腦橋被蓋包含支配共軛性水平凝視功能的重要結(jié)構(gòu)，其包括腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF）、第六神經(jīng)核、中縫間位核和內(nèi)側(cè)縱束（MLF）（圖1）。因此，水平凝視性麻痹是腦橋被蓋損傷的特征。然而，由于腦橋眼動(dòng)中心通過(guò)MLF連接到中腦和中腦-間腦連接區(qū)（主要與垂直凝視有關(guān)），腦橋病變可能出現(xiàn)各種類型的垂直眼動(dòng)異常，包括垂直GEN和垂直平穩(wěn)跟蹤和VOR異常。引起水平凝視性麻痹的損傷定位通常依賴于伴發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如偏癱、感覺(jué)喪失和顱神經(jīng)麻痹。然而，孤立的共軛性水平凝視麻痹可能發(fā)生在腦橋凝視中心的選擇性損傷，如PPRF或第六神經(jīng)核。第六神經(jīng)核位于第四腦室的底部，與面神經(jīng)束相鄰，面神經(jīng)束在兩側(cè)形成面丘。第六神經(jīng)核包含兩組主要的神經(jīng)元:支配同側(cè)外直肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和穿過(guò)中線并在MLF中上行支配對(duì)側(cè)內(nèi)直肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的中間神經(jīng)元。因此，累及第六神經(jīng)核的病變導(dǎo)致同側(cè)水平掃視、平穩(wěn)跟蹤、OKN和VOR的共軛性凝視麻痹(圖6，表2)。然而，向患側(cè)的掃視在對(duì)側(cè)半視野可能相對(duì)保留。例如，在累及左側(cè)第六神經(jīng)核的病變中，從右側(cè)凝視眼位到中心眼位的掃視相對(duì)保留，因?yàn)檫@些掃視主要是通過(guò)拮抗?。ㄓ覀?cè)外直肌和左側(cè)內(nèi)直肌）的放松來(lái)實(shí)現(xiàn)的，這個(gè)過(guò)程是由左側(cè)延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的抑制性爆發(fā)神經(jīng)元介導(dǎo)的。此外，垂直和聚散眼動(dòng)功能保留。由于相鄰面神經(jīng)束的同時(shí)受損，這導(dǎo)致同側(cè)周圍性面癱常伴有第六神經(jīng)核病變(圖6)。局限于第六神經(jīng)核的病變很少見(jiàn)，這種病變多累及鄰近的被蓋結(jié)構(gòu)，特別是MLF和PPRF。雙側(cè)腦橋病變?nèi)绻Ｋ?、脫髓鞘和感染可發(fā)生完全性水平凝視麻痹。聚散和垂直眼動(dòng)功能保留。圖 6 患者由左側(cè)面神經(jīng)丘小梗死(箭頭)(C)引起左側(cè)水平凝視麻痹(A)和左側(cè)周圍性面癱(B)。第六神經(jīng)核在胚胎發(fā)生或早期發(fā)育過(guò)程中易出現(xiàn)發(fā)育不良或損傷。Duane眼球后退綜合征的特征是繼發(fā)于眼球后退后內(nèi)收時(shí)瞼裂變窄。該綜合征分為3種形式。在最常見(jiàn)的1型，外展受限，但內(nèi)收是保留的。2型以外展正常但內(nèi)收不全為特征。3型患者外展和內(nèi)收均受限。進(jìn)行水平凝視時(shí)，眼球可能會(huì)出現(xiàn)異常的“上沖”或“下沖”。內(nèi)斜視并不常見(jiàn)。Duane綜合征雙側(cè)受累不到20%，Duane綜合征可能與發(fā)育遲緩或其他先天性異常有關(guān)。Duane綜合征左眼受累和女性中更為常見(jiàn)。它通常是散發(fā)的，但大約10％的病例可能是家族性的，包括常染色體顯性遺傳。