在昨天的【識(shí)圖達(dá)人】欄目中，我們放送了《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）Image Challenge頻道的三篇內(nèi)容。視、觸、叩、聽(tīng)是臨床診斷疾病的基本要領(lǐng)，而“視”更是其中第一要?jiǎng)?wù)?！咀R(shí)圖達(dá)人】的目的正是在于考查和訓(xùn)練這部分技能。怎么樣，你都答對(duì)了嗎？
一名59歲女性，因右眼炎癥、疼痛4天就診于急診科。就診前數(shù)年患者右眼已經(jīng)失明。MRI見(jiàn)右眼眶腫物。腹部和胸部影像見(jiàn)多個(gè)肝腫物、腹部和胸部淋巴結(jié)腫大、椎體硬化性骨病。為患者做了右眼摘除以緩解癥狀并送檢組織以明確診斷。診斷是什么？
答案：葡萄膜黑色素瘤
免疫組化分析支持葡萄膜黑色素瘤的診斷。該患者接受了伊匹單抗（ipilimumab）和納武單抗（nivolumab）治療。（以下為完整病例）
一位59歲女性，因右眼炎癥、疼痛4天就診于急診科。她在就診前數(shù)年右眼就已失明。體檢示右眼突出，伴眶周炎癥、眼肌麻痹，以及右側(cè)相對(duì)性傳入性瞳孔反應(yīng)缺陷。MRI見(jiàn)右眼腫物，大小2.8x2.5x2.3cm，伴眼球內(nèi)和眼球外成分（圖A）。患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常，但堿性磷酸酶（245 U/L，參考范圍31-95）和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（225 U/L，參考范圍7-37）增高。
腹部和胸部影像見(jiàn)大量肝腫物、腹部和胸部淋巴結(jié)腫大、椎體硬化性骨病，結(jié)果符合廣泛轉(zhuǎn)移的疾病。為患者做了右眼摘除以緩解疼痛并獲取組織用來(lái)診斷（圖B）。免疫組化分析支持葡萄膜黑色素瘤的診斷。該患者接受了伊匹單抗（ipilimumab）和納武單抗（nivolumab）治療，但她在就診后2個(gè)月還是因?yàn)榧膊∵M(jìn)展死亡。
病例來(lái)源：N Engl J Med 2019;380:1853
偶然在MRI中發(fā)現(xiàn)上圖的表現(xiàn)，最可能的診斷是什么？
答案：蛛網(wǎng)膜囊腫
蛛網(wǎng)膜囊腫是腦脊液積于蛛網(wǎng)膜層內(nèi)，也稱為軟腦膜囊腫。本病既可源自腦膜，也可源自脊髓膜。組織學(xué)上良性，但可能造成周圍結(jié)構(gòu)的有癥狀壓迫。（以下為完整病例）
一位22歲男性，發(fā)生車禍后就診，他的頭部撞擊到了公交車的擋風(fēng)玻璃。最初的觀察、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，但因?yàn)橛型鈧€是推薦CT掃描。腦CT（圖A）偶然發(fā)現(xiàn)了右側(cè)腦室枕葉和顳葉角顯著擴(kuò)大。MRI（圖B）證實(shí)了巨大囊性病變的存在，該病變從起自顳葉和右側(cè)腦室后角（軸向大小11x7cm），伴第三腦室輕度中線偏移，壓迫中腦和腦干，伴顳葉和枕葉皮質(zhì)變薄。診斷為巨大無(wú)癥狀性腦室內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫。蛛網(wǎng)膜囊腫——腦脊液積于蛛網(wǎng)膜層內(nèi)——并不常見(jiàn)。絕大部分是先天性，也可能是創(chuàng)傷或感染后粘連的蛛網(wǎng)膜內(nèi)腦脊液潴留。本例推薦神經(jīng)外科手術(shù)，但患者自行離院，無(wú)進(jìn)一步隨訪。
病例來(lái)源：N Engl J Med 2015;373:e13
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