是比較一致的。病人的分期越晚，生存時(shí)間相對(duì)越短。從I期到IV病人，存活的時(shí)間也越來越短。

2、指導(dǎo)醫(yī)生選擇合適的治療方法：不同的分期對(duì)應(yīng)著不同的治療方式或治療方式的組合，只有明確了分期，才能在多種治療方法中確定合適的治療方式和策略。

3、比較同一種癌癥病情的輕重：癌癥病友會(huì)經(jīng)常談?wù)摳鞣N各樣的治療方式，尤其是打聽到治療效果好的新的治療方式時(shí)，都想問是否適合自己。然而，所有的治療方式均對(duì)應(yīng)特定的病情和分期。病情病期的判斷需要專業(yè)的醫(yī)生來完成，因而對(duì)新的治療方式的打聽，最好還是咨詢專業(yè)的腫瘤醫(yī)生。

1、臨床分期（clinical staging）:即cTNM，例如cT2aN1M0.

通過病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和病理活檢等手段得到的是腫瘤臨床分期的信息。臨床分期通常是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷檢查后得出的，用于確定潛在合適的治療方式。目前對(duì)越大多數(shù)腫瘤的治療，已經(jīng)證明多種方式聯(lián)合能取得最好的結(jié)果，手術(shù)前的治療（新輔助治療）對(duì)多種腫瘤已經(jīng)是標(biāo)準(zhǔn)治療方式了。相對(duì)準(zhǔn)確的術(shù)前臨床分期對(duì)于臨床醫(yī)生篩選需要接受術(shù)前治療的病例提供了重要信息。目前肺癌治療也已經(jīng)步入綜合治療的新階段。例如新輔助化療的生存獲益對(duì)于分期為IIb/IIIa的肺癌患者已經(jīng)明確（可手術(shù)肺癌的化療、靶向治療和免疫藥物治療）。準(zhǔn)確的術(shù)前臨床分期有助于選擇合適的患者接受手術(shù)治療，以及接受術(shù)前新輔助治療，避免過度治療（如不適合手術(shù)的接受了手術(shù)）或是治療不足（適合同步放化療的只接受了化療）等情況。

臨床分期的作用：

• 臨床分期是判斷患者是否有手術(shù)適應(yīng)征的一個(gè)重要依據(jù)。

• 如果能手術(shù)，決定是否需要術(shù)前的輔助治療或直接進(jìn)行手術(shù)。

• 臨床分期在術(shù)后可以調(diào)整為病理分期。（如下所述）

• 如果不能手術(shù)，臨床分期既是指導(dǎo)整體治療方案的重要因素，也是判斷預(yù)后（治療后生存時(shí)間）的重要因素。

臨床分期的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)有一個(gè)非常有意思的現(xiàn)象，很多外科醫(yī)生總傾向于往更早的期別來講，便于他說服患者開刀；而很多內(nèi)科醫(yī)生呢，總是傾向于把期別往更晚的期別來講，便于他們用藥。放療醫(yī)生呢？經(jīng)常是外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生都倒了幾道手了，患者才知道還有放療這種重要的治療方式，已經(jīng)失去了放療作為局部治療的最好時(shí)機(jī)了。明確臨床分期是一個(gè)指導(dǎo)下一步治療的非常重要的一步，也需要盡可能的做到精確。

2、病理分期（pathological staging）：即pTNM，例如pT2aN2M0。

病理分期只能針對(duì)于接受手術(shù)切除腫瘤或者探查腫瘤的病例。病理分期是綜合了臨床分期和手術(shù)結(jié)果所做出的。它對(duì)于判斷患者的預(yù)后和制定術(shù)后輔助治療的策略至關(guān)重要。

• 只有接受了手術(shù)治療的癌癥患者才會(huì)有病理分期；不接受手術(shù)治療的患者只有臨床分期，沒有病理分期。

• 接受手術(shù)前，醫(yī)生先綜合各種診斷做出臨床分期，如果根據(jù)臨床分期的判斷，手術(shù)治療是規(guī)范化治療的一部分的話，那么患者在術(shù)后會(huì)有病理分期。接受手術(shù)治療的患者，先有臨床分期，手術(shù)后調(diào)整為病理分期。

有些患者的臨床分期和病理分期可能不同。例如，在手術(shù)過程中，醫(yī)生可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)影像學(xué)沒有檢查出來的癌癥，這可能使醫(yī)生給出一個(gè)比臨床分期更晚的病理分期。因?yàn)樵S多非小細(xì)胞肺癌患者不接受手術(shù)治療，在描述癌癥的程度時(shí)經(jīng)常使用臨床分期。但是，當(dāng)患者（Ia-IIIa期患者）在手術(shù)后獲得病理分期時(shí)，病理分期比臨床分期更為準(zhǔn)確，因?yàn)樗褂昧嗽谕饪剖中g(shù)獲得的額外組織樣本，進(jìn)行了詳細(xì)的病理檢測(cè)，信息更為全面準(zhǔn)確。

評(píng)估肺癌的T、N、M和惡性腫瘤的數(shù)量、位置和大小都很相關(guān)，了解肺癌的分期之前，讓我們先看看肺的基本解剖結(jié)構(gòu)，這有助于我們了解肺癌對(duì)應(yīng)的T、N、M各自的描述：

• 腫瘤（T）：原發(fā)腫瘤在肺的哪個(gè)位置？左肺，右肺，是否侵犯縱隔、主支氣管、心臟、血管等？腫瘤都有多大，擴(kuò)散到鄰近器官有多深？對(duì)肺癌的診斷和治療而言，位置是非常重要的，同樣大小的肺癌，位置不同，分期、預(yù)后和治療都不同。

• 淋巴結(jié)（N）：腫瘤是否擴(kuò)散到淋巴結(jié)？如果有的話，擴(kuò)散到了哪里的淋巴結(jié)？影響到了多少淋巴結(jié)？

• 轉(zhuǎn)移（M）：肺癌已經(jīng)在胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散了嗎？還是已經(jīng)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到胸腔外了？轉(zhuǎn)移到那幾個(gè)臟器部位了？任何癌癥只要有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無論T和N的情況如何，該患者分期即為IV期（晚期）。肺癌胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移（例如左肺右肺各一個(gè)腫瘤）就是晚期了。

肺是人的呼吸器官。吸氣的時(shí)候，空氣進(jìn)入嘴巴或鼻子，然后通過氣管進(jìn)入肺。氣管分支成為支氣管，支氣管分支成更小的細(xì)支氣管。在細(xì)支氣管末端是微小的稱為肺泡或腺泡的氣囊。許多微小毛細(xì)血管穿過肺泡。吸入的空氣中的氧氣通過肺泡的毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液，二氧化碳從身體里輸回送到肺泡中。呼氣的時(shí)候二氧化碳被排出身體。吸入氧氣，排出二氧化碳是肺的主要功能。

肺分左肺和右肺。左肺有2個(gè)肺葉，右肺有3個(gè)肺葉。下面我們常常會(huì)談到同側(cè)對(duì)側(cè)這兩個(gè)詞，同側(cè)指的是兩個(gè)腫塊在同一個(gè)肺上，或者腫塊和淋巴結(jié)在同一個(gè)肺（左肺或右肺）上，分布在不同的另外一側(cè)的肺上叫對(duì)側(cè)。