神經(jīng)病理學(xué)檢查顯示第六神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和神經(jīng)缺失，第三神經(jīng)的一個(gè)分支對(duì)外直肌的神經(jīng)支配異常。在1型和3型Duane綜合征中，MRI均發(fā)現(xiàn)第六神經(jīng)缺失。因此，外展不能是由于第六神經(jīng)對(duì)外直肌缺乏神經(jīng)支配所致。進(jìn)行水平凝視時(shí)的眼球后退可能歸因于由第三神經(jīng)支配的內(nèi)直肌和外直肌的同步收縮。M?bius綜合征的特征是雙側(cè)面癱伴雙側(cè)水平凝視麻痹或雙眼外展受損。在M?bius綜合征患者中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)其他系統(tǒng)性先天性異常。M?bius綜合征的病因尚不清楚，但在某些情況下可能是遺傳性的。核磁共振成像和病理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)第六神經(jīng)和面神經(jīng)核及神經(jīng)的缺失。部分患者同時(shí)表現(xiàn)出Duane和M?bius綜合征的特征，這表明他們都屬于先天性顱神經(jīng)支配障礙的疾病譜。先天性水平凝視麻痹可能與進(jìn)行性脊柱側(cè)凸有關(guān)。這種伴有進(jìn)行性脊柱側(cè)凸的水平凝視麻痹綜合征是由ROBO3基因在染色體11q24上的突變引起的，該突變對(duì)后腦中線軸突交叉非常重要。MRI可顯示腦干發(fā)育不全，無(wú)面神經(jīng)丘，可見(jiàn)深中線腦橋裂(腦橋裂征)，延髓呈蝶形，無(wú)腦橋主要交叉纖維束，小腦上腳無(wú)交叉。第六神經(jīng)束在腹側(cè)穿過(guò)腦橋被蓋，在腦橋延髓交界處腹側(cè)出口。根據(jù)腦干附近結(jié)構(gòu)的同時(shí)損傷，第六神經(jīng)核或神經(jīng)束麻痹可引起各種神經(jīng)綜合征的組合（表3）。腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)
PPRF包含幾種不同的神經(jīng)元群，這對(duì)掃視的產(chǎn)生很重要。興奮性爆發(fā)神經(jīng)元提供水平掃視的運(yùn)動(dòng)前指令，位于腦橋中央尾側(cè)核的背內(nèi)側(cè)，第六神經(jīng)核的嘴側(cè)。興奮性爆發(fā)神經(jīng)元投射到同側(cè)第六神經(jīng)核。位于第六神經(jīng)核水平的中縫核含有全向暫停神經(jīng)元，除掃視過(guò)程中該神經(jīng)元能夠抑制所有爆發(fā)神經(jīng)元。在延髓嘴側(cè)背內(nèi)側(cè)被蓋的第六神經(jīng)核尾側(cè)，抑制性爆發(fā)神經(jīng)元接收來(lái)自同側(cè)興奮性爆發(fā)神經(jīng)元的傳入，并投射到對(duì)側(cè)第六神經(jīng)核(圖4)。單側(cè)PPRF病變可導(dǎo)致同側(cè)水平掃視麻痹。同側(cè)定向掃視和眼震的快相是小而緩慢的。其他水平和垂直的眼動(dòng)也可能受到影響，但一般情況下，聚散、前庭和跟蹤眼動(dòng)不受影響。在急性期，眼球可能會(huì)向?qū)?cè)偏斜（表2）。心臟手術(shù)后、脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)2型或腦干腫瘤可觀察到雙向孤立性水平掃視麻痹，這可能是由于雙側(cè)PPRF的爆發(fā)神經(jīng)元選擇性損傷所致。