神經(jīng)病學醫(yī)學網(wǎng) 作者：常佩佩，苗延巍，蔣玉涵，車藝瑋
在我國，缺血性腦血管病的發(fā)生率在逐年上升，超過一半的缺血性中風患者有輕度神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征，及時識別腦梗死，獲取有關(guān)預(yù)后的信息，對患者的個體化治療至關(guān)重要。隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學的發(fā)展，顱腦MRI越來越多地應(yīng)用于急性腦梗死的診斷，今天就介紹近幾年很火的FLAIR血管高信號征（FVH）...
液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)自用于臨床開始，由于其對腦實質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔的結(jié)構(gòu)顯示及疾病診斷具有較高的敏感性和特異性，目前已經(jīng)作為常規(guī)序列在急性腦梗死診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著較大作用。近年來有學者在部分缺血性腦卒中患者FLAIR序列，可以見到相對于蛛網(wǎng)膜下腔的條狀、點狀或管狀高信號，即液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)血管高信號征(FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH)。圖１A~C 女,73歲, 左側(cè)肢體無力7h。A.T２-FLAIR序列右側(cè)顳葉表面條狀高信號, 即 FLAIR血管高信號征(FVH )(長箭)，兩側(cè)腦室旁白質(zhì)斑片狀高信號(短箭)；B.擴散加權(quán)成像(DWI)序列右側(cè)腦室旁團塊狀異常高信號；C.磁共振血管成像(MRA)序列提示右側(cè)頸內(nèi)動脈及大腦中動脈M１段閉塞。
A～B：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)FVH為4分；C：頭顱MRA示右側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄；D：頭顱DWI示右側(cè)皮質(zhì)下內(nèi)分水嶺梗死；E～F：FVH評分為0分；G：MRA示大腦中動脈正常；H：DWI示左側(cè)穿支動脈梗死。
A：白色寬箭頭所指為左側(cè)頸內(nèi)動脈完全填充的FHV；B:同一患者 T2 -FLAIR序列大腦半球見黑色細箭頭所指均為顱內(nèi)FHV
F 64歲，突發(fā)眩暈、嘔吐，右側(cè)肢體無力6h入院。圖1-2 T2-FLAIR像示左側(cè)顳葉大片高信號影(粗箭頭)，并見沿腦溝分布的條狀高信號(細箭頭)；圖3 DWI像見左側(cè)顳葉擴散受限呈明顯高信號影(粗箭頭)；圖4 ADC圖：左側(cè)顳葉片狀低信號(粗箭頭)；雙側(cè)小腦半球未見明顯彌散受限信號；圖5 MRA示左側(cè)大腦中動脈M1段明顯狹窄(細箭頭)。
A:左側(cè)島葉區(qū)I和大腦中動脈灌注區(qū)M2存在FHV；B:左側(cè)大腦中動脈灌注區(qū)M5、M6存在FHV,綜合計算FHV-mASPECTS評分為3分)
圖1 女，82歲，突發(fā)言語不清伴右側(cè)肢體無力2.5h，基線NIHSS評分9分；FVH 2級（如圖1B），左側(cè)大腦中動脈M1段遠端血管狹窄程度3級；靜脈溶栓治療后復(fù)查，F(xiàn)VH消失（如圖1D），血管再通；90d mRS評分2分；
圖2 男，37歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力1 d；FVH 0級（如圖2B），左側(cè)大腦中動脈M1段血管狹窄程度1級。