一再強(qiáng)調(diào)：位置是肺癌分期和治療的一個(gè)重要因素。例如，即使是比較小的肺癌，如果位置靠近心臟、氣管、食管或主要血管等部位，那么手術(shù)可能不是一個(gè)合適的選擇，因?yàn)橐暾谐@些肺癌會(huì)極大影響這些重要臟器如心臟、氣管等的功能。鑒于此，位置本身也在肺癌的TNM分期中體現(xiàn)出來了。例如累及縱隔、氣管/隆突、心臟/大血管、喉返神經(jīng)、食管和椎體或膈肌的直接歸類為T4，無論肺癌腫物的大小如何。

淋巴管和淋巴結(jié)：

和身體其他部位一樣，胸部有淋巴管和淋巴結(jié)組成的網(wǎng)絡(luò)，它攜帶氧氣和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給細(xì)胞，并帶走代謝廢物，并協(xié)助對(duì)抗感染。

TNM描述的是從近到遠(yuǎn)的轉(zhuǎn)移，但是我們并不打算按照TNM的順序來介紹。從重要性上，以及從有助于患者和家屬了解和決策的角度，首先需要了解的是：有沒有手術(shù)的適應(yīng)征？如果有手術(shù)的適應(yīng)征，那么需要到外科醫(yī)生那里接受治療，并可能需要接受新輔助和/或輔助放化療。如果沒有手術(shù)適應(yīng)征，就以放化療和/或靶向藥物治療了。不同的治療對(duì)應(yīng)的醫(yī)生和科室、治療費(fèi)用、時(shí)間長(zhǎng)度和安排等都是完全不一樣的。

因?yàn)槲覈?guó)一半以上的肺癌患者初次診斷時(shí)就已經(jīng)是晚期了，晚期患者已經(jīng)失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)（也就是說手術(shù)對(duì)這部分患者是沒有任何作用的）。但是偏偏首診的醫(yī)生都是外科醫(yī)生，而我國(guó)并沒有普及癌癥的多學(xué)科模式，因此對(duì)于初次診斷的肺癌患者和家屬來講，最重要的一個(gè)決策就是：我們有沒有手術(shù)的適應(yīng)征。IIIB/IIIC/IV期的肺癌患者是沒有手術(shù)適應(yīng)征的。而其中晚期IV期是患者家屬最相對(duì)容易判斷的。

只要診斷發(fā)現(xiàn)肺癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即M為1，那么即為肺癌晚期IV期，此時(shí)已經(jīng)沒有手術(shù)適應(yīng)征了。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌癥的治療和沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療方式差別很大，預(yù)后也不一樣。

肺癌最常見的疾病轉(zhuǎn)移部位是肝臟、大腦、骨、腎上腺和對(duì)側(cè)肺。肺癌轉(zhuǎn)移可以通過不同的途徑，包括血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和氣管播散等。肺內(nèi)轉(zhuǎn)移也被用在描述有兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺部惡性病變，但沒有其他部位癌癥轉(zhuǎn)移的情況--即這也是晚期肺癌。取決于轉(zhuǎn)移部位和數(shù)目，轉(zhuǎn)移性疾病一般不適合手術(shù)切除。寡轉(zhuǎn)移定義為有限數(shù)目轉(zhuǎn)移灶的肺癌，研究顯示寡轉(zhuǎn)移治療后的患者有更好的臨床結(jié)果。

第八本TNM分期系統(tǒng)包括M描述符M0-和M1，M0表示沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1分為M1a、M1b、M1c 3個(gè)子類。下圖顯示了第八版M描述的圖示。

如何診斷肺癌是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即M的情況如何？

只要癌癥有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所謂的TNM分期中，M為1，即為癌癥晚期IV期，不論原發(fā)腫瘤T的情況如何，也不管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N的情況如何。是否有患處轉(zhuǎn)移是患者和家屬自己最容易弄清楚的。判斷癌癥是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的標(biāo)準(zhǔn)手段如下：

• 全身PET或PET/CT，再加上腦部增強(qiáng)MRI（強(qiáng)烈不建議腦部CT，因?yàn)槟X部CT診斷不出小的腦部轉(zhuǎn)移病灶，MRI在診斷軟組織上效果更好）。其中我國(guó)絕大部分地區(qū)PET檢查價(jià)格為7500-1萬多，醫(yī)保都不能報(bào)銷。

• 或者全身骨掃描 腦部增強(qiáng)MRI 腹部影像檢查（腹部超聲或腹部CT或腹部磁共振）--這種組合檢查方式比PET要便宜很多，而且大都可以醫(yī)保報(bào)銷。

• 脊柱和椎體的磁共振等：上述兩種組合對(duì)于脊柱和椎體轉(zhuǎn)移不能明確判斷或脊柱和椎體轉(zhuǎn)移判斷有困難時(shí)，建議加做這個(gè)進(jìn)一步明確診斷。

關(guān)于影像檢查的文章可閱讀讓癌癥原形畢露的醫(yī)學(xué)影像檢查CT/MRI/PET等：概述篇；MRI掃描；CT掃描；PET/CT檢查。具體關(guān)于肺癌的診斷可閱讀文章肺癌患者應(yīng)該了解的診斷和檢查大全。明確臨床分期前/開始任何抗癌治療前，該做的診斷檢查一定要做完，不要怕在檢查的關(guān)鍵環(huán)節(jié)上多花錢，否則由此造成的誤診誤治花費(fèi)會(huì)更大，而且和我們的生命相比這些檢查的費(fèi)用更加不算什么。也不要因?yàn)槿魏蔚娜说膽Z恿或過分熱切的愛，在沒有搞清楚診斷和分期之前，就急迫的、稀里糊涂的開始了抗腫瘤治療，檢查那幾天等待的時(shí)間不會(huì)對(duì)癌癥造成負(fù)面的影響。

關(guān)于胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移M1a的特別說明：肺內(nèi)多發(fā)到底是晚期IV期還是肺癌雙原發(fā)（2個(gè)獨(dú)立的、不同的肺癌）？

關(guān)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一些患者和家屬可能很容易明白肺癌轉(zhuǎn)移到胸腔外就是晚期IV期了；但是對(duì)于胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移被定義為晚期可能不太能理解和接受：癌癥不都還在胸腔內(nèi)嘛，甚至都還在肺內(nèi)，為什么就是晚期肺癌了呢？但是肺癌發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移確實(shí)就是肺癌晚期了，這些情況包括胸腔積液，對(duì)側(cè)肺腫瘤（左肺和右肺都有腫瘤）等。閱讀這篇文章兇殘而狡猾的癌細(xì)胞是如何發(fā)生、生長(zhǎng)、擴(kuò)散、潛伏和復(fù)發(fā)的？可能能幫助大家理解為什么左肺轉(zhuǎn)移到右肺（或右肺轉(zhuǎn)移到左肺）的時(shí)候就是晚期了：無論是通過血液轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移或種植轉(zhuǎn)移，從左肺到右肺或右肺到左肺的轉(zhuǎn)移的過程，已經(jīng)經(jīng)歷過癌癥擴(kuò)散的漫長(zhǎng)的旅程了。

