視神經(jīng)脊髓炎是抗體介導(dǎo)的自身免疫疾病。其中，大多數(shù)患者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎和脊髓炎，還可表現(xiàn)為大腦綜合征，間腦綜合征，腦干綜合征，極后區(qū)綜合征等，稱作視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD），可以檢測(cè)到抗水通道蛋白4抗體（APQ4抗體）。癥狀發(fā)作后恢復(fù)常不完全，80-85%的患者可以復(fù)發(fā)。而沒(méi)有經(jīng)過(guò)免疫抑制治療的患者預(yù)后更差，死亡率更高。首次發(fā)作年齡可以在4-88歲，平均首次發(fā)作年齡在39歲。女性更多年，男女比例可以達(dá)到1:10。但在20-30%的視神經(jīng)脊髓炎的患者中，APQ4抗體陰性。APQ4陽(yáng)性和陰性的患者似乎存在異質(zhì)性。
近年來(lái)，在APQ4抗體陽(yáng)性的患者中，發(fā)現(xiàn)髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體（MOG抗體）陽(yáng)性。MOG抗體以往多見(jiàn)于ADEM的患者，一般提示預(yù)后更好。按照2015年NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論是否APQ4抗體為陽(yáng)性，一旦合并有MOG抗體陽(yáng)性，都可診斷為NMOSD。盡管和APQ4抗體陽(yáng)性的患者在癥狀和輔助檢查上有許多重疊，MOG抗體越來(lái)越傾向于認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體。既往此類疾病的名稱有很多，包括“MOG抗體相關(guān)疾病”，‘MOG抗體病’等等，現(xiàn)在在大多數(shù)的研究中，我們用'MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎”來(lái)稱呼此類疾病。盡管ADEM的患者中也可出現(xiàn)MOG抗體陽(yáng)性，但由于其在臨床上有明顯的不同的癥狀，所以未將ADEM歸于MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎此類疾病中。
診斷：
在NMOSD和MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎中，最常見(jiàn)的癥狀包括視神經(jīng)炎和長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎。也可以累及腦干，出現(xiàn)眩暈，惡心和嘔吐。間腦受累可以出現(xiàn)嗜睡癥狀。MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎可以出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)的受累，比如出現(xiàn)棘旁肌可逆性的高信號(hào)。
盡管NMOSD和MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎都可出現(xiàn)視神經(jīng)炎，脊髓炎和腦干受累，但二者作用的病理部位不同。NMOSD作用于水通道蛋白，而MOG作用于髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞。二者都可破壞血腦屏障，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘。然而，MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎可以造成直接脫髓鞘，NMOSD可能是星形細(xì)胞破壞造成繼發(fā)性的脫髓鞘。
在APQ4陽(yáng)性的患者中，視神經(jīng)炎的發(fā)生率在37-54%，橫貫性脊髓炎的發(fā)生率在30-47%。而在MOG陽(yáng)性的患者中，視神經(jīng)炎的發(fā)生率在33-64%，脊髓炎的發(fā)生率在18-33%?？梢?jiàn)，相對(duì)于APQ4陽(yáng)性的患者，MOG陽(yáng)性的患者中視神經(jīng)炎更常見(jiàn)，而脊髓炎相對(duì)少見(jiàn)一些。在整個(gè)以視神經(jīng)炎患者為對(duì)象的研究中，APQ4陽(yáng)性患者和MOG陽(yáng)性的患者的比例都比較低。MOG陽(yáng)性的患者中腦炎和癲癇發(fā)作常有報(bào)道，但在APQ4陽(yáng)性的患者中十分少見(jiàn)。 APQ4陽(yáng)性和MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎的區(qū)別還包括：性別比例。APQ4陽(yáng)性患者中90%的患者是女性，而MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎男性比例可以占到43-63%。