FVH形成機制較為復(fù)雜，對急性缺血性腦卒中患者治療決策及預(yù)后有重要意義，筆者就當前FVH的定義及發(fā)生機制、臨床應(yīng)用、展望做一綜述。FVH征具體定義為MRI-FLAIR序列上大腦半球上沿腦溝或腦表面分布的點狀、線狀或管狀的高信號影。識別FVH的關(guān)鍵是要知道它的出現(xiàn)原因和出現(xiàn)頻率較高位置。FVH征主要出現(xiàn)在動脈粥樣硬化所致的大血管狹窄閉塞性疾病患者中，尤其在發(fā)病24h內(nèi)的檢出率超過一半，此后隨時間的推移而下降。因此老年人出現(xiàn)FVH征的幾率更大，但是青年性腦梗死患者發(fā)病率在逐年上升且常伴腦小血管疾病。因此，對于青年性患者，我們更要警惕FVH的出現(xiàn)及其血管改變。然而沒有腦動脈狹窄閉塞性疾病患者的大腦半球中也會出現(xiàn)FVH征，有研究者比較了一組已知動脈狹窄的患者和一組證實無狹窄的患者，發(fā)現(xiàn)在狹窄組，68%患者的MR成像顯示FVH征，在沒有狹窄的患者中有5%顯示FVH征，這說明沒有腦動脈狹窄的患者也會出現(xiàn)FVH征。除了腦梗死，在一些其他血管病變(如煙霧病)中也發(fā)現(xiàn)有FVH征，甚至在一些感染性病變中，也可以出現(xiàn)FVH征。有報道發(fā)現(xiàn)一名患有隱球菌性腦膜炎年輕男性，他的MR成像顯示大腦半球出現(xiàn)FVH征，而且隨后的治療過程中病情惡化，出現(xiàn)了缺血性卒中，提示在有中風高風險的情況下，如腦膜炎，F(xiàn)VH征的存在應(yīng)提醒臨床醫(yī)生有可能即將發(fā)生腦梗死。所以FVH征不僅僅出現(xiàn)在腦梗死患者中，它的出現(xiàn)有多種原因，對于其他引發(fā)FVH征出現(xiàn)的原因，需要引起臨床重視，而且發(fā)現(xiàn)FVH征的時候，需要結(jié)合患者的臨床資料，綜合分析。 雖然FVH征最頻繁的位置是在大腦外側(cè)裂，但是在大腦前、中、后動脈遠端分支，以及顱內(nèi)頸內(nèi)動脈(ICA)和近端大腦中動脈(MCA)也可以出現(xiàn)FVH征。后循環(huán)腦梗死FVH征的發(fā)生率較小，關(guān)于它的研究也較少，有研究認為FVH征可以作為后循環(huán)腦梗死病情嚴重程度的指標之一，F(xiàn)VH征的發(fā)生與后循環(huán)血管嚴重狹窄或閉塞有關(guān)。有學者研究椎基底動脈擴張癥(vertebrobasilar dolichectasia，VBD) FVH征的發(fā)生頻率時，作者發(fā)現(xiàn)63.6% VBD患者中，可以檢測到FVH征，他認為FVH征可能有助于顯示VBD中血流速度的降低。FVH征的形成機制有不同假說，文獻報道FVH征幾乎均發(fā)生于顱內(nèi)腦血管急性閉塞或高度狹窄的患者，故多數(shù)學者推測其可能的機制為血流速度減緩或血管內(nèi)血栓形成所致。有一項研究評估了靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中(AIS)患者早期MR血管成像的一些征象，作者發(fā)現(xiàn)盡管早期FVH征象有助于血管疾病的診斷，但FVH征反映的血栓成分不能預(yù)測靜脈溶栓治療的療效，所以可以推測，在他們看來，F(xiàn)VH征的形成原因是腦血栓形成。劉振生等在研究急性腦梗死患者FVH的形成機制中，對入組的9例急性MCA閉塞患者進行了微導(dǎo)管血管造影，發(fā)現(xiàn)MCA-M1段以遠血流緩慢，但無充盈缺損表現(xiàn)，這說明FVH區(qū)血管內(nèi)并無急性血栓形成，而且他認為急性血栓栓子形成后，紅細胞內(nèi)氧合血紅蛋白含量增多，F(xiàn)LAIR序列及T2WI均應(yīng)出現(xiàn)低信號，在低信號腦脊液的背景下，應(yīng)該不顯影，而不是FLAIR序列上相對于腦脊液的高信號，此外，他發(fā)現(xiàn)靜脈竇邊緣血流緩慢的地方常呈高信號改變，這也為FVH征是因血流緩慢而形成這一機制從側(cè)面提供了佐證，所以他認為FVH征是緩慢的血流，而不是血栓。