第八版的定義首先是把癌癥轉(zhuǎn)移分為胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移（M1a） vs 胸腔外轉(zhuǎn)移；然后進(jìn)一步將胸腔外轉(zhuǎn)移細(xì)分為胸腔外單發(fā)轉(zhuǎn)移（M1b） vs 胸腔外多發(fā)轉(zhuǎn)移（M1c）。

近期碰到好幾個(gè)肺癌患者，共同情況都是左肺和右肺各發(fā)現(xiàn)了一個(gè)腫瘤，腫瘤都不大；類似的情況也是外科醫(yī)生都不肯講述病情、分期和預(yù)后等家屬非常關(guān)注的信息，都講先手術(shù)切除了一個(gè)病灶，說等第二個(gè)病灶切除了再說。家屬非常焦慮：到底這屬于什么情況？如果是胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移M1a的話，晚期肺癌接受肺癌手術(shù)是不規(guī)范的治療，而且雙側(cè)肺手術(shù)會(huì)極大影響患者肺功能。例如其中一個(gè)問題如下：

“肺腺癌，雙肺惡性腫瘤早期，是否有術(shù)后輔助治療必要？

我媽肺腺癌，左右肺各一個(gè)惡性腫瘤，手術(shù)后拿掉檢測(cè)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。醫(yī)生說屬于早期，但由于是雙惡性腫瘤而且在兩肺都有，醫(yī)生建議術(shù)后化療或者靶向輔助治療。我媽68歲，體質(zhì)偏弱，我不知道她能否抗下來化療，是否有必要輔助治療？如果有必要的話我們還是化療。另外靶向治療是否能代替化療做輔助治療？

另外我媽肺部還有三個(gè)微小結(jié)節(jié)，PET-CT報(bào)告顯示?！?/span>

左肺和右肺各有一個(gè)惡性腫瘤（還有肺內(nèi)小結(jié)節(jié)）的情況下，不知道這個(gè)外科醫(yī)生說是早期肺癌的證據(jù)在哪里？這種情況大概率事件是胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移（晚期IV期），手術(shù)是沒有適應(yīng)征的；小概率事件是肺內(nèi)雙原發(fā)（兩個(gè)獨(dú)立發(fā)展的、各不相同的肺癌）。為了確認(rèn)到底是胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移還是肺內(nèi)雙原發(fā)，那么需要進(jìn)一步影像和病理確認(rèn)，病理是金標(biāo)準(zhǔn)。為了明確診斷，應(yīng)該對(duì)左肺和右肺病灶都做病理穿刺并對(duì)比確認(rèn)是否是不同類型的病理類型。如果兩處的病理（包括分子分型）是一樣（癌癥轉(zhuǎn)移后，原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移部位癌細(xì)胞都是一樣的），那就是肺癌晚期（胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移M1a），外科手術(shù)不是規(guī)范化治療。如果兩處病理不同，說明是兩個(gè)各自獨(dú)立的、不同的肺癌，即肺癌雙原發(fā)，此時(shí)兩個(gè)腫瘤各自有自己獨(dú)立的分期，總的分期以最高的那個(gè)分期為主，治療方式也是參考最高的那個(gè)臨床分期。

外科醫(yī)生告知患者家屬是Ib期，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理是高分化腺癌（高分化的惡性程度低）。多個(gè)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)Ia期肺癌無需化療，因?yàn)閷?duì)這部分患者不能獲益，反而有害（包括患者死亡）；而Ib期的肺癌患者，只有高危的患者，才有可能從化療中獲益，Ib高危/高風(fēng)險(xiǎn)因素包括低分化腫瘤（包括肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，但不包括高度分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、血管侵犯、楔形切除、腫瘤> 4厘米、內(nèi)臟胸膜受累和未知淋巴結(jié)狀態(tài)（NX）。這些因素獨(dú)立可能不是一種適應(yīng)證，在確定輔助化療方案時(shí)可以考慮。對(duì)于這個(gè)患者，不知道哪幾條屬于高危（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高分化）？化療也是有不同方案可以選擇的，如果順鉑不能耐受，可以考慮卡鉑。即使病人需要更長(zhǎng)的時(shí)間從肺癌手術(shù)中恢復(fù)，在病人康復(fù)后（術(shù)后10周后）仍可以考慮輔助化療。

至于推薦Ib期的肺癌患者靶向治療，簡(jiǎn)直是讓人無語的事情。哪個(gè)醫(yī)學(xué)指南推薦了？服用多久算合適？萬一以后復(fù)發(fā)怎么辦？沒有任何醫(yī)學(xué)指南推薦早期肺癌接受靶向治療。到目前為止，可手術(shù)的肺癌，靶向治療都沒有顯示出任何生存上的優(yōu)勢(shì)，具體參考可手術(shù)肺癌的化療、靶向治療和免疫藥物治療。這些用利益來解釋就毫不意外了：靶向治療要做基因檢測(cè)吧，都是有回扣的啊。因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療體制的原因，醫(yī)生的收入是和收治患者的數(shù)量高度掛鉤的。其實(shí)很多患者對(duì)于醫(yī)生拿回扣都習(xí)慣了，也不愿意得罪醫(yī)生，“拿就拿，只要?jiǎng)e害我的命就成”，但是如果患者連基本的癌癥診療知識(shí)都不懂，如何判斷是不是為了謀財(cái)而各種不規(guī)范操作呢？

因此在接受任何抗腫瘤之前，患者和家屬絕不能分期都沒搞清楚就一筆糊涂賬開始治療了，這時(shí)候還有充分的機(jī)會(huì)選擇到其他醫(yī)院其他醫(yī)生那里接受治療，不存在得罪不得罪醫(yī)生這一說。由于癌癥的復(fù)雜性和都懂的醫(yī)療環(huán)境，癌癥的就醫(yī)，說到處處是坑，步步驚心絕不為過，只是很多患者和家屬搞不清楚而已；或者后來知道了也不愿意面對(duì)和計(jì)較，一是和癌癥的斗爭(zhēng)已經(jīng)讓人精疲力盡，二是已經(jīng)發(fā)生了，事后追究于事無補(bǔ)，什么都挽回不了。三是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療證據(jù)也不一定充分。因此盡可能及時(shí)學(xué)習(xí)了解癌癥知識(shí)，避免因?yàn)獒t(yī)患嚴(yán)重的信息不對(duì)稱而陷于醫(yī)療悲劇中。

肺癌分期中，最復(fù)雜的要屬T分期的描述，和其他癌癥類型分期有區(qū)別的是，肺癌T分期不是單純的以大小或浸潤(rùn)深度去區(qū)分，而要從大小、位置、浸潤(rùn)范圍三個(gè)維度來區(qū)分。肺癌的位置是一個(gè)非常重要的因素，因?yàn)橥瑯哟笮〉姆伟?，在肺?nèi)位置不同，治療方式和預(yù)后相差都比較大。