起病年齡：APQ4陽(yáng)性患者平均起病年齡是30-46歲，而MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎的起病年齡為27-37歲。相比較APQ4陽(yáng)性患者，MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎患者視神經(jīng)炎和脊髓炎常同時(shí)出現(xiàn)或序貫發(fā)生。APQ4陽(yáng)性患者有80-90%是復(fù)發(fā)病程，而MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎患者多為單向病程，似乎預(yù)后更好。APQ4陽(yáng)性患者脊髓病變常累及頸胸段，而MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎脊髓病變常累及胸腰段。
影像
除了抗體檢測(cè)，影像檢查是診斷NMOSD的基本檢查?？梢詭椭鶱MOSD與其他的自身免疫脫髓鞘病詳鑒別。
在2006年NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，診斷脊髓炎要求受累部位超多3個(gè)脊髓節(jié)段。然而在NMOSD患者中，有15%的患者并沒(méi)有超過(guò)3個(gè)脊髓節(jié)段，這就造成NMOSD的誤診或延遲診斷。典型的NMOSD患者影像常位于脊髓的中心，一般會(huì)超過(guò)脊髓交叉的1/2區(qū)域。Yonezu稱其為“多亮斑征”臨床癥狀和行核磁檢查的間隔時(shí)間也許會(huì)影響長(zhǎng)節(jié)段脊髓炎的影像表現(xiàn)。在疾病復(fù)發(fā)的過(guò)程中也許不會(huì)出現(xiàn)，可能會(huì)表現(xiàn)為多發(fā)的短病灶或僅僅表現(xiàn)為脊髓萎縮。因此行核磁檢查的時(shí)機(jī)也十分重要，太早或者太晚，都有可能錯(cuò)過(guò)表現(xiàn)為典型長(zhǎng)節(jié)段脊髓炎影響表現(xiàn)的可能。其他表現(xiàn)為脊髓長(zhǎng)節(jié)段病灶的疾病包括結(jié)節(jié)病，頸椎病，MS少見(jiàn)表現(xiàn)，GFAP抗體腦炎等，需要注意排除。
剛開(kāi)始研究NMOSD時(shí)，認(rèn)為此病頭顱MRI表現(xiàn)正?！，F(xiàn)在認(rèn)為腦組織病灶在NMOSD患者中并不少見(jiàn)。受累區(qū)域包括三四腦室的室管膜周圍，延髓極后區(qū)，胼胝體，下丘腦和丘腦等。皮層和深部白質(zhì)也有可能受累。一些病例中報(bào)道有腦膜增強(qiáng)，盡管這并不是常見(jiàn)的影像表現(xiàn)。眼眶核磁可見(jiàn)視神經(jīng)t2高信號(hào)和增強(qiáng)表現(xiàn)。視交叉受累APQ4陽(yáng)性較MOG陽(yáng)性更多見(jiàn)。
大概有40-50%的MOG陽(yáng)性的患者會(huì)出現(xiàn)幕上或幕下核磁的異常，與APQ4陽(yáng)性的患者有許多重疊。
MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1. 單相或復(fù)發(fā)性急性視神經(jīng)炎、脊髓炎、腦干炎、腦干腦炎或腦炎，或這些綜合征的任何組合
2. MRI 或電生理（孤立性視神經(jīng)炎患者中的視覺(jué)誘發(fā)電位）結(jié)果與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘相一致
3. 通過(guò)使用全長(zhǎng)人類 MOG 作為靶抗原的基于細(xì)胞的測(cè)定法檢測(cè)到的 MOG-IgG 血清陽(yáng)性
急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘患者 MOG-IgG 檢測(cè)的推薦指征：
1. 單相或復(fù)發(fā)性急性視神經(jīng)炎，脊髓炎，腦干腦炎，腦炎或其任何組合，以及
2. 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘相一致的放射學(xué)表現(xiàn)或僅在有視神經(jīng)炎病史的患者中，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘相一致的電生理（VEP）表現(xiàn)，以及
3. 至少有以下一種表現(xiàn)：
MRI
a. MRI 縱向廣泛分布的脊髓病灶（≥ 3 個(gè)脊髓節(jié)段，連續(xù)性）
b. 在有急性脊髓炎病史的患者中，MRI 出現(xiàn)縱向廣泛性脊髓萎縮（≥ 3 個(gè)脊髓節(jié)段，連續(xù)性）
c. 脊髓圓錐病灶，尤其是在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)時(shí)
d. 縱向廣泛性視神經(jīng)損傷（例如，累及視交叉前視神經(jīng)的 1/2 以上，T2 或 T1 增強(qiáng)）
e. 在急性視神經(jīng)炎期間出現(xiàn)視神經(jīng)強(qiáng)化
f. 在急性視神經(jīng)炎，脊髓炎和/或腦干腦炎患者中幕上 MRI 結(jié)果正常
