椎間孔鏡的應(yīng)用解剖
椎間孔鏡系列專題（五）
1椎間孔成形術(shù)的解剖比較
椎間孔擴大成形術(shù)不僅對椎間孔和側(cè)隱窩進(jìn)行有效減壓，還可以使椎間孔鏡的工作通道后移或者內(nèi)移，減少對出口神經(jīng)根的騷擾，使椎間孔鏡的工作區(qū)域更靠近突出椎間盤，更有效切除突出椎間盤，從而擴大椎間孔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥。
目前，多數(shù)經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)提供椎間孔成形器械。Hoogland等早期采用逐級環(huán)踞對椎間孔進(jìn)行擴大成形，其穿刺針定位于椎體上關(guān)節(jié)突前下緣，采用直徑分別為5、6.5和7.5mm鉸刀，絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，擴大椎間孔。而后期Hoogland設(shè)計了骨鉆系列，利用TOM針釘在上關(guān)節(jié)突上進(jìn)行逐級擴大，由于骨鉆鈍頭設(shè)計降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險。目前常用的成形工具主要有環(huán)鋸和骨鉆兩類。
椎間孔成形本質(zhì)上是打開Kambin三角的背側(cè)空間，給通道顯露椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的空間。最極端的椎間孔成形相當(dāng)于作TLIF手術(shù)去掉整個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，而完全顯露椎管內(nèi)硬膜和出口神經(jīng)根。而作為微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)，關(guān)節(jié)突成形需要避免損傷關(guān)節(jié)面，盡量少的磨除骨質(zhì)而最大化的顯露神經(jīng)，而取標(biāo)準(zhǔn)的BEIS技術(shù)是較為經(jīng)濟有效的椎間孔成形方法。
李振宙等運用自制的7.5mm和10mm的環(huán)踞的環(huán)鋸對脊柱運動節(jié)段右側(cè)椎間孔下半部分進(jìn)行擴大成形，發(fā)現(xiàn)使用7.5mm的環(huán)鋸進(jìn)行擴大成形時，僅切除L5上關(guān)節(jié)突腹外側(cè)部分骨性結(jié)構(gòu)，而對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)囊無任何破壞；使用10mm環(huán)鋸對腰椎進(jìn)行擴大成形后，L5上關(guān)節(jié)尖部和部分關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊被切除，腰椎側(cè)屈穩(wěn)定性明顯下降。
Ahn等提出椎間孔外的穿刺技術(shù)，認(rèn)為針對椎間孔狹窄的患者，穿刺點應(yīng)定位于下位椎體的上關(guān)節(jié)突，通過環(huán)鋸、磨鉆、激光、射頻等器械對造成狹窄的骨贅和軟組織充分減壓后再逐步進(jìn)入椎間孔，避免穿刺和放置通道時造成的出口神經(jīng)根損傷。
我們在10具新鮮尸體標(biāo)本左右兩側(cè)分別采用Hoogland和Ahn等方法進(jìn)行穿刺和應(yīng)用環(huán)鋸椎間孔擴大成形，觀察不同方法成形后的椎間孔變化。術(shù)前CT提示左右兩側(cè)椎間孔大小無明顯差異，與既往文獻(xiàn)結(jié)論一致。采用7.5mm環(huán)踞擴大后，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)囊均無任何破壞，但Ahn法擴大后的椎間孔面積比Hoogland法明顯增大。
2不同病理狀態(tài)下的安全三角解剖
安全三角是由出口神經(jīng)根、硬膜囊、關(guān)節(jié)突、上位運動終板等結(jié)構(gòu)圍成的三維立體結(jié)構(gòu)，在冠狀位、矢狀位上分別形成三角形。隨著脊柱的退行性變和周圍結(jié)構(gòu)的病理改變，安全三角的大小和形態(tài)也發(fā)生相應(yīng)變化：