因此不要以為肺癌小，就一定是非常早期，一定可以接受手術(shù)治療，累及關(guān)鍵臟器如心臟、氣管等的肺癌很難手術(shù)切除的，不可能把心臟、氣管等切了，否則器官的功能很難保留甚至危及生命，手術(shù)沒有什么價(jià)值，以后我們會(huì)詳細(xì)講肺癌的手術(shù)治療?？傊┌Y患者任何時(shí)候都不能一筆糊涂賬的時(shí)候就開始治療。

第八版TNM分類中的T描述符包括了腫瘤大小，侵入鄰近中央/縱隔結(jié)構(gòu)的情況，以及與原發(fā)腫瘤相關(guān)附加腫瘤結(jié)節(jié)位置的信息。目前原發(fā)腫瘤根據(jù)尺寸大小分為7類（T1a、T1b、T1c，T2a，T2b、T3、T4），而第七版TNM的T只分為 6類（T1a、T1b，T2a、T2b、T3、T4）。

從三個(gè)維度衡量T的分期，T 分期的定義通常就高不就低。如：腫瘤大小只有 1cm，從大小來看是T1，但如果位置在主支氣管，那么該腫瘤應(yīng)歸為 T2 期。

從大小來看的話，T根據(jù)腫瘤大小分為3個(gè)大類：

• 腫瘤≤ 3cm

• 3cm <腫瘤≤ 5cm

• 5cm< 腫瘤≤ 7cm

• 腫瘤> 7 cm

T的大小、侵犯/累及范圍，從這三個(gè)維度描述的T1，T2，T3和T4分別如下（肺內(nèi)紅色的團(tuán)塊區(qū)域是肺癌腫物的圖示）：

T1的描述：T1≤3cm，被肺/臟層胸膜環(huán)繞，未累及主支氣管（可查看前面解剖圖）。

• T1a: 腫瘤≤ 1cm 

• T1b：1cm<腫瘤≤ 2cm 

• T1c：2cm<腫瘤≤ 3cm 

• 主支氣管受累，無論大小。這就是為什么我們一再強(qiáng)調(diào)T分期和位置相關(guān)。

• T2a：3cm<腫瘤≤ 4 cm 

• T2b：4cm<腫瘤≤ 5 cm 

• 5cm<腫瘤 ≤ 7 cm, 或者

• 心包壁層/膈神經(jīng)受累

• 胸壁受累

• 同一個(gè)肺葉的第二個(gè)結(jié)節(jié)

• 腫瘤 > 7 cm, 或者：

• 累及：縱隔、氣管/隆突、心臟/大血管、喉返神經(jīng)、食管和椎體
  

• 膈肌受累

• 同側(cè)不同肺葉的第二個(gè)結(jié)節(jié)

關(guān)于肺癌T的臨床診斷：

T描述的是原發(fā)腫瘤的情況，因此可以用胸部強(qiáng)化CT掃描（不建議平掃CT/普通CT）來判斷。從CT報(bào)告大體判定T分類是T1、T2、T3或T4。舉例如下：下面的報(bào)告描述的腫塊位置在右肺上葉，大小為4*3.3cm,應(yīng)該歸為T2，具體是T2a的情況。

• N0：未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

• N1：同側(cè)支氣管和/或肺門淋巴結(jié)，以及肺內(nèi)淋巴結(jié)

• N2：同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)

• N3：對(duì)側(cè)縱隔或肺門；同側(cè)/對(duì)側(cè)斜角肌/鎖骨上淋巴結(jié)

估計(jì)患者和家屬看到同側(cè)、對(duì)側(cè)、肺門、隆突、斜角肌等詞就要眼冒金星了：這是要我們?nèi)ド蟼€(gè)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)肺的解剖嘛？這還能不能好好科普了？！嗯，術(shù)語講完了，我們就來講大白話吧。我們根據(jù)解剖部位，人為的將肺的淋巴引流區(qū)域共分為14個(gè)站點(diǎn)（station），并給予固定的命名，如下圖中所示的數(shù)字1R或4L，每一站淋巴結(jié)的數(shù)目從數(shù)個(gè)到數(shù)十個(gè)不等，就像不同的公交站點(diǎn)運(yùn)行的車輛數(shù)目各不相同一樣。

我們可以再次把14個(gè)站點(diǎn)人為的劃分為三大區(qū)域：其中第1站鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)單獨(dú)為一個(gè)區(qū)域，主要位于中央的第2～9 站淋巴結(jié)（包括上縱隔區(qū)淋巴結(jié)，主動(dòng)脈淋巴結(jié)，下縱隔區(qū)淋巴結(jié)）為一個(gè)區(qū)域，主要位于肺周及肺門的第10～14 站淋巴結(jié)劃分為一個(gè)區(qū)域。

不管肺癌/肺內(nèi)腫塊在肺內(nèi)的位置如何，N是按照淋巴引流的區(qū)域來決定的，按照累及的淋巴結(jié)離肺內(nèi)腫物的距離，從近到遠(yuǎn)依次分為N1到N3。讀完兇殘而狡猾的癌細(xì)胞是如何發(fā)生、生長(zhǎng)、擴(kuò)散、潛伏和復(fù)發(fā)的？這篇文章，就會(huì)明白這種區(qū)分有其科學(xué)性和合理性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移離原發(fā)的肺內(nèi)腫物越遠(yuǎn)，說明癌細(xì)胞長(zhǎng)征的路徑越長(zhǎng)，范圍越大，自然癌細(xì)胞的埋伏就越多，也就越危險(xiǎn)，N的分期就會(huì)更晚。只要累及第一站上區(qū)淋巴結(jié)（1L和1R），N的分類即為N3，無論其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況如何，此時(shí)淋巴結(jié)已經(jīng)出了肺的范圍但是離肺最近的淋巴結(jié)。

例如對(duì)于如下的右側(cè)肺癌，根據(jù)淋巴結(jié)離此肺癌腫塊的距離，N1，N2，N3定義分別如下 

• 如果轉(zhuǎn)移到紫框范圍內(nèi)的淋巴結(jié)，則為N1，離腫塊最近

• 如果轉(zhuǎn)移到黃框范圍內(nèi)的淋巴結(jié)，則為N2，離腫塊較遠(yuǎn)

• 如果轉(zhuǎn)移到紅框范圍內(nèi)的淋巴結(jié)，則為N3，離腫塊最遠(yuǎn)

• 某些情況下會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移，例如對(duì)于下面的肺癌，淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移到黃色區(qū)域N2，直接從紫色區(qū)域N1轉(zhuǎn)移到紅色區(qū)域了N3了，此時(shí)N分期為N3。

第八版肺癌TNM分期系統(tǒng)，每個(gè)N對(duì)應(yīng)的5年生存率。再次強(qiáng)調(diào)，這是1999-2010年的診斷的患者，生存的情況略有滯后，現(xiàn)在的數(shù)據(jù)更好。

關(guān)于N的臨床診斷：

1、可以用強(qiáng)化CT掃描來判斷：一般對(duì)腫大的淋巴結(jié)，測(cè)量其短徑，如果超過1cm，就認(rèn)為是有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)了。從CT報(bào)告大體判定N分類是N1還是N2或N3。舉例如下：