Sanossian等的一項前瞻性研究中，所有患者在血管造影前3h左右進行了FLAIR序列檢查，在隨后的血管造影中，72%的急性腦卒中患者存在FVH征，而且動脈閉塞遠端的FVH征與高級別的軟腦膜側(cè)支血流相關(guān)，所以指出FVH征形成的原因是軟腦膜側(cè)支血流。所以現(xiàn)在越來越多人傾向于認為于FVH征的形成是因為缺血區(qū)域血管內(nèi)血流緩慢淤滯，血液沒有流空而顯示出來，表現(xiàn)為高信號。FVH常見于大血管閉塞的AIS患者，并在腦血管重建術(shù)后的隨訪圖像中減少或消失，煙霧病患者FVH征的發(fā)生率也很高，所以FVH征的出現(xiàn)與血管病變密切相關(guān)。有研究證明FVH征與大血管閉塞或嚴重狹窄(＞90%)、血流緩慢、顱內(nèi)多普勒血流速度低、單光子發(fā)射計算機斷層掃描灌注不足相關(guān)，所以他們提出FVH征是大血管閉塞或狹窄、側(cè)支循環(huán)不足導(dǎo)致血流緩慢和早期缺血的指標。甚至一項研究發(fā)現(xiàn)85%的FVH征陽性患者在后續(xù)影像學檢查中出現(xiàn)相應(yīng)腦區(qū)梗死，F(xiàn)VH征的出現(xiàn)不僅與低灌注區(qū)相當一致，而且其敏感性和特異性與時間飛躍磁共振血管成像(TOF-MRA)對大血管閉塞的診斷相似，這項研究的作者得出結(jié)論，F(xiàn)VH征的陰性患者可以用來排除耗時的MRA檢查。FVH征也可以用來評價腦梗死，在一項聯(lián)合FVH征和4D-MR血管造影評估大腦前動脈缺血側(cè)支循環(huán)血流量的研究中，發(fā)現(xiàn)FVH征是灌注不足和組織處于危險梗死狀態(tài)的標志。對于AIS患者，F(xiàn)VH征與較大的皮質(zhì)腦梗塞體積、顱內(nèi)大動脈疾病和入院時更嚴重的中風有關(guān)。丁蓓等研究短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者出現(xiàn)FVH征的血流動力學因素中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH征的出現(xiàn)及分布范圍與CT灌注成像所顯示的低灌注區(qū)域及其相應(yīng)的平均通過時間、腦血流量密切相關(guān)，由此推測FVH可作為反映TIA患者腦組織灌注不足的一種重要且便捷的影像學表現(xiàn)。有學者研究了102例癥狀性ICA或MCA閉塞患者，采用Olindo法確定FVH征的位置和評分，根據(jù)FVH征的位置將患者分為遠端或近端FVH征，分析不同梗死形態(tài)的差異，發(fā)現(xiàn)遠端FVH征患者有顯著穿支動脈和邊緣區(qū)梗死，而近端FVH征患者有顯著大面積梗死，認為FVH征評分和部位可作為預(yù)測癥狀性ICA或MCA閉塞患者梗死形態(tài)的影像學標志物。所以結(jié)合FVH征的出現(xiàn)可以提示患者腦梗死，結(jié)合FVH征的范圍以及位置，可以對腦梗死有更精確的評價。2. 評估側(cè)支循環(huán)及缺血半暗帶血管閉塞后患者的預(yù)后主要受側(cè)支血管狀態(tài)的影響，側(cè)支循環(huán)可分為初級側(cè)支循環(huán)，由Willis環(huán)組成；次級(或遠端)側(cè)支循環(huán)，由軟腦膜吻合血管組成；三級側(cè)支循環(huán)即新生的血管，主要是指動脈生成的新生血管供血。大腦動脈系統(tǒng)遠端區(qū)域建立的軟腦膜血管是預(yù)后良好的標志，它們可以在再灌注失敗的情況下挽救缺血半暗帶，也可以將溶栓劑輸送到血栓兩側(cè)。在側(cè)支循環(huán)建立的患者中大多可以觀察到FVH征，在一項研究中，作者選取了近端動脈閉塞的AIS患者，對FVH征進行分級，同時依據(jù)入院時CTA對軟腦膜側(cè)支血流分級進行評分，發(fā)現(xiàn)FVH評分與CTA側(cè)支循環(huán)分級顯著相關(guān)，認為MRI上FVH評分可作為AIS側(cè)支血流分級的替代指標。因此，當灌注不可用時，F(xiàn)VH征可能有助于判斷腦梗死患者的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。