核間性眼肌麻痹（INO）的特征是同側(cè)眼球內(nèi)收受損和對(duì)側(cè)眼球的外展性眼震分離，因?yàn)椴∽兝奂癕LF，MLF可將信號(hào)從對(duì)側(cè)第六神經(jīng)核傳遞至支配同側(cè)內(nèi)直肌亞核的動(dòng)眼神經(jīng)核復(fù)合體（圖.7）。根據(jù)相關(guān)的會(huì)聚麻痹的存在，INO被分為前和后兩種。在輕度病例中，同側(cè)眼僅觀察到眼球內(nèi)收掃視減慢，無(wú)凝視受限(內(nèi)收滯后)。在這種情況下，對(duì)側(cè)眼的外展眼震有助于診斷。對(duì)于INO的分離性外展性眼震已提出了幾種解釋，其中包括大腦來(lái)代償內(nèi)收減弱。這種補(bǔ)償引起對(duì)內(nèi)收眼的神經(jīng)支配的適應(yīng)性增加，由于相等神經(jīng)支配的Hering定律，必須伴隨著外展眼的神經(jīng)支配的相應(yīng)變化。另一個(gè)可能的機(jī)制是分離性GEN，由于內(nèi)收無(wú)力，GEN在外展眼中似乎更為突出。在MLF附近的PMT的中斷以及從絨球和旁絨球的傳入和傳出纖維損傷可能是GEN的原因。圖 7 左側(cè)核間性眼肌麻痹（A）來(lái)自腦橋被蓋內(nèi)側(cè)梗死（B）的患者表現(xiàn)為對(duì)側(cè)右向眼扭轉(zhuǎn)（右眼22.8°，左眼-10.9°，正常范圍0-12.6°；正值表示外旋，負(fù)值表示內(nèi)旋）。（C）上跳性眼震伴分離性（左眼.右眼）逆時(shí)針?lè)较颍ㄑ矍蛏蠘O跳向左耳）扭轉(zhuǎn)成分（D）左眼右向掃視速度減慢且幅度受限（箭頭）（E）LH：左眼水平運(yùn)動(dòng)；LT：左眼扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；LV：左眼垂直運(yùn)動(dòng)；RH：右眼水平運(yùn)動(dòng)；RT：右眼扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；RV：右眼垂直運(yùn)動(dòng)；T：時(shí)間。INO通常伴有對(duì)側(cè)的OTR（同側(cè)眼上斜視，對(duì)側(cè)眼扭轉(zhuǎn)和對(duì)側(cè)頭傾斜），這是由于對(duì)側(cè)橢圓囊或垂直半規(guī)管向中樞的投射中斷引起的，其在低位腦橋交叉后，在MLF中上行?？梢杂^察到各種類型的眼睛偏斜-扭轉(zhuǎn)的和分離性垂直-扭轉(zhuǎn)性眼震（急跳性蹺蹺板眼震），并可以通過(guò)對(duì)側(cè)垂直半規(guī)管的神經(jīng)通路中斷來(lái)解釋，同時(shí)伴或不伴有來(lái)自對(duì)側(cè)橢圓囊MLF內(nèi)或附近的纖維損傷（圖7，表4）。SVV多向?qū)?cè)傾斜，但偶有向病變側(cè)傾斜，這可能是由于未交叉的前庭丘腦束受累所致。頭部快速旋轉(zhuǎn)時(shí)垂直VOR存在明顯不對(duì)稱。因此，在右側(cè)INO的患者中，左后半規(guī)管的HIT大多受損，而左前半規(guī)管的HIT功能被保留。雙側(cè)INO常有其他的表現(xiàn)：凝視誘發(fā)性垂直性眼震、垂直跟蹤受損、垂直前庭反應(yīng)減弱，頭部上下旋轉(zhuǎn)時(shí)動(dòng)態(tài)視敏度下降。上跳性眼震可能與雙側(cè)INO有關(guān)，可能與PMT細(xì)胞群的損傷、Cajal間質(zhì)核（INC）向PMT的投射、INC與Roller核的連接有關(guān)。然而，在腦橋被蓋區(qū)局灶性病變患者中，最初對(duì)稱性上跳性眼震和雙側(cè)INO演變?yōu)榉蛛x性扭性性眼震，單側(cè)INO和對(duì)側(cè)OTR。這些發(fā)現(xiàn)表明，最初的上跳性眼震是由于來(lái)自上半規(guī)管的向上的VOR通路雙側(cè)中斷引起的，該通路通過(guò)VTT或MLF。