N1示例：

關(guān)鍵詞：原發(fā)腫瘤在“右肺上葉占位”，淋巴結(jié)“右肺門腫大淋巴結(jié)”。

N1判斷：同側(cè)肺門

N2示例：

關(guān)鍵詞：原發(fā)腫瘤在“右肺門腫大，中央型肺MT可能”，淋巴結(jié)“右肺門、縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大”。

N2判斷：至少侵犯14個(gè)站點(diǎn)中三大區(qū)域中的2個(gè)區(qū)域了，縱隔內(nèi)多發(fā)算一個(gè)區(qū)域，肺門算一個(gè)區(qū)域。

備注：很多時(shí)候N2的判斷是很困難的，但是區(qū)分N2還是N3對(duì)于分期以及治療都是很關(guān)鍵的，因?yàn)槿绻荖2，I1/T2的時(shí)候總份期是IIIA，是可以手術(shù)的；N2的話，T3/T4那么就是IIIB，是無法手術(shù)的。但是N3的話，總的分期就至少是IIIB或IIIC了，IIIB/IIIC是無法手術(shù)的。上述都是指沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。這個(gè)患者有可能是N3，但因?yàn)镃T沒有講同側(cè)對(duì)側(cè)的事情，不能非常準(zhǔn)確的判斷，只能說至少是N2，如果對(duì)側(cè)也有的話，就是N3了。這就是CT檢查有缺陷，該報(bào)告也非?？拥牡胤?。

N3示例：

關(guān)鍵詞：原發(fā)腫瘤在“左肺下葉縱隔胸膜下，約15mm*14mm”，淋巴結(jié)“左側(cè)下頸部（鎖骨上）、兩肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)”。

N3判斷：已侵犯14個(gè)站點(diǎn)中三大區(qū)域中的第一個(gè)區(qū)域，即鎖骨上淋巴結(jié)。

2、PET-CT檢查。

PET-CT比CT有更高的準(zhǔn)確性（醫(yī)學(xué)術(shù)語：敏感性和特異型都較高），如經(jīng)濟(jì)條件允許，建議做PETCT評(píng)估淋巴結(jié)到底轉(zhuǎn)移到哪一站了。癌細(xì)胞的代謝相對(duì)活躍，FDG（放射同位素標(biāo)記的一種葡萄糖）容易沉積在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)里面，通過PET-CT掃描可以檢測(cè)出來淋巴結(jié)是否有癌癥轉(zhuǎn)移，有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)高代謝（PETCT報(bào)告上的SUV值高，表明癌細(xì)胞代謝活躍），其FDG攝?。⊿UV值）要高于周圍軟組織，甚至到達(dá)腦組織細(xì)胞的代謝水平。通過PET-CT判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移到了那一站比CT的判斷要準(zhǔn)確。

3、淋巴結(jié)的穿刺或活檢。

即便是通過PET-CT或CT掃描，看到的也只是淋巴結(jié)腫大或高代謝的照片/影像，不可能看到里面的癌細(xì)胞。這種情況下可以通過淋巴結(jié)穿刺或活檢取得組織進(jìn)行檢測(cè)，在顯微鏡下觀察是否有癌細(xì)胞的存在，從而更好的判斷是否有癌轉(zhuǎn)移。穿刺通常不會(huì)引起癌癥轉(zhuǎn)移，請(qǐng)勿擔(dān)心，可閱讀穿刺活檢會(huì)引起癌癥擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移嗎？

對(duì)鎖骨上的腫大淋巴結(jié)，細(xì)針穿刺較為安全容易。但對(duì)于在縱隔區(qū)域（在兩肺之間，有心臟和重要的大血管、食管等穿過）的淋巴結(jié)，需要用氣管鏡等結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺（EBUS），或做縱隔鏡（需要全身麻醉，在手術(shù)室進(jìn)行）進(jìn)行淋巴結(jié)的切取活檢。由于各種原因，縱隔鏡在國(guó)內(nèi)做的較少。但EBUS在許多醫(yī)院是開展的。 

EBUS圖示：

第八版TNM肺癌分期對(duì)應(yīng)的各個(gè)分組（I期到IV期）如下：

影像檢查和其他診斷結(jié)束后，如何進(jìn)行臨床分期呢？建議從遠(yuǎn)到近，從是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移開始判斷。這樣一方面是比較容易，二是比較有用：第一時(shí)間判斷是否能接受手術(shù)治療。

■首先判斷M的分期情況：胸腔內(nèi)或胸腔外轉(zhuǎn)移的情況

• 若為 M1a（胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移） 或 M1b（胸腔外單發(fā)轉(zhuǎn)移），則不需看 T 和 N，直接歸為ⅣA期。

• 若為 M1c（胸腔外多發(fā)轉(zhuǎn)移），也不需看 T 和 N，直接歸為ⅣB期。

• 若為 M0（無胸腔內(nèi)或胸腔外的轉(zhuǎn)移），則需要去看 T 和 N 的分期。

■在M0的情況下，接著判斷N的分期情況

• 若為 N1，任何 T1 或 T2均歸為ⅡB 期；任何 T3 或 T4 均歸為ⅢA 期。
  

• 若為 N2，任何 T1 或 T2均歸為ⅢA 期；任何 T3 或 T4 均歸為ⅢB 期。

• 若為 N3，任何 T1 或 T2均歸為ⅢB 期；任何 T3 或 T4 均歸為ⅢC 期。

• 若為 N0，則主要看 T。

• 若為 T1（T1a，T1b，T1c），則歸為 ⅠA 期（ⅠA1，ⅠA2，ⅠA3）。
  

• 若為 T2a，則歸為 ⅠB期。

• 若為 T2b，則歸為 ⅡA期。

• 若為 T3，則歸為 ⅡB期。

• 若為 T4，則歸為 ⅢA期。

舉例如下：某病人的CT檢查表示肺癌腫塊的大小為2.5cm；PET顯示病人有同側(cè)縱隔內(nèi)及隆突下的淋巴結(jié)的高代謝轉(zhuǎn)移；病人有經(jīng)胸腔穿刺證明發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的惡性胸腔積液。

判斷：惡性胸腔積液表明已經(jīng)發(fā)生胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，則M歸類為M1a。同側(cè)縱隔內(nèi)及隆突下的淋巴結(jié)的高代謝轉(zhuǎn)移，則淋巴結(jié)歸為N2。腫塊2.5cm，歸類為T1c：2cm<腫瘤≤ 3cm。綜合判斷那么該病人的TNM分期是cT1cN2M1a，為IVA期。

