今天分享的文章是節(jié)選自2018年發(fā)表于《Medical Clinics of NorthAmerica》的一篇文獻(xiàn)，介紹了聲音嘶啞的癥狀和治療新進(jìn)展。全文約4000字，閱讀時(shí)間約10分鐘。歡迎在評(píng)論區(qū)留言想了解哪些領(lǐng)域的最新文獻(xiàn)，本文譯者盡可能從Pubmed上尋找并翻譯。
1、癥狀發(fā)作
區(qū)分急性和慢性發(fā)音困難可以引導(dǎo)臨床醫(yī)生找出聲音嘶啞的可能病因。突發(fā)性發(fā)音困難可能反映急性聲帶損傷，例如聲帶出血或聲帶息肉；許多聲帶麻痹患者也有突然出現(xiàn)發(fā)音困難。相反，漸進(jìn)性發(fā)病可能提示緩慢增大的腫瘤，無(wú)論是良性的還是惡性的，或者是慢性喉炎。
詢問(wèn)發(fā)音困難時(shí)的情況也為診斷提供了線索。癥狀是在上呼吸道感染后開始的嗎？患者在癥狀出現(xiàn)前是否做過(guò)頸部或胸部手術(shù)？術(shù)中插管了嗎？所有這些情況都表明可能會(huì)出現(xiàn)聲帶麻痹，尤其是在有喘息聲的情況下。他們的生活中是否有新的壓力源與發(fā)音困難有關(guān)？這一發(fā)現(xiàn)表明可能存在肌肉緊張性發(fā)音困難。炎癥性的慢性起病可能包括過(guò)敏、咽喉返流或吸煙。這些患者可能會(huì)出現(xiàn)幾個(gè)月到幾年的間歇性惡化的癥狀。
2、發(fā)音困難的病程
發(fā)音困難的進(jìn)展應(yīng)在病史的一段時(shí)間內(nèi)確定。癥狀是持續(xù)性的還是間歇性的？病人在任何時(shí)候都會(huì)恢復(fù)正常的聲音嗎？發(fā)音困難自發(fā)病以來(lái)是穩(wěn)定的還是惡化的？間歇性發(fā)音困難或恢復(fù)正常嗓音的患者反對(duì)真聲帶的固定病變。隨著時(shí)間的推移，發(fā)音困難的持續(xù)發(fā)展應(yīng)該會(huì)引起人們對(duì)喉部惡性腫瘤的懷疑，這需要盡早排除。
3、其他相關(guān)癥狀
喉部除了在發(fā)聲方面起著重要作用外，還在呼吸和吞咽方面起著重要作用。任何發(fā)音困難患者的完整病史應(yīng)包括吞咽困難和呼吸困難的問(wèn)題。假如患者咳嗽或因液體窒息，就會(huì)引起人們對(duì)聲門功能不全的擔(dān)憂，比如可能會(huì)伴隨聲帶癱瘓，吸入風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)促使患者更早轉(zhuǎn)診。輕度固體食物吞咽困難，尤其是癔球癥、清喉動(dòng)作和干咳可能與咽喉返流有關(guān)。進(jìn)餐時(shí)持續(xù)咳嗽、體重顯著減輕、吞咽疼痛、嘔血或吸入性肺炎病史應(yīng)促使耳鼻喉醫(yī)生更深入地評(píng)估吞咽功能。
4、社會(huì)生活史
充分問(wèn)清楚社會(huì)生活史可以讓耳鼻喉醫(yī)生評(píng)估發(fā)音困難對(duì)患者整體生活質(zhì)量的影響。另外，了解患者的聲音使用情況有助于估計(jì)創(chuàng)傷性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。例如，教師的終身發(fā)音困難發(fā)生率為20%-50%，而普通人群的發(fā)音困難發(fā)生率為6%到15%。其他高危職業(yè)包括傳教士、律師和歌手。社會(huì)生活史也很重要，因?yàn)槲鼰熀惋嬀剖菒盒阅[瘤的危險(xiǎn)因素。