腰椎生理曲度變直：矢狀位出口神經(jīng)根與水平角度變大，與關(guān)節(jié)突距離減小，穿刺時損傷神經(jīng)根風(fēng)險增大；
腰椎側(cè)彎：側(cè)彎一側(cè)的椎間孔面積減小，矢狀位安全三角減??；
腰椎椎間隙塌陷：安全三角的高度是神經(jīng)根出口處到上位運動終板的距離，我們提出的梯形工作區(qū)域的高就是椎間隙高度，隨著年齡增長和椎間盤退變，椎間隙高度丟失，安全三角高度也相應(yīng)減??；
關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是矢狀位三角的后緣，小關(guān)節(jié)增生及黃韌帶肥厚等導(dǎo)致椎間孔及安全三角的橫向狹窄；
腰骶神經(jīng)根畸形：發(fā)生率在4%-14%，常見類型有共根型、近根型、同孔型、交通型、雙根型、混合型，神經(jīng)根畸形者安全三角可能明顯減小或消失，工作通道若強行進(jìn)入椎間孔會損傷神經(jīng)根。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，術(shù)中應(yīng)辨別突出椎間盤組織及畸形的神經(jīng)根，避免損傷神經(jīng)；
腰椎間盤突出和腰椎管狹窄：腰椎間盤突出在椎間孔內(nèi)或孔外，或是向上游離均可能推擠出口神經(jīng)根，相應(yīng)的擴大Kambin三角的底邊或尖部，給通道直接置管創(chuàng)造空間。而腰椎管狹窄往往均伴隨椎間孔的狹小，kambin三角的縮小更需要進(jìn)行椎間孔成形方能進(jìn)入椎管。
腰骶神經(jīng)根畸形
3鏡下解剖結(jié)構(gòu)的分辨
與關(guān)節(jié)鏡下觀察到的邊界清晰的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)不同，椎間孔鏡手術(shù)鏡下并沒有明顯的腔隙，內(nèi)窺鏡下所觀察的視野也會隨著鏡頭的角度和位置發(fā)生相應(yīng)變化，椎間孔鏡的操作過程就是鏡下結(jié)構(gòu)的分離和辨識過程，當(dāng)鏡下神經(jīng)結(jié)構(gòu)解剖清楚完全時，手術(shù)也即接近尾聲。
在標(biāo)準(zhǔn)椎管內(nèi)置管時，在內(nèi)鏡直視下首先會見到擴孔后的殘留韌帶軟組織絮狀物，有時會有殘留骨塊。去除絮狀物和骨塊后可以觀察到黃韌帶，及突出的椎間盤組織，黃韌帶和纖維環(huán)之間可以分離看到硬膜外脂肪組織，通過摘除髓核咬除黃韌帶可以顯露硬膜或行走神經(jīng)根，將內(nèi)鏡和工作套管斜口轉(zhuǎn)向頭側(cè)同時往外退出時可看到包裹有脂肪的出口神經(jīng)根。
內(nèi)鏡下的髓核組織像松軟的棉花，亞甲藍(lán)染色后，退變的酸性髓核組織呈藍(lán)色，很容易將其與白色的正常髓核組織區(qū)別開來，退變的髓核呈破裂狀，較松軟。
區(qū)分硬膜外和纖維環(huán)周圍的脂肪：硬膜外球形脂肪顆粒通常較纖維環(huán)周圍的脂肪顆粒大，患者呼吸時，硬膜外脂肪會來回移動，而纖維環(huán)周圍脂肪保持不動。
后縱韌帶較窄和硬，呈纖維條帶狀，在椎體水平呈游離狀態(tài)，可活動，而椎間盤水平，后縱韌帶的纖維和纖維環(huán)的表層編織在一起，向外延伸至纖維環(huán)的后外側(cè)。
將神經(jīng)根周圍壓迫組織充分清除后，神經(jīng)根伴行血管恢復(fù)血流，神經(jīng)根由原先蒼白色逐漸變紅，且隨水流及患者下肢活動自如移動，說明解壓充分。
分辨鏡下結(jié)構(gòu)的重點在于工作通道的開口位置，在不同患者不同節(jié)段不同工作通道開口位置下，通道內(nèi)所見的鏡下圖像也均有不同，需要仔細(xì)分析和臨床經(jīng)驗的積累。鏡下結(jié)構(gòu)以神經(jīng)根硬膜為中心，操作減壓的過程也是逐漸辨別神經(jīng)根走向、硬膜位置的過程，如果將神經(jīng)根硬膜完全解剖清晰，減壓充分，隨水流自由搏動，手術(shù)即可結(jié)束。
標(biāo)準(zhǔn)TESSYS技術(shù)完全椎管內(nèi)鏡下完整顯露視野
靶向技術(shù)（一半盤內(nèi)一半椎管內(nèi)）
鏡下圖像視野
完全盤內(nèi)技術(shù)所見鏡下圖像