在列出各分期分組對(duì)應(yīng)的5年生存率之前，需要特別說明的是，第八版TNM分期系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的所有T，N，M以及TNM分組對(duì)應(yīng)的生存時(shí)間和5年生存率，都是基于用來修訂第七版的患者數(shù)據(jù)庫的結(jié)果。該數(shù)據(jù)庫共包含從16個(gè)國(guó)家35個(gè)癌癥中心采集的77156例肺癌患者隊(duì)列（70967例非小細(xì)胞肺癌和6189例小細(xì)胞肺癌SCLC），這些患者在1999年至2010年確診并接受手術(shù)治療或聯(lián)合方式治療。如同我們?cè)?a target="_blank">解讀癌癥生存影響因素：如何最大化病人的生存？所說的，我們要以發(fā)展的、進(jìn)步的態(tài)度看待癌癥的生存率，目前肺癌患者的實(shí)際5年生存率和中位生存時(shí)間肯定是比這些數(shù)據(jù)要高的。癌癥患者的5年生存率和中位生存時(shí)間，和我們選取的患者數(shù)據(jù)庫是高度相關(guān)的（這包括患者的數(shù)量、確認(rèn)診斷和治療的時(shí)間、來自哪些國(guó)家等因素）。但這并不影響第八版肺癌TNM分期成為目前最科學(xué)、最精確的用于指導(dǎo)治療方案和預(yù)測(cè)預(yù)后的分期系統(tǒng)。

最新版的NCCN肺癌指南（2017年11月17日發(fā)布）已經(jīng)采納了最新第八版的TNM分期，并且給出了相應(yīng)的規(guī)范化治療指南。

■I期/II期非小細(xì)胞肺癌NSCLC

無手術(shù)禁忌者：手術(shù)切除 縱隔淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)系統(tǒng)取樣

• 術(shù)后無需放療

• 但是手術(shù)切緣陽性應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充局部治療（再次手術(shù)切除，放療）

• IA期術(shù)后無需化療

• IB期術(shù)后高危患者可考慮化療。高危/高風(fēng)險(xiǎn)因素包括低分化腫瘤（包括肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，但不包括高度分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、血管侵犯、楔形切除、腫瘤> 4厘米、內(nèi)臟胸膜受累和未知淋巴結(jié)狀態(tài)（NX）。這些因素獨(dú)立可能不是一種適應(yīng)證，在確定輔助化療方案時(shí)可以考慮。

• II期患者術(shù)后建議以鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合化療
  

無法耐受手術(shù)者，放療可作為可作為根治性治療

• I期：立體定向放療（SBRT）

• IB高危：立體定向放療（SBRT） 化療

• II期：放化綜合治療（SBRT）

■ⅢA期

可手術(shù)：手術(shù)聯(lián)合同步放化療的綜合治療

不可手術(shù)：根治性同步放化療后，接受抗PD-L1免疫治療藥物Durvalumab。目前FDA還沒審批Durvalumab肺癌的適應(yīng)征呢，NCCN就加入指南了，藥廠真的是迫不及待啊。關(guān)于Durvalumab可參考之前介紹ESMO 2017肺癌免疫治療和靶向治療藥物最新進(jìn)展。

■ⅢB期/IIIC期：根治性同步放化療后，接受抗PD-L1免疫治療藥物Durvalumab。

■IV期：全身治療（化療或靶向治療）聯(lián)合局部放療。其中寡轉(zhuǎn)移的患者治療有突破性進(jìn)展，以后找機(jī)會(huì)我們會(huì)單獨(dú)講述寡轉(zhuǎn)移患者的治療。

很多患者看到這里，可能也還是覺得滿頭冒金星：我還是不知道如何確定自己的TNM分期??！已經(jīng)問過醫(yī)生多次了總也不肯講，或者含糊其辭，或者說等手術(shù)后再說，再去問估計(jì)也不會(huì)有什么結(jié)果。我該如何才能明確自己的分期，從而確保自己接受的是規(guī)范化的治療，并了解相關(guān)預(yù)后的情況呢？

為了讓肺癌的TNM分期盡可能的讓患者和家屬淺顯易懂，同時(shí)又對(duì)醫(yī)療決策具備參考價(jià)值，我們已經(jīng)使出了洪荒之力來準(zhǔn)備和組織材料。但是缺乏基本的解剖學(xué)等醫(yī)學(xué)知識(shí)可能還是會(huì)讓很多患者和家屬?zèng)]法確定自己的分期。如果想把自己的分期搞清楚，明明白白的接受規(guī)范化治療，而不是一開始就是一筆糊涂賬的話，我們的建議如下：

■做完所有該做的診斷和檢查。該花的錢就花，該等的檢查時(shí)間我們就等，不打無準(zhǔn)備的仗，檢查資料不完整，很難指導(dǎo)下一步治療。關(guān)于肺癌的檢查可閱讀文章肺癌患者應(yīng)該了解的診斷和檢查大全。

■尋求多學(xué)科MDT咨詢會(huì)診：深度解讀癌癥的多學(xué)科MDT診療：對(duì)患者到底有什么好處？介紹了癌癥的多學(xué)科MDT。通過癌癥多學(xué)科MDT，患者不僅能明白自己的分期，也能明確下一步的治療方案和整體安排，明明白白的接受治療，不能說一勞永逸，但是會(huì)省心很多，也能節(jié)省很多費(fèi)用，少走彎路。可通過我們獲得專家多學(xué)科MDT服務(wù)，也可自行獲得。

■尋求醫(yī)療第二意見：第二意見指的是自己當(dāng)前主治醫(yī)生之外的其他醫(yī)生的意見。就算是買雙鞋子或其他東西，我們都是要通過貨比三家來保證我們的消費(fèi)權(quán)益的。很多時(shí)候買回來了只要沒有穿過或滿足其他條件還可以退貨的。但是癌癥治療一旦開始就是不可逆的，是絕對(duì)不可能退貨的；因此治療前的“貨比三家”就很重要了。正因?yàn)槿绱?，即使是在醫(yī)療規(guī)范化程度比較高、醫(yī)生培養(yǎng)和水平均質(zhì)化程度很高的美國(guó)和日本，一直都是鼓勵(lì)患者多方尋求第二意見second opinion的，這是患者的天賦人權(quán)。

如果只是要明確癌癥的臨床分期，那么咨詢?？颇[瘤醫(yī)院專攻肺癌的影像科醫(yī)生（其他醫(yī)院影像科醫(yī)生很少出門診的），或者其他胸外科醫(yī)生或者放療科醫(yī)生，當(dāng)然了在咨詢外科醫(yī)生或放療醫(yī)生的時(shí)候也可一并咨詢下一步的治療方案是什么，爭(zhēng)取獲得全面的信息。只有影像科醫(yī)生和放療科醫(yī)生需要考取放射診斷（讀片）的行醫(yī)執(zhí)照，每天的工作中也需要看大量的患者的片子。外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生是不需要考取這個(gè)行醫(yī)執(zhí)照的。但是因?yàn)橥饪漆t(yī)生手術(shù)經(jīng)常需要影像輔助，所以找其他外科醫(yī)生也行。內(nèi)科醫(yī)生的話，只有少數(shù)水平很高的醫(yī)生會(huì)讀片。報(bào)告大家都看得懂，但是描述的信息經(jīng)常極為有限，必須要看懂檢查的CT或PETCT等片子才能明確分期。

在開始任何治療之前，關(guān)于臨床分期，建議一定要通過咨詢?nèi)齻€(gè)不同專業(yè)的腫瘤醫(yī)生，搞清如下問題：

建議咨詢外科醫(yī)生的問題：

• 我的肺癌病理類型是什么？
  

• 我的癌癥T，N和M的分期如何？癌癥轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)了嗎？有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了嗎？