盡管對(duì)發(fā)音困難患者最重要的診斷測(cè)試是喉鏡或電視頻閃喉鏡檢查的喉部評(píng)估，但實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查在特定的診斷中可能起到很小的作用。
1、喉鏡檢查
喉鏡檢查是指對(duì)喉部進(jìn)行可視化檢查。這項(xiàng)檢查可以通過(guò)鏡子、通過(guò)患者鼻子放置的柔性顯微鏡或通過(guò)患者口腔放置的剛性望遠(yuǎn)鏡來(lái)完成。這些技術(shù)在大多數(shù)耳鼻咽喉科診所都是常規(guī)使用的。在常規(guī)喉鏡檢查中，可以觀察聲帶的病變，也可以評(píng)估聲帶的運(yùn)動(dòng)。喉鏡檢查的診斷通常包括外生性病變（息肉和/或腫瘤）和聲帶麻痹。與一些習(xí)慣性的實(shí)踐模式相反，耳鼻喉醫(yī)生根據(jù)靈活的喉鏡檢查結(jié)果診斷反流性喉炎，沒(méi)有證據(jù)表明喉部紅腫的程度實(shí)際上與反流有關(guān)，作為發(fā)音困難的病因，盡管可能根據(jù)病史懷疑反流，并通過(guò)治療或pH探頭確認(rèn)，但在這種情況下，喉鏡檢查的主要好處是評(píng)估發(fā)音困難的非返流性病因。
2、頻閃喉鏡檢查
電視頻閃喉鏡檢查是一種使用頻閃燈、特殊類型的喉鏡檢查；除了觀察解剖和運(yùn)動(dòng)外，在檢查過(guò)程中使用頻閃燈還可以獲得視覺(jué)效果，其中還可以評(píng)估聲帶振動(dòng)。這項(xiàng)檢查由喉科醫(yī)生（專門研究發(fā)音、吞咽和呼吸道疾病的耳鼻喉醫(yī)生）和一些耳鼻喉醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)檢查，還提供了將檢查進(jìn)行錄像的額外好處，以便更近距離地評(píng)估和回放。頻閃喉鏡強(qiáng)調(diào)功能和結(jié)構(gòu)，更明亮的照明和更好的光學(xué)，有時(shí)可以明確常規(guī)喉鏡可能遺漏的發(fā)音困難的病因，例如，微小的聲音創(chuàng)傷損害，輕微的運(yùn)動(dòng)障礙（輕癱），肌肉緊張性發(fā)音困難，以及繼發(fā)于聲帶瘢痕或聲溝的振動(dòng)減少，這些都可以通過(guò)頻閃喉鏡而不是喉鏡來(lái)診斷。盡管喉鏡檢查是一種重要的工具，但電視頻閃喉鏡檢查被認(rèn)為是對(duì)發(fā)音困難患者進(jìn)行評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查
在發(fā)音困難的常規(guī)評(píng)估中很少獲得實(shí)驗(yàn)室檢查。當(dāng)然，對(duì)于特定的診斷也有一些例外。例如，假如喉鏡檢查導(dǎo)致懷疑是自身免疫性疾病導(dǎo)致發(fā)音困難，那么可能需要風(fēng)濕學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查和炎癥標(biāo)志物。風(fēng)濕病綜合檢查可包括抗中性粒細(xì)胞抗體滴度、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白。可能需要進(jìn)行的更具體的檢查包括抗中性粒細(xì)胞胞漿自身抗體滴度，用于肉芽腫病合并多血管炎，這可能表現(xiàn)為聲門下狹窄。類風(fēng)濕因子適用于環(huán)樞關(guān)節(jié)固定術(shù)中的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的評(píng)估，干燥綜合征的評(píng)估可能需要Sjogren抗體。
