一、面對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，選擇困難癥出現(xiàn)了！
作為患者，面對(duì)疾病，當(dāng)面臨選擇困難時(shí)，會(huì)四處求助，甚至?xí)苯赢?dāng)面問(wèn)醫(yī)生：“如果病人是您的親屬或者就是您，您會(huì)如何處理？”
那么，我是醫(yī)生，假如我被診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，那該如何辦？
這種情況在真實(shí)世界上的確存在，這時(shí)一定會(huì)向神經(jīng)外科醫(yī)生朋友咨詢，甚至是多位專家同步咨詢，也可能會(huì)自查資料成為半個(gè)動(dòng)脈瘤專家；如果自己就是神經(jīng)外科或神經(jīng)介入醫(yī)生，向同行中的權(quán)威、信得過(guò)的醫(yī)生咨詢?nèi)绾翁幚頌楹?，但有時(shí)我們依然會(huì)困惑或焦慮。
其實(shí)這是同一個(gè)問(wèn)題，面對(duì)重大抉擇，選擇困難，就會(huì)出現(xiàn)焦慮，無(wú)論是誰(shuí)。人生總會(huì)出現(xiàn)這樣的時(shí)刻，處于十字路口，如何選擇？
其實(shí)這是一種選擇困難癥，當(dāng)我們面臨一個(gè)重大疾病時(shí)，因?yàn)椴煌倪x擇會(huì)有不同的風(fēng)險(xiǎn)和不同的預(yù)后，我們會(huì)出現(xiàn)左右為難，難以作決定。甚至出現(xiàn)焦慮，焦慮的表現(xiàn)為：著急、憂愁、緊張、恐慌、不安等成分。以致出現(xiàn)坐臥不寧、惶惶不安等癥狀；伴有睡眠的改變、失眠、多夢(mèng)，睡眠障礙常以入睡困難為主，上床后憂慮重重輾轉(zhuǎn)反側(cè)，無(wú)法入睡；次日起床后頭腦昏沉，注意力集中困難、工作效率下降、易激惹；煩躁不安、肌肉震顫、身體發(fā)抖、無(wú)目的活動(dòng)增多、行為的控制力減弱等。
如何去除焦慮，還得看病因。焦慮的原因是什么？根本原因是對(duì)事物的不確定性擔(dān)心，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的不確定性而擔(dān)心！破裂的不確定性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的不確定性和疾病預(yù)后的不確定性，如何破除？
二、選擇困境：向左走 向右走？
簡(jiǎn)單地說(shuō)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，當(dāng)作為頭痛頭暈或體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)，未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的帽子就戴上了，下一步的選擇困境是：
第一步選擇是：觀察或者手術(shù)？如果選擇繼續(xù)觀察，當(dāng)增大時(shí)再處理，但這樣存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐坏┢屏寻l(fā)生，就會(huì)出現(xiàn)非殘既死的狀態(tài)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中10%～15%的患者來(lái)不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達(dá)35%，再次出血病死率則達(dá)60%～80%，幸存者亦多有殘疾；如果選擇繼續(xù)積極手術(shù)手段，面臨的風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也可能會(huì)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，不良結(jié)局的發(fā)生率為4.3-6.7%；
第二步選擇是：開(kāi)顱手術(shù)或介入手術(shù)？ 開(kāi)顱手術(shù)相對(duì)而言，對(duì)有些動(dòng)脈瘤處理更直接、更徹底，而且復(fù)發(fā)率較低，但并發(fā)癥的發(fā)生率稍高，同時(shí)手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間可能較長(zhǎng)。手術(shù)夾閉未破裂動(dòng)脈瘤的總死亡率為1.7%，不良結(jié)局的發(fā)生率為6.7%，夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%；而介入手術(shù)，更加微創(chuàng)，手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較低，但它更容易復(fù)發(fā)；有時(shí)這個(gè)選擇也很難。介入治療未破裂動(dòng)脈瘤的總死亡率為0.6%，不良結(jié)局的發(fā)生率為4.3%。介入術(shù)后復(fù)發(fā)率為10.4%。
如何選擇？尤其是第一步選擇。選擇的依據(jù)是什么？破裂風(fēng)險(xiǎn)如何能夠預(yù)測(cè)？
這就如地震的預(yù)測(cè)一樣，對(duì)未發(fā)生的事物的預(yù)測(cè)非常困難，但并非無(wú)章可循。未破裂動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)年破裂率約為0.5%-3%，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤10年累積出血風(fēng)險(xiǎn)為10.5%，有一定的個(gè)體性。這是來(lái)自大樣本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并不能解決個(gè)體問(wèn)題。我們知道動(dòng)脈瘤是一個(gè)先天與后天因素共同作用的疾病，更是一個(gè)動(dòng)力學(xué)相關(guān)性疾病，血流動(dòng)力學(xué)直接決定了動(dòng)脈瘤的發(fā)生與生長(zhǎng)，以及動(dòng)脈瘤的形態(tài)，甚至破裂。目前臨床血流動(dòng)力學(xué)分析是一個(gè)很好的工具，并有一些指數(shù)推出（WSS、OSI、CHP等），供臨床參考。動(dòng)力學(xué)與形態(tài)學(xué)相關(guān)性很強(qiáng)，形態(tài)學(xué)是動(dòng)力學(xué)外顯形式，動(dòng)力學(xué)是形態(tài)學(xué)的內(nèi)在基礎(chǔ)，因此形態(tài)學(xué)指標(biāo)也有意義（縱橫比AR、尺寸比SR、不規(guī)則形態(tài)指數(shù)--波動(dòng)指數(shù)UI、非球形指數(shù)NSI等），三維智能測(cè)量( Uknow)將更為客觀。