• 我的癌癥總的分期是幾期？這對(duì)我意味著什么？預(yù)后情況如何？

• 在我們決定治療之前，我需要其他的檢查嗎？

• 基于我的分期，手術(shù)治療是我的選擇嗎？還是手術(shù)不適合我？

• 如果手術(shù)適合我，那我在手術(shù)前和/或手術(shù)后還需要接受放療和/或化療嗎？具體的治療方案是怎樣的？

• 你有多少治療這種癌癥的經(jīng)驗(yàn)？

• 我還有其他的治療選擇嗎？這些選擇能治愈我的癌癥的幾率有多大？你有什么建議？為什么？你建議的治療方法有哪些風(fēng)險(xiǎn)和副作用？
  

• 我治療的目的是什么？根治性的還是姑息性的？

• 我應(yīng)該做些什么來準(zhǔn)備治療？
  

• 我的治療會(huì)持續(xù)多久？

• 治療會(huì)是什么樣子？

• 治療的急性期副作用和晚期副作用都有哪些？

• 治療會(huì)影響我的日?；顒?dòng)嗎？

• 如果手術(shù)不適合我，你能把我轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)生那里治療嗎？

如果確實(shí)有手術(shù)適應(yīng)征（I-IIIA期患者），手術(shù)后對(duì)于病理分期，建議搞清如下問題：

• 我的病理分期相比臨床分期，都有什么變化？

• 基于新的病理分期，我的癌癥總的分期是幾期？這對(duì)我意味著什么？預(yù)后情況如何？

• 根據(jù)新的病理分期，我在術(shù)后需要接受放療和/或化療嗎？你能把我轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)生那里治療嗎？

有時(shí)候沒有手術(shù)適應(yīng)征，患者會(huì)被直接轉(zhuǎn)診介紹到內(nèi)科醫(yī)生那里（呼吸內(nèi)科/腫瘤內(nèi)科/化療科的醫(yī)生）。建議咨詢內(nèi)科醫(yī)生的問題：

• 我的肺癌病理類型是什么？
  

• 我的癌癥T，N和M的分期如何？癌癥轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)了嗎？有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了嗎？

• 我的癌癥總的分期是幾期？這對(duì)我意味著什么？預(yù)后情況如何？

• 在我們決定治療之前，我需要其他的檢查嗎？

• 基因檢測(cè)會(huì)有助于我下一步的治療嗎？

• 基于我的分期和其他診斷的情況，藥物治療（化療或靶向藥物）適合我嗎？治療安排是怎樣的？

• 我還需要接受放療嗎？需要的話，什么時(shí)候接受放療比較合適？

• 你有多少治療這種癌癥的經(jīng)驗(yàn)？

• 我還有其他的治療選擇嗎？你有什么建議？為什么？

• 我治療的目的是什么？根治性的還是姑息性的？

• 我應(yīng)該做些什么來準(zhǔn)備治療？
  

• 我的治療會(huì)持續(xù)多久？

• 治療會(huì)是什么樣子？

• 治療的急性期副作用和晚期副作用都有哪些？

• 治療會(huì)影響我的日常活動(dòng)嗎？

有時(shí)候沒有手術(shù)適應(yīng)征，患者會(huì)可能會(huì)被直接轉(zhuǎn)診介紹到放療科或放化療科。建議咨詢放療醫(yī)生的問題：

• 我的肺癌病理類型是什么？
  

• 我的癌癥T，N和M的分期如何？癌癥轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)了嗎？有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了嗎？

• 我的癌癥總的分期是幾期？這對(duì)我意味著什么？預(yù)后情況如何？

• 在我們決定治療之前，我需要其他的檢查嗎？

• 基于我的分期和其他診斷的情況，放療適合我嗎？放療前或后我還需要接受化療/靶向治療嗎？治療安排是怎樣的？

• 你有多少治療這種癌癥的經(jīng)驗(yàn)？

• 我還有其他的治療選擇嗎？你有什么建議？為什么？

• 我治療的目的是什么？根治性的還是姑息性的？

• 我應(yīng)該做些什么來準(zhǔn)備治療？
  

• 我的治療會(huì)持續(xù)多久？

• 治療會(huì)是什么樣子？

• 治療的急性期副作用和晚期副作用都有哪些？

• 治療會(huì)影響我的日?；顒?dòng)嗎？

1、醫(yī)生只告訴我們是肺癌早期、肺癌中期、或肺癌中晚期這樣的說法，可以嗎？

當(dāng)然不可以，至少不能以如此含混的說法開始治療！早期，中期，中晚期等都是非常含糊的說法，醫(yī)學(xué)界沒有對(duì)所謂早期、中期這類詞語的明確定義，每個(gè)人都可以賦予這些含混的詞不同的定義。例如有的人認(rèn)為I其才是早期，但有的人認(rèn)為可手術(shù)的肺癌都是早期，這個(gè)跨度就大了，從I期一直到IIIA期，不同期別患者的預(yù)后和治療方式差別是很大的。Ia期患者手術(shù)治療即可，不可手術(shù)的Ia期接受立體定向放療SBRT即可，I期患者接受化療對(duì)生存是有害的，因?yàn)榛熕幬锸嵌拘院艽蟮乃幬锇?，化療藥物本身也可能致癌的。但是Ib高危（不是所有Ib患者）的患者可能就要化療了。II期/IIIA期可手術(shù)的患者都要接受化療，III期患者以及手術(shù)后切緣陽性的患者還需要接受放療呢。光是可手術(shù)的肺癌，差別就很大了。所以，早期這類模糊的說法是不能接受的。

之前講過，臨床分期的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)有一個(gè)非常有意思的現(xiàn)象，很多外科醫(yī)生總傾向于往更早的期別來講，便于他說服患者開刀；而很多內(nèi)科醫(yī)生呢，總是傾向于把期別往更晚的期別來講，便于他們用藥。明確臨床分期具體到Ia還是IIb還是IIIc還是IVb，是準(zhǔn)確指導(dǎo)下一步治療非常重要的一步。

如果咨詢醫(yī)生，他一直都這么含糊其辭，不肯給出明確具體的分期，那么他可能是不知道或者不愿意告訴患者真實(shí)的情況，后者的可能性更大一些。如果一個(gè)腫瘤醫(yī)生連臨床分期都不能判斷的話，這水平真是挺嚇人的。如果他不愿意，每次都是“可能是早中期”之類的含糊說法，那就是動(dòng)機(jī)有問題。不管是水平問題還是動(dòng)機(jī)問題，都是蠻可怕的，因?yàn)榘┌Y患者找醫(yī)生治療，都是要性命相托的。還是在沒有開始任何治療之前盡早換一個(gè)醫(yī)生吧。否則一旦開始治療，就會(huì)造成不可逆的損傷。即使治療后發(fā)現(xiàn)是不規(guī)范的治療，最好的情況也只能看看有沒有搶救性治療或挽救性治療的機(jī)會(huì)了，就算有，生存也是大打折扣的，白白花了很多錢，白白糟了罪。