4、影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查不適用于喉鏡檢查前發(fā)音困難的情景，因?yàn)樵谂R床上，影像學(xué)檢查對(duì)許多常見(jiàn)發(fā)音困難的病因如慢性喉炎、聲音創(chuàng)傷損傷、肌張力發(fā)音困難和聲門功能不全的治療沒(méi)有任何益處。假如喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)法解釋的聲帶麻痹（例如，發(fā)病與頸部手術(shù)不符），或者假如發(fā)現(xiàn)腫瘤，那么就需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。對(duì)于可疑的惡性腫瘤，頸部的CT檢查可以評(píng)估原發(fā)腫瘤的范圍，并評(píng)估頸部淋巴結(jié)病變。對(duì)于特發(fā)性聲帶麻痹，應(yīng)該對(duì)喉返神經(jīng)的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行成像；這一過(guò)程可能包括頸部和胸部的CT檢查，以便在通過(guò)縱隔進(jìn)入頸部到達(dá)喉部之前，可以看到神經(jīng)的最下面部分纏繞在主動(dòng)脈弓（左）或鎖骨下動(dòng)脈（右）上。沿神經(jīng)走行的任何地方的腫瘤都可能導(dǎo)致聲帶癱瘓，為此進(jìn)行了成像。值得注意的是，以證據(jù)為基礎(chǔ)的、多學(xué)科的發(fā)音困難治療指南明確建議在診斷前不建議使用影像檢查來(lái)評(píng)估發(fā)音困難。
發(fā)音困難的治療取決于潛在的診斷。假如發(fā)音困難的癥狀在4周內(nèi)沒(méi)有改善或緩解，或者有可疑的潛在嚴(yán)重情況可用喉鏡檢查評(píng)估。持續(xù)4周的發(fā)音困難不太可能自行緩解，需要尤其注意恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。嚴(yán)重疾病是指那些可能縮短壽命或顯著影響其生活質(zhì)量的疾病，如惡性腫瘤。臨床醫(yī)生需要提高警惕的病史包括吸煙或飲酒史、頸部腫塊、耳痛、咯血、呼吸困難或喘鳴，以及原因不明的體重減輕。近期插管或頭頸手術(shù)后發(fā)音困難的患者也應(yīng)接受電視頻閃喉鏡檢查。
1、行為治療
行為治療包括聲帶衛(wèi)生和發(fā)聲治療。正如所討論的，聲帶衛(wèi)生包括增加水合和濕化以降低聲門分泌物的粘度。這一措施可以提供顯著的聲門潤(rùn)滑，并有助于緩解聲音嘶啞，除非存在任何其他損傷。通常情況下，語(yǔ)音休息可以在很短的時(shí)間內(nèi)幫助消除可能繼發(fā)于機(jī)械刺激或創(chuàng)傷的水腫和炎癥變化。
語(yǔ)音療法有助于教授和實(shí)施旨在將機(jī)械損傷和有害行為降至最低的各種技術(shù)。語(yǔ)音病理學(xué)家在高質(zhì)量嗓音護(hù)理所需的診斷和治療團(tuán)隊(duì)中扮演著重要角色。語(yǔ)音治療被認(rèn)為是有效治療良性聲帶病變和功能性語(yǔ)音障礙的關(guān)鍵。
2、藥物治療
藥物治療可能對(duì)治療某些原因的聲音嘶啞有益。抗反流藥物在發(fā)音困難治療中的作用仍有待闡明。主要的問(wèn)題是咽喉反流的診斷標(biāo)準(zhǔn)的異質(zhì)性，這對(duì)未來(lái)的前瞻性結(jié)果研究造成了很大的阻礙。通常，患有慢性喉炎的患者報(bào)告有燒心癥狀，并可能從每天兩次、為期2個(gè)月的質(zhì)子泵抑制試驗(yàn)中受益。在聲帶突起肉芽腫患者中，質(zhì)子泵抑制劑已用于減少對(duì)暴露的軟骨區(qū)域的刺激和重復(fù)的聲音創(chuàng)傷。這一措施與吸入皮質(zhì)類固醇一起被發(fā)現(xiàn)有助于聲帶突起肉芽腫的治療。