對(duì)于動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)，另一個(gè)重要參數(shù)是“動(dòng)脈瘤壁強(qiáng)化”，動(dòng)脈瘤的變化主要是瘤壁，瘤壁的炎癥是動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)的真正動(dòng)力；而高分辨MR可以直接觀察動(dòng)脈瘤壁強(qiáng)化程度，形態(tài)不穩(wěn)定的（子囊形成型）表現(xiàn)為瘤壁強(qiáng)化。還有動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)量表（PHASES評(píng)分和ELAPSS評(píng)分）等參數(shù)。
手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能預(yù)測(cè)嗎？這個(gè)似乎更不可能。人們會(huì)多方位去尋求答案，查度娘，查量表，找多個(gè)專業(yè)醫(yī)生來(lái)咨詢，最后得到一個(gè)不太完美的答案。我們目前知道的數(shù)據(jù)大多為文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，具體到某個(gè)病例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)由術(shù)者、疾病、手術(shù)設(shè)備與耗材決定，手術(shù)中更多偶然性因素，讓這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)更困難。我們能破除這種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的偶然性嗎？似乎不能，我們只能保證一段時(shí)間內(nèi)，這類病例的發(fā)生率在一個(gè)較低的水平，而不能說(shuō)出某一例具體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)生的發(fā)生與否。但這條路依舊在延伸，這就是人工智能---智能顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診治平臺(tái)，將融匯千萬(wàn)大數(shù)據(jù)以及眾多醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，破除不確定性，最終給人們一顆定心丸。
三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的正確應(yīng)對(duì)方式
不焦慮、客觀面對(duì)。主動(dòng)規(guī)劃自己的生活，做自己的主人。
哪些類型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤需要手術(shù)干預(yù)？
1、破裂性或癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早治療，以避免癥狀繼續(xù)加重，危及生命；
2、對(duì)于直徑>5 mm的無(wú)癥狀未破裂動(dòng)脈瘤建議進(jìn)行干預(yù)。如動(dòng)脈瘤直徑<5 mm應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷，對(duì)于伴有子囊、多發(fā)、位于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和后循環(huán)、預(yù)期壽命>10年、伴有aSAH病史，有家族史或需長(zhǎng)期口服抗凝及抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者推薦積極干預(yù)；
3、未治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者，建議對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪，隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大、形態(tài)改變者，建議進(jìn)行干預(yù)。
動(dòng)脈瘤治療方案的選擇（夾閉或介入）？
應(yīng)依據(jù)患者特點(diǎn)和動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)等多因素考慮后制定。對(duì)于從技術(shù)上既可以開(kāi)顱夾閉又可行介入治療的動(dòng)脈瘤患者，推薦首先行血管內(nèi)介入治療。對(duì)后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者、高齡患者（大于70歲）、自發(fā)性aSAH分級(jí)較差（WFNS分級(jí)5～6）患者以及處于腦血管痙攣期患者應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療。
對(duì)于考慮保守治療的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)該注意什么？
首先要注意血壓，高血壓是重要因子之一，對(duì)于高血壓病人應(yīng)當(dāng)控制好血壓。對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化的患者，也應(yīng)當(dāng)防治本病，注意調(diào)整血糖血脂等，保護(hù)好血管。另一個(gè)就是要注意隨訪觀察，在近期采用CTA或MRA密切觀察動(dòng)脈瘤的大小和形態(tài)變化，如穩(wěn)定則可將隨訪時(shí)間逐漸由每半年轉(zhuǎn)至每1、2年等。
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