2、肺內(nèi)兩個(gè)小的腫瘤/結(jié)節(jié)，醫(yī)生說是早期，是這樣嗎？

以及左肺右肺各有一個(gè)小的腫瘤，左肺已經(jīng)手術(shù)開掉了，問醫(yī)生分期、預(yù)后等情況醫(yī)生不肯講，只說等右肺的開完刀了再說。我們已經(jīng)開了一次刀了，不想得罪醫(yī)生。請(qǐng)問這種說法有根據(jù)嗎？

對(duì)于這兩個(gè)問題，之前講過了，除非驗(yàn)證兩個(gè)肺的病理不一致，否則就是晚期，屬于胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，肺癌分期和大小相關(guān)度并不是特別高。

3、醫(yī)生不給詳細(xì)講癌癥的分期，至于到底能不能手術(shù)，刀開不開得下來，能不能切干凈，醫(yī)生也不愿意講，只是和我們說：我們打開看看（身體切開），能開就開，不能開就關(guān)上。請(qǐng)問外科醫(yī)生是這樣做決定的嗎？

確實(shí)經(jīng)常聽到這種說法，甚至有些外科醫(yī)生得意洋洋的美其名曰“開關(guān)術(shù)”。但癌癥患者是病人，是人，不是壞掉的玩具或者汽車，任何人的身體都不可以被隨意切開、隨意組裝、或隨意更換零部件的，癌癥患者尤其不可以。一個(gè)外科醫(yī)生水平高低，不光是看手術(shù)操作的技巧，更主要是看手術(shù)評(píng)估的水平：有沒有手術(shù)適應(yīng)征？能不能對(duì)腫瘤進(jìn)行整塊切除？這就好像最厲害的將領(lǐng)并不是那種只會(huì)打打殺殺的莽夫，而是運(yùn)籌于帷幄之中，決勝于千里之外的那種一樣；水平高的外科醫(yī)生是能精準(zhǔn)的做術(shù)前評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定手術(shù)是不是最好的選擇，如果是，什么樣的手術(shù)策略和路徑是最好的。否則外科醫(yī)生所接受的一切醫(yī)學(xué)院教育，手術(shù)室的不斷輪轉(zhuǎn)和學(xué)習(xí)，以及經(jīng)常性的繼續(xù)教育，都是白費(fèi)的。

此外，我們?cè)缇鸵呀?jīng)過了那個(gè)只有切開人體才能知道體內(nèi)情況的野蠻時(shí)代了?，F(xiàn)代影像技術(shù)和其他的輔助診斷技術(shù)越來越發(fā)達(dá)了，能夠非常好的輔助外科醫(yī)生做出術(shù)前評(píng)估。一個(gè)經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的、合格的外科醫(yī)生，在經(jīng)過仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估，和嚴(yán)密的手術(shù)路徑計(jì)劃后，也還是有可能會(huì)碰到不能完全切下來的情況的，但是這種情況也很少見，而且這種醫(yī)生也不會(huì)對(duì)患者和家屬講“切開看看，能開就開，不能開就關(guān)上”這種輕描淡寫的混賬話的。

醫(yī)生治療的是人，不光是疾病本身，不管三七二十一不分青紅皂白切切切是不行的。光是會(huì)開刀不會(huì)評(píng)估或者不愿意給患者評(píng)估的外科醫(yī)生，和殺豬匠沒什么區(qū)別，唯手熟爾，但品性絕對(duì)還比不上人家殺豬匠呢。

TNM分期系統(tǒng)由法國(guó)的Pierre Denoix在1943年至1952建立起來，肺癌的第一版TNM分類是由國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的前身在1966年引入的，為各種不同的器官提出TNM分期的描述。1973年在UICC提出方案后不久，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）的前身，提出了新的數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的TNM定義和引入了分期分組。這次發(fā)表的AJCC分期系統(tǒng)主要是基于來自MD Anderson癌癥中心的外科手術(shù)的2155例肺癌標(biāo)本，德克薩斯的患者至少有4年的隨訪數(shù)據(jù)。雖然這版TNM分組的分析病例太少，并且沒有對(duì)所提議的分期進(jìn)行驗(yàn)證，但這一數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的分期系統(tǒng)代表了非小細(xì)胞肺癌分期的重大進(jìn)展，并為目前的分期系統(tǒng)奠定了框架。

此后UICC和AJCC采納了TNM系統(tǒng)來幫助臨床醫(yī)生制定治療計(jì)劃，指導(dǎo)預(yù)后，協(xié)助治療的評(píng)估，為信息交流提供共同的語言，有助于癌癥的持續(xù)調(diào)查。期間，不同時(shí)期肺癌不同組織學(xué)類型的患病率發(fā)生了變化，影像學(xué)（CT/MRI/PET-CT等）的重大進(jìn)步極大地改變了肺癌診斷和分期的方式，新的化療方案和放療已經(jīng)發(fā)展起來，而不是僅限于一開始的外科治療手段。因此診斷、治療、生存率等數(shù)據(jù)不斷的在這一體系下更新。

多次迭代導(dǎo)致了之前第七版UICC / AJCC版本的TNM分期，并在2009年發(fā)布第七版TNM肺癌分期。盡管這些早期的努力，考慮到缺乏量身定制的方法，第七版TNM的一些描述不能驗(yàn)證，導(dǎo)致國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IALSC）委托專責(zé)小組，負(fù)責(zé)收集和分析由回顧性和前瞻性病例組成的綜合數(shù)據(jù)庫，為了克服現(xiàn)有的局限性。該數(shù)據(jù)庫共包含從16個(gè)國(guó)家35個(gè)癌癥中心采集的77156例肺癌患者隊(duì)列（70967例非小細(xì)胞肺癌和6189例小細(xì)胞肺癌SCLC），這些患者在1999至2010確診并接受手術(shù)治療或聯(lián)合方式治療。這導(dǎo)致第八版TNM修訂描述了基于新發(fā)現(xiàn)的描述符的驗(yàn)證和建議。

IASLC肺癌分期項(xiàng)目，是前所未有的國(guó)際性合作，來修改分期系統(tǒng)，以反映全球患者人群，所有的治療方式和目前的生存情況。IASLC分期系統(tǒng)代表著準(zhǔn)確而科學(xué)進(jìn)行肺癌分期一個(gè)里程碑，因?yàn)檫@一系統(tǒng)進(jìn)行了廣泛的內(nèi)部和外部多學(xué)科中心驗(yàn)證，導(dǎo)致T、N、M分期和分組的不斷更新，為了更好的反映最新的生存數(shù)據(jù)，指導(dǎo)最新的多學(xué)科規(guī)范化治療，以不斷提高肺癌的診療水平。

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Reference：

NCCN Guidelines version 1 2018，non-small lung cancer.

Fernando U Kay et al,:Revisions to the Tumor, Node, Metastasis staging of lung cancer (8th edition): Rationale, radiologic findings and clinical implications,World J Radiol 2017 June 28; 9(6): 269-279,DOI: 10.4329/wjr.v9.i6.269