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作者上海市胸科醫(yī)院心臟中心何奔、孫宇珺

當(dāng)?shù)貢r(shí)間8月31日至9月4日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）與世界心臟病學(xué)大會（WCC）聯(lián)合舉辦的年會（ESC 2019）在巴黎舉行。北京時(shí)間8月31日下午，備受矚目的ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南正式發(fā)布；指南在2013 ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了重點(diǎn)更新，其中很多更新內(nèi)容涉及臨床中的一系列實(shí)際問題，為方便廣大醫(yī)師更好地理解和認(rèn)識指南，《門診》特邀上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院何奔教授對該指南進(jìn)行深入解讀。

更新命名給出信號：研究趨勢將從事件轉(zhuǎn)變?yōu)槭录?/strong>

冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）是一種慢性進(jìn)展性的動(dòng)態(tài)變化的病理過程。這種疾病可以長期無癥狀，但也可能由于斑塊破裂或侵蝕變得不穩(wěn)定，就是通常所說的急性冠脈事件。學(xué)界已將急性冠脈事件定義為急性冠脈綜合征（ACS），但對非急性期冠脈疾病以往沒有明確的定義，往往稱為穩(wěn)定性冠脈疾病，然而從冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程可以發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈疾病沒有絕對的穩(wěn)定和不穩(wěn)定期之分，急性冠脈事件的發(fā)生往往沒有預(yù)兆或明顯的過渡期。

本次的新指南命名為“慢性冠脈綜合征指南”，不僅與急性冠脈綜合征相對，更給出了一個(gè)信號，就是冠心病的動(dòng)態(tài)病理過程將成為該領(lǐng)域治療和研究的重點(diǎn)，不再僅聚焦于獨(dú)立的冠脈事件，冠心病病理生理過程中的每個(gè)部分都將成為治療和干預(yù)的靶點(diǎn)。簡單的說，今后的研究趨勢將從事件轉(zhuǎn)變?yōu)槭录湣?/strong>

為什么提出“1年”這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)

新指南在更新命名的同時(shí)，也像急性冠脈綜合征分類一樣，對臨床常見的“慢性冠脈綜合征”的不同情況進(jìn)行了分類闡述，一共分為六類：（1）穩(wěn)定性心絞痛伴或不伴呼吸困難的疑似CAD患者；（2）新發(fā)心衰（HF）或左心室功能障礙的疑似CAD患者；（3）ACS事件發(fā)生一年內(nèi)的無癥狀或癥狀穩(wěn)定的患者，或新近接受血運(yùn)重建的患者；（4）新診斷或血運(yùn)重建1年以上的無癥狀和有癥狀的患者；（5）有心絞痛癥狀疑似血管痙攣或微血管疾病的患者；（6）冠心病篩查中發(fā)現(xiàn)的無癥狀患者。

其中，最引人注意的是，新指南提出了“1年”這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。因?yàn)锳CS事件或血運(yùn)重建后的一年內(nèi)是并發(fā)癥和不良事件的高發(fā)時(shí)間段，且大多數(shù)患者都調(diào)整了藥物治療方案，所以指南建議一年內(nèi)至少隨訪兩次，如果患者在血運(yùn)重建前出現(xiàn)了心臟收縮功能障礙，則建議在介入治療后8-12周復(fù)查心超，評估心臟功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性病變并調(diào)整藥物治療方案。

對臨床醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)評估能力提出了更高要求

全新的定義也促使新指南對冠心病危險(xiǎn)評估系統(tǒng)進(jìn)行了更新。新指南引入了“冠心病臨床可能性”這一新概念，取代了舊指南中的“檢查前可能性（PTP）”，新指南推薦基于患者的“冠心病臨床可能性”選擇個(gè)體化的篩查手段。非侵入性的影像學(xué)檢查是冠心病篩查的首選手段（I類推薦），而對于高冠心病臨床可能性的患者，侵入性檢查如冠脈造影則是首選（I類推薦）。可見新指南對臨床醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)評估能力提出了更高的要求。

具有指導(dǎo)意義：首次給出的CAD診斷六步法

此外，新指南第一次提出選擇篩查手段不僅僅要基于患者的患病風(fēng)險(xiǎn)，更要綜合考慮各項(xiàng)檢查在當(dāng)?shù)氐目杉靶院蛯I(yè)性，以及患者自身情況對檢查準(zhǔn)確性的影響。比如，新指南明確指出，不推薦在冠脈嚴(yán)重鈣化、心律不齊、重度肥胖、無法配合屏氣的患者中或其它影響圖像質(zhì)量的情況下使用冠脈CTA作為冠心病的篩查手段（III類推薦）。而近年來開展火爆的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）超聲也被新指南摒棄（III類推薦）。新指南最具指導(dǎo)意義的是首次給出了CAD診斷的六步法：（圖1）

圖1. CAD診斷的六步法

“三步曲”或?qū)⒏淖兡壳皣鴥?nèi)降脂治療現(xiàn)狀

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了抗栓、降脂在冠心病治療中的基石地位。而每一次指南更新的焦點(diǎn)也往往集中在治療板塊。今年的新指南首次推薦在缺血高?；颊咧锌梢栽诎⑺酒チ只A(chǔ)上聯(lián)用氯吡格雷或極小劑量利伐沙班作為二級預(yù)防，如果患者不是出血高危人群（II類推薦）。而對于消化道出血高危人群，新指南明確了質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在出血事件預(yù)防性治療中的地位（I類推薦）。而在調(diào)脂治療上，新指南給出了三步曲：如果患者在接受最高可耐受劑量的他汀治療后LDL仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加用依折麥布（I類推薦），加用依折麥布后仍無法達(dá)標(biāo)的高危患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PCSK9抑制劑（I類推薦）。I類推薦的三步曲給了臨床降脂治療明確的流程圖，或?qū)⒏淖兡壳皣鴥?nèi)的降脂治療現(xiàn)狀，提高降脂治療達(dá)標(biāo)率。