由于MLF攜帶與會(huì)聚相關(guān)的信號(hào)，在變異模式的INO中可以看到聚散的變化。外斜視更為常見(jiàn)，特別是雙側(cè)INO(“雙側(cè)核間性眼肌麻痹綜合征”[WEBINO])。WEBINO應(yīng)與一個(gè)半綜合征的外斜視(麻痹性腦橋外斜視)鑒別。伴有INO的共濟(jì)失調(diào)提示在腦橋中腦連接處的向背中線的腦橋被蓋損害。
INO應(yīng)與內(nèi)直肌麻痹鑒別。INO的診斷由其他伴隨的體征支持，如會(huì)聚保留、對(duì)側(cè)后半規(guī)管HIT受損、分離性垂直-扭轉(zhuǎn)性眼震和并存的對(duì)側(cè)OTR。對(duì)于任何具有無(wú)法用MLF病變解釋的INO特征的患者，應(yīng)考慮由眼部重癥肌無(wú)力或Miller-Fisher綜合征引起的假性INO。
據(jù)報(bào)道，許多疾病都會(huì)導(dǎo)致INO。一般來(lái)說(shuō)，單側(cè)INO多見(jiàn)于缺血，雙側(cè)INO多見(jiàn)于多發(fā)性硬化。
第六神經(jīng)核或PPRF和一側(cè)相鄰MLF的聯(lián)合損傷會(huì)導(dǎo)致同側(cè)水平凝視麻痹和INO，因此唯一保存的水平眼動(dòng)是對(duì)側(cè)眼球外展。這類患者可能表現(xiàn)為對(duì)側(cè)眼的外斜視，稱為腦橋麻痹性外斜視。除了一個(gè)半綜合征外，許多術(shù)語(yǔ)也被用來(lái)描述與不同的顱神經(jīng)受累模式相關(guān)水平凝視麻痹綜合征（表5）。OTR包括頭傾斜、眼偏斜和眼扭轉(zhuǎn)。它表明單側(cè)耳石傳入缺失或從前庭神經(jīng)核到中腦嘴側(cè)的重力感受腦干通路的單側(cè)損傷，該通路在腦橋水平跨過(guò)中線。和SVV傾斜一樣，OTR是一種敏感的定位和定側(cè)腦干征象。腦橋延髓尾側(cè)病變時(shí)OTR總是患側(cè)側(cè)（同側(cè)眼下斜視、眼扭轉(zhuǎn)朝向同側(cè)肩、同側(cè)頭傾斜），而腦橋尾部上方的病變OTR朝向?qū)?cè)。在猴子中，腦橋被蓋網(wǎng)狀核（NRTP）位于腦橋網(wǎng)狀核嘴側(cè)和尾側(cè)的腹側(cè)，位于第四和第六神經(jīng)核之間。NRTP在皮層眼區(qū)/上丘和小腦之間提供一個(gè)重要的中繼，并介導(dǎo)掃視、平穩(wěn)跟蹤和聚散。在猴子身上，腦橋背外側(cè)核（DLPNs）位于腦橋外側(cè)丘系的外側(cè)，位于第六神經(jīng)核的嘴側(cè)。它接收來(lái)自后皮質(zhì)區(qū)與平穩(wěn)跟蹤有關(guān)的輸入信號(hào)，并投射到小腦小舌葉和旁絨球。DLPN提供了來(lái)自與視覺(jué)運(yùn)動(dòng)有關(guān)的皮層區(qū)域的重要中繼，并有助于維持平穩(wěn)跟蹤和掃視。
在人類中，單側(cè)NRTP或DLPN病變會(huì)損害同側(cè)的平穩(wěn)跟蹤，影響NRTP的病變也會(huì)破壞慢聚散。
興奮性前庭投射主要來(lái)自前庭上核（SVN），并且在通過(guò)MLF或通過(guò)交叉的VTT到達(dá)升肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元之前出現(xiàn)交叉。因此，影響VTT交叉的病變可能導(dǎo)致眼球向下漂移和上跳性眼震。興奮性跟蹤信號(hào)從背部Y組產(chǎn)生，通過(guò)交叉的VTT到達(dá)升肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。