對于急性缺血性腦卒中患者，F(xiàn)VH征結(jié)合磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)可用于患者缺血半暗帶的評估。既往研究表明，DWI梗死灶之外的FVH(即“FVH-DWI不匹配”)可以判斷患者是否存在缺血半暗帶及良好預(yù)后。羅弦等認為FVH-DWI匹配和FVH-DWI不匹配兩組患者在90d-mRs評分差異無統(tǒng)計學意義，作者認為這與入組患者進行影像檢查晚及未治療有關(guān)，說明病灶外的FVH征對腦組織缺血起到一定的代償與緩解作用，但是有也一定限度。腦梗死早期，改善缺血半暗帶血供，減少缺血范圍，縮小梗死核心已被廣泛證實與患者良好預(yù)后息息相關(guān)，而其中關(guān)鍵為血管再通，為腦組織提供有效再灌注。有學者提出血栓切除治療前FVH-DWI不匹配的評估可能有助于預(yù)測大血管閉塞卒中患者的血管重建和功能預(yù)后，并且發(fā)現(xiàn)，近端MCA閉塞者行血栓切除術(shù)，無論初始DWI病變體積和臨床卒中嚴重程度如何，F(xiàn)VH-DWI不匹配組的血管重建率(74%)高于無FVH-DWI不匹配，說明FVH-DWI不匹配最有可能受益于血運重建。對于再通后的患者，韓娜等動態(tài)觀察了FVH的改變，發(fā)現(xiàn)血管再通后大部分患者FVH消失，說明原來緩慢逆向的血流在血管再通后恢復(fù)了正常的血流狀態(tài)，F(xiàn)VH的消失可以間接判斷閉塞血管再通。目前對于FVH的研究很多，相反，缺少FVH征的作用仍不清楚。有研究者對大動脈閉塞后發(fā)病24h內(nèi)腦卒中患者進行MRA及數(shù)字剪影血管造影檢查，以評估是否有再通的存在，發(fā)現(xiàn)住院期間FVH征陰性組10%再通，F(xiàn)VH征陽性組住院期間79%再通，所以得出急性卒中患者FVH征陰性與住院期間缺乏再通有關(guān)，反之也提示FVH陽性與再通相關(guān)。所以在急性腦梗死患者治療前后，結(jié)合MRI的FVH征，可以為患者術(shù)后再通提供更多信息。4. FVH征評估預(yù)后及轉(zhuǎn)歸目前，人們普遍認為FVH征的形成原因是血流緩慢，F(xiàn)VH征是軟腦膜側(cè)支血流的放射學標記物，但是FVH征的出現(xiàn)是否代表良好側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，或者代表血流動力學損傷，以及其在預(yù)測患者預(yù)后方面仍有爭議。在一項探討單側(cè)ICA閉塞患者FVH征聯(lián)合其他指標是否能改善急性腦梗死預(yù)后的研究中，作者發(fā)現(xiàn)單側(cè)ICA閉塞的急性腦梗死患者FVH-DWI明顯不匹配與預(yù)后良好相關(guān)。有研究者進行了腦梗死患者DWI體積與FVH-DWI不匹配之間的研究，發(fā)現(xiàn)FVH-DWI不匹配組入院時DWI體積較小，隨訪時DWI體積較小，DWI體積增長較低，3個月預(yù)后優(yōu)于無FVH-DWI不匹配。這些研究認為，在急性中風的情況下，F(xiàn)VH作為軟腦膜側(cè)支血流，它可以維持缺血區(qū)域的血供，F(xiàn)VH-DWI不匹配的患者臨床預(yù)后更好。但是對于FVH征的有些研究，人們得出了相反的結(jié)果。有學者比較了MCA閉塞的AIS患者明顯和不明顯FVH征兩組的臨床數(shù)據(jù)與預(yù)后，發(fā)現(xiàn)NIHSS評分高、MCA近端閉塞、FVH征明顯與預(yù)后不良獨立相關(guān)，作者認為對于沒有接受再灌注治療的MCA閉塞的AIS患者，明顯的FVH征和近端的MCA閉塞是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素。同樣，也有研究報道，在未接受再灌注治療的大血管狹窄/閉塞的AIS患者中，出現(xiàn)FVH征的患者更有可能出現(xiàn)死亡和不良結(jié)局。