患有與特發(fā)性震顫相關(guān)的聲帶震顫的患者可能對(duì)治療特發(fā)性震顫的藥物有反應(yīng)。這些藥物包括抗焦慮藥物和β-受體阻滯劑，這些藥物不會(huì)導(dǎo)致與其他治療措施（如肉毒桿菌毒素注射）相關(guān)的嚴(yán)重低音。值得注意的是，目前全身性類固醇在治療聲音嘶啞方面沒(méi)有明確的作用。
肉毒桿菌毒素用于痙攣性聲音嘶啞的治療，通常在診室與肌電圖結(jié)合使用。將肉毒桿菌毒素注射到恰當(dāng)?shù)暮聿考∪庵锌梢韵魅踹@些肌肉，并減少相關(guān)的痙攣。它也可能導(dǎo)致震顫幅度降低；然而，它可能會(huì)加重這些患者的發(fā)音不足。
3、手術(shù)治療
外科手術(shù)治療聲音嘶啞的目的總是為了恢復(fù)或保留正常的發(fā)聲生理。顯微喉鏡是現(xiàn)代喉科最主要的手術(shù)手段之一，它與其他各種外科技術(shù)（如激光切除或冷凝技術(shù)）一起用于聲帶病變的切除和病理診斷。聲帶擴(kuò)大術(shù)適用于繼發(fā)于聲帶麻痹或明顯的老年喉炎的聲音嘶啞患者。喉成形術(shù)，也稱為注射喉成形術(shù)，使用各種臨時(shí)填充物來(lái)調(diào)節(jié)靜止或萎縮的聲帶，持續(xù)時(shí)間從4周到18個(gè)月不等。永久性聲帶麻痹或嚴(yán)重老年性喉炎的患者可能會(huì)接受更永久性的甲狀腺成形術(shù)，稱為中間化甲狀腺成形術(shù)，植入Gortex或sialistic。
隨著技術(shù)的進(jìn)步和創(chuàng)新的不斷加強(qiáng)，在診室進(jìn)行的手術(shù)越來(lái)越常見(jiàn)。注射喉成形術(shù)、激光切除白斑和/或復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病和活檢可以作為診室內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行。假如患者能夠忍受，診室內(nèi)手術(shù)有很多好處，包括不需要全身麻醉，手術(shù)持續(xù)時(shí)間更短，完成手術(shù)后不需要任何活動(dòng)限制。
喉顯微外科手術(shù)的出現(xiàn)徹底改變了許多引起聲音嘶啞的喉部疾病的治療方法，尤其強(qiáng)調(diào)保存發(fā)音功能。在喉顯微外科手術(shù)中，有幾個(gè)關(guān)鍵原則可以使積極的結(jié)果最大化。優(yōu)化術(shù)中可視化是正確評(píng)估聲帶病變和制定最大限度保存發(fā)音功能的手術(shù)方案的關(guān)鍵。喉外科專家通常有特殊的喉鏡和手術(shù)工具，幫助他們?cè)诎l(fā)音外科中優(yōu)先考慮保存喉功能。必須注意切除病變，同時(shí)保存喉功能，從而可能改善良性聲帶病變患者的發(fā)音。對(duì)于疑似或已知惡性腫瘤的患者，在保存發(fā)音功能和腫瘤切除之間有一個(gè)很好的平衡，后者是首要目標(biāo)，同時(shí)牢記優(yōu)先考慮。這一理論同樣適用于反復(fù)呼吸道乳頭狀瘤病病灶的切除。值得注意的是，反復(fù)發(fā)作的呼吸道乳頭狀瘤病或癌癥/白斑患者需要耳鼻喉醫(yī)生密切監(jiān)測(cè)以進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。
聯(lián)系客服