g. 腦部 MRI 異常但沒(méi)有鄰近側(cè)腦室的圓形/卵圓形病灶或與顳下葉相關(guān)的病灶以及沒(méi)有 Dawson 氏手指型或聯(lián)合皮質(zhì) U 纖維損傷（Matthews-Jurynczyk 標(biāo)準(zhǔn)）
h. 提示 ADEM 的較大的融合性 T2 病灶
眼底檢查
i. 急性視神經(jīng)炎發(fā)作期出現(xiàn)明顯的視乳頭水腫/乳頭炎/視盤腫脹
腦脊液（CSF）
j. 中性粒細(xì)胞增多或 CSF WCC> 50 /μL
?. 最初或任何后續(xù)隨訪檢查未發(fā)現(xiàn)腦脊液寡克隆區(qū)帶（僅適用于歐洲大陸的患者）
組織病理學(xué)
i. 伴有病灶內(nèi)補(bǔ)體和 IgG 沉積的原發(fā)性脫髓鞘
m. 先前診斷為「II 型 MS」
臨床表現(xiàn)
n. 同時(shí)發(fā)作的雙側(cè)急性視神經(jīng)炎
o. 主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎或視神經(jīng)炎發(fā)病頻率高
p. 在急性視神經(jīng)炎發(fā)作期間或之后，在一只或兩只眼中出現(xiàn)特別嚴(yán)重的視力缺損/失明
q. 特別嚴(yán)重或頻繁發(fā)作的急性脊髓炎或腦干腦炎
r. 脊髓炎后出現(xiàn)的永久性括約肌和/或勃起障礙
s. 診斷患有「ADEM」，「復(fù)發(fā) ADEM」，「多相 ADEM」或「ADEM-視神經(jīng)炎」
t. 急性呼吸功能不全，意識(shí)障礙，行為改變或癲癇發(fā)作（需要有脫髓鞘的放射學(xué)征象）
u. 疫苗接種后 4 天至 4 周內(nèi)開(kāi)始發(fā)病
v. 其他不明原因的難治性惡心和嘔吐或難治性呃逆（與極后區(qū)綜合征相一致）
w. 共存的畸胎瘤或 NMDAR 腦炎（低證據(jù)）
治療反應(yīng)
x. 靜脈甲基強(qiáng)的松龍治療后頻繁發(fā)作，或類固醇依賴癥狀（包括慢性復(fù)發(fā)性炎癥性是神經(jīng)病）
y. 在診斷為 MS 的患者中用 IFN-β或那他珠單抗治療后復(fù)發(fā)率明顯增加（低證據(jù)）
警示征象：不支持 MOG 抗體腦脊髓炎的情況
1. 疾病病程：
a.慢性進(jìn)展性疾?。ㄔ贛OG-IgG陽(yáng)性患者中非常少見(jiàn)），包括 SPMS（特別是無(wú)復(fù)發(fā)的 SPMS）和 PPMS
b. 癥狀突然出現(xiàn)，例如，從發(fā)病到癥狀最明顯時(shí)間<4 小時(shí)（考慮缺血性原因），或癥狀持續(xù)數(shù)周以上持續(xù)惡化（考慮腫瘤，結(jié)節(jié)病等）。
2. MRI：
a. 與側(cè)腦室鄰近的卵圓形/圓形病變或與顳下葉病灶相關(guān)，或 Dawson 手指型病變
b. 隨著時(shí)間的推移，腦 MRI 顯示活動(dòng)性病灶，且在發(fā)作間期時(shí)沉默的病灶負(fù)擔(dān)增加（有限的證據(jù)）
3. 腦脊液（CSF）：
雙特異性或三特異性 MRZ 反應(yīng)（考慮 MS）
4. 血清學(xué)：
a. 如果臨床表現(xiàn)是非典型的，且 MOG-IgG 水平剛好在或者僅略高于分析特異性界值；
b. 陽(yáng)性 MOG-IgM 和/或 MOG-IgA 但 MOG-IgG 為陰性（臨床意義未知）
c. 腦脊液而不是血清 MOG-IgG 陽(yáng)性（MOG-IgG 通常是在鞘外產(chǎn)生的）
d. AQP4-IgG / MOG-IgG「雙陽(yáng)性」檢測(cè)結(jié)果（非常罕見(jiàn)；應(yīng)及時(shí)重新檢測(cè)兩種抗體）
5. 其他：
a. 臨床或非臨床發(fā)現(xiàn)提示除 MOG-EM，NMOSD 或 MS 之外的診斷（例如，神經(jīng)結(jié)核，神經(jīng)疏螺旋體病，神經(jīng)梅毒，神經(jīng)結(jié)節(jié)病，白塞綜合征，脊髓亞急性聯(lián)合變性，萊伯氏遺傳性視神經(jīng)病變，血管炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，大腦膠質(zhì)瘤病，副腫瘤性神經(jīng)疾病，PRES，PML 和 CNS 感染的證據(jù)）
b. 存在中樞和外周的脫髓鞘（MOG 不在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)
參考文獻(xiàn)
1，Borisow N , Mori M , Kuwabara S , et al. Diagnosis and Treatment of NMO Spectrum Disorder and MOG-Encephalomyelitis[J]. Frontiers in Neurology, 2018, 9.
2，Jarius S , Paul F , Aktas O , et al. MOG encephalomyelitis: international recommendations on diagnosis and antibody testing[J]. Journal of Neuroinflammation, 2018, 15(1):134.
聯(lián)系客服