Flacke等注意到，如果FVH征出現(xiàn)在初始成像后2h以上，則臨床結(jié)果更差，顱內(nèi)出血的風險更高。有研究者對MCA-M1段閉塞所致急性缺血性卒中患者進行磁共振成像，對FVH征進行了評分，發(fā)現(xiàn)FVH評分與90d功能性臨床結(jié)果無相關(guān)性，不足以作為短期臨床結(jié)果的獨立預(yù)測因子。除了可以評價腦梗死患者臨床預(yù)后，F(xiàn)VH征與腦梗死復(fù)發(fā)及出血轉(zhuǎn)化也有密切關(guān)系。由于FVH征也可以被解釋為大血管閉塞的標志物，所以TIA患者中，F(xiàn)VH征的存在顯得至關(guān)重要。在對TIA患者的30d隨訪中，研究者發(fā)現(xiàn)對側(cè)FVH征陽性與AIS獨立相關(guān)，認為FVH征可能有助于預(yù)測30d內(nèi)TIA發(fā)展為AIS。Nam等探討了TIA患者FVH征與早期缺血性病變復(fù)發(fā)的關(guān)系，在研究的過程中，他們發(fā)現(xiàn)TIA患者FVH征與隨訪過程中DWI陽性相關(guān)，提出FVH可預(yù)測TIA早期缺血復(fù)發(fā)。Liu等結(jié)合Alberta腦卒中計劃早期CT評分(ASPECTS)對FVH征進行了研究，發(fā)現(xiàn)DWI病灶外FVHASPECTS評分的升高與血管內(nèi)治療患者的良好臨床結(jié)局相關(guān)，DWI病灶內(nèi)FVH-ASPECTS評分的升高預(yù)示著出血性轉(zhuǎn)化。在一項研究癥狀性ICA或MCA閉塞患者的FVH征與梗死及臨床卒中嚴重程度關(guān)系的研究中，發(fā)現(xiàn)FVH征越明顯的患者出血轉(zhuǎn)化更頻繁。因此，F(xiàn)VH征的對患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的評估，與患者的臨床狀態(tài)，梗死時間，梗死位置以及FVH征位置、范圍等多種因素密切相關(guān)，需要結(jié)合多種因素，進行個性化分析。FVH征作為緩慢的側(cè)支血流，在FLAIR序列上表現(xiàn)為高信號影。主要出現(xiàn)在腦梗死患者中，前循環(huán)梗死的患者發(fā)生率更高。越來越多的研究證明它的出現(xiàn)可能提示腦動脈閉塞，腦組織缺血，F(xiàn)VH征也能反映腦梗死患者的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)及缺血半暗帶。在腦梗死預(yù)后方面，F(xiàn)VH征也有很重要的提示作用。目前，人們對FVH征的形成機制和流行病學特征研究已經(jīng)相對清楚了，但是在臨床應(yīng)用方面，人們的研究結(jié)果意見不一，主要是因為評價FVH征，不僅僅要綜合考慮結(jié)合FVH征的發(fā)生部位、持續(xù)時間、信號強度等影像學資料，更要結(jié)合患者的臨床資料，這些對腦梗死患者的預(yù)后有很大影響。目前FVH評估并無統(tǒng)一的方法，郭京華等對近年國內(nèi)外報道的三種不同的FVH評分法：Lee評分法、Olindo評分法以及ASPECT改良評分法一致性進行了研究，發(fā)現(xiàn)Lee評分法的評分者間的一致性最高，Olindo和ASPECT改良評分法評分者間的一致性相對較差，因此未來需要一個系統(tǒng)全面的評價方法。再者，F(xiàn)VH征的顯示與核磁設(shè)備場強，圖像的分辨率有關(guān)。最后，雖然FLAIR序列較3D-ASL、PWI等功能序列臨床運用普遍，圖像分辨率高，不需要對比劑，但是腦血管病病理機制復(fù)雜，僅僅依靠FLAIR序列不能夠全面反映其改變。所以在以后的研究中，需要結(jié)合臨床、實驗室檢查以及其他影像學檢查更加系統(tǒng)、全面、準確的評價FVH征，研究它在病情評估、選擇治療方案以及預(yù)測遠期預(yù)后等方面的作用。
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