針對臨床實(shí)際問題給出明確推薦

相較于歐美人群，中國人群更容易發(fā)生抗血小板藥物抵抗而出血風(fēng)險(xiǎn)較高，這也是所謂的“亞洲悖論”。因此，當(dāng)冠心病遇上房顫，當(dāng)抗血小板遇上抗凝，臨床上往往陷入兩難。今年的ESC指南針對這些臨床常見的抗栓場景給出了明確的推薦：（表1）

表1. 合并房顫或其它需口服抗凝的患者PCI治療后的抗栓治療

抗缺血藥物使用的更新具有指導(dǎo)性

指南的另一項(xiàng)具有指導(dǎo)性的治療更新在于抗缺血藥物的使用。新指南提出，CCS抗缺血藥物的選擇應(yīng)當(dāng)綜合評估患者的心率、血壓和左室功能?？谷毖委煴仨氝m應(yīng)于個(gè)體患者的合并癥、同時(shí)接受的治療、遠(yuǎn)期耐受性和依從性以及患者的偏好，并給出了具體的流程圖：（圖2）

圖2. 抗缺血治療流程圖

降糖藥物的心血管獲益影響指南推薦

冠心病患者常常合并其它疾病，其中最重要的就是代謝綜合征，而糖尿病已被證實(shí)是冠心病的高危因素和不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。近幾年糖尿病藥物的研發(fā)頻出亮點(diǎn)，其中，降糖藥物的心血管獲益成為循證醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)，帶來了降糖藥物革命性的變革。本次新指南也更新了相關(guān)推薦，在糖尿病和CVD患者中推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑恩格列凈、坎格列凈或達(dá)格列凈和胰高血糖素樣肽-1（GLP1）受體激動(dòng)劑利拉魯肽或司美魯肽（I類推薦）。

血運(yùn)重建治療并未做詳細(xì)闡述

與2013版指南不同的是，2019版ESC指南對CCS的血運(yùn)重建治療并未做詳細(xì)闡述，只提出應(yīng)當(dāng)基于影像學(xué)的心肌缺血證據(jù)（如核素心肌顯像缺血心肌面積＞10%左室面積）和冠脈造影中發(fā)現(xiàn)＞90%狹窄、FFR≤0.80或iwFR≤0.89或由于CAD造成的LVEF≤35%時(shí)可考慮在藥物治療基礎(chǔ)上行血運(yùn)重建。而具體的血運(yùn)重建策略則建議參考心肌血運(yùn)重建指南。

總結(jié)

綜上，縱觀整個(gè)2019ESC慢性冠脈綜合征指南，無論是理論、概念、診療流程等各個(gè)環(huán)節(jié)都有很大的更新，不僅帶來了很多新的臨床思維，也就很多常見的臨床場景做出了具體的流程性的推薦，具有很大的臨床參考價(jià)值。

專家簡介

何奔

上海市胸科醫(yī)院心臟中心

心內(nèi)科主任，二級教授，博士生導(dǎo)師

上海市領(lǐng)軍人才、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人，國家衛(wèi)生計(jì)生委有突出貢獻(xiàn)中青年專家。享國務(wù)院特殊津貼

在冠心病、高血壓、心律失常、結(jié)構(gòu)性心臟病、心力衰竭等具有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長各種高難度冠心病的介入治療，對冠脈搭橋術(shù)后橋血管病變、慢性完全閉塞病變、左主干病變和分叉病變等復(fù)雜病變有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；對各種心血管疑難疾病的診斷與治療頗有心得。近年來致力于房顫的左心耳封堵治療，滬上首位全球左心耳封堵帶教導(dǎo)師?，F(xiàn)任美國心臟學(xué)院專家會員（FACC），歐洲心臟學(xué)院專家會員（FESC），美國心臟造影與介入學(xué)會專家會員（FSCAI），中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會全國常委，中國心血管醫(yī)師協(xié)會全國常委，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)會心血管專業(yè)委員會副主任委員，上海醫(yī)學(xué)會理事兼上海市心血管病學(xué)會副主任委員。上海市十佳醫(yī)生、上海市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會全國常委、中國心血管醫(yī)師協(xié)會全國常委等職務(wù)。近年來共主持包括國家自然基金重點(diǎn)項(xiàng)目、面上項(xiàng)目及省部級課題10余項(xiàng)；以第一或通訊作者身份發(fā)表SCI收錄全文論文87篇，總影響因子370分，學(xué)術(shù)H指數(shù)達(dá)22分。先后帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)獲得上海醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，個(gè)人獲評上海市領(lǐng)軍人才、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。2012年獲上海市“十佳”醫(yī)生稱號和上海市“五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆薄?014年獲首屆“中國十大口碑醫(yī)生”稱號。2017年獲國家衛(wèi)計(jì)委有突出貢獻(xiàn)的中青年專家稱號。

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