2010年10月15日，門戶網(wǎng)站網(wǎng)易首頁推薦了一篇題為《鐘南山為什么力挺中醫(yī)抗癌？》的博客文章，作者系中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)會分會主任委員、上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、教授何裕民，其中有這樣一段話：
“我們的臨床表明：中醫(yī)是可以治療癌癥的（當(dāng)然，更多的情況下，考慮患者的綜合利益，我們同樣看重中西醫(yī)學(xué)的合理配合）。三十年多、數(shù)以三四萬例的診療經(jīng)驗(yàn)，促使我們體會到對于許多癌癥，中醫(yī)學(xué)的療效是明確的。特別是那些對西醫(yī)療法不甚敏感或者說療效不顯著的、較難治的腫瘤，如肝癌、胰腺癌、小細(xì)胞肺癌等，中醫(yī)常常顯示出不凡的療效。例如，我們在對近400例晚期胰腺癌的純中醫(yī)治療中，3年生存率超過了40%。所以說，對于一些西醫(yī)無法可施的癌癥病人，常常是中醫(yī)藥大顯身手的時候。”
作為一個醫(yī)務(wù)工作者，看到這樣醫(yī)學(xué)界能有這樣的突破，當(dāng)然十分高興，但是冷靜下來卻不免疑竇叢生，現(xiàn)階段，號稱“癌中之王”的胰腺癌的治療真的能達(dá)到這樣卓越的效果么？要是晚期胰腺癌的3年存活率能超過40%，那這“癌中之王”的名號豈不是徒有虛名了么？
話說這胰腺癌的厲害，真的是不能小視，由于其預(yù)后極差，被國際醫(yī)學(xué)界列為“21世紀(jì)的頑固堡壘”[1] ,最新資料表明胰腺癌患者確診后平均存活時間僅為6個月， 5年生存率僅0.4%~5%，只有2.6%~9%的病人接受了手術(shù)，平均存活時間11~20個月，其術(shù)后5年生存率為7%~25%[2]。癌中之王的稱謂，真真非他莫屬。而且令人不爽的是該腫瘤的發(fā)病率卻在逐年增加，30年來西方國家已經(jīng)上升了7倍，成為腫瘤死亡的第3位，國內(nèi)也從上世紀(jì)60年代的15位上升到90年代的第6位。美國胰腺癌的年發(fā)病率約為10/10萬，病死率占所有惡性腫瘤的第4位[3]。上海市胰腺癌年發(fā)病率及死亡率分別為10/10萬和9.4/10萬，位列腫瘤發(fā)病率及死亡率的第8位和第6位[4]。2008年，美國34290死于胰腺癌，新發(fā)病例37680人，盡管接受了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療，仍有90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡[5]。
這種治療結(jié)果，顯然不能令人滿意。但就是這些遠(yuǎn)未令人滿意的成績，也是百多年來一代代外科醫(yī)生通過艱苦的努力和探索才取得的。
1898年意大利的外科醫(yī)生Codivila為胰腺癌患者施行胰十二指腸切除術(shù)，開創(chuàng)了胰腺癌手術(shù)的治療史，術(shù)后患者僅存活了21天。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，一直到20世紀(jì)40年代，確立經(jīng)典的Wipple術(shù)以后，胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)死亡率仍高達(dá)44%，該手術(shù)的復(fù)雜及兇險(xiǎn)程度由此可見一斑。
2007年《勞動報(bào)》報(bào)道：“……嚴(yán)女士于2003年12月入住平湖第一人民醫(yī)院，同月21日行胰十二指腸切除術(shù)。但是在手術(shù)中，嚴(yán)女士除了胰臟和十二指腸被切除外，同時被切除的還有空腸上段、半胃和膽囊。2004年12月，嚴(yán)女士提起訴訟，要求醫(yī)院賠償……”
這則報(bào)道給公眾的印象是，這家醫(yī)院太操蛋了，怎么多切了那么多器官呢？這不就是禍害人么？肯定大有問題！本來媒體監(jiān)督批評醫(yī)療行為實(shí)屬平常，可像這種連基本事實(shí)都搞不清楚的批評實(shí)在令人哭笑不得。尤其是“但是”二字，更是凸顯了該記者的愚蠢。 對于很多專業(yè)問題，顧名思義的結(jié)果，很可能與真相是南轅北轍的。
那么胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍究竟有多大？或者說《勞動報(bào)》記者錯在何處呢？
就標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)（Wipple術(shù)）而言，其切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸（小腸在解剖學(xué)上分三段：十二指腸，空腸和回腸）、膽囊和膽總管……最后是消化道的重建。該記者顯然是想當(dāng)然地以為這個手術(shù)切除的范圍只包括倆器官了。其實(shí)他只要隨便找個學(xué)醫(yī)的咨詢一下就不至于如此，可惜有些記者也許目的本在煽風(fēng)點(diǎn)火，惹的民怨沸騰就好，哪管真相如何呢？
也許您要恍然大悟了：哦，一次切掉這么多“零件”，難怪有這么大的風(fēng)險(xiǎn)?。?/p>
時至今日，由于麻醉的完善、ICU的積極器官功能維持以及更為熟練的手術(shù)操作和有效的營養(yǎng)支持，已使圍手術(shù)期的死亡率降低至1%左右[6]。
為改善手術(shù)效果，外科界一度試圖從擴(kuò)大手術(shù)范圍入手，這確實(shí)明顯提高了切除率，但手術(shù)死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率也同時大增，可存活率卻未能如預(yù)想中的那樣有所改善。幾十年的努力付諸東流，一切似乎又回到了30年前的起點(diǎn)，是否有必要擴(kuò)大手術(shù)仍在爭論……美國的外科醫(yī)生們已經(jīng)紛紛放棄擴(kuò)大手術(shù)，而國內(nèi)卻仍處在追求提高手術(shù)切除率的“手術(shù)熱”中，又兼我國尚未形成規(guī)范的統(tǒng)一術(shù)式，其RCT（randomized clinical trial，隨機(jī)臨床試驗(yàn)）研究結(jié)果也未能與國際接軌。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科胰腺腫瘤專業(yè)組王單松等指出，胰腺癌的外科治療正處于感性到理性的階段，既不主張不計(jì)后果的追求切除率、甚至擴(kuò)大切除，也反對輕易放棄手術(shù)或不分具體情況一律選用傳統(tǒng)的Whipple手術(shù)方式。針對某一特定胰腺癌患者，胰腺外科醫(yī)生必須利用自己的專業(yè)知識和專業(yè)技術(shù)，遵循提高其生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存期的原則，根據(jù)患者具體情況制定合理的個體化治療方案。
能堅(jiān)持讀到這里的朋友，恐怕已經(jīng)很壓抑了。雖然目前認(rèn)為手術(shù)切除是胰腺癌唯一的可治愈性方法，然而85%的胰腺癌患者就診時已屬晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率僅 10% – 15%[7] ，那么其他未能接受根治性手術(shù)的病人難道只能坐以待斃不成？
由于胰腺癌可引起黃疸、胃排空障礙、腸梗阻及腹痛，因此姑息性手術(shù)的目的即為緩解這些癥狀而非切除腫瘤。通常，手術(shù)室接到胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)預(yù)約時，護(hù)士們往往如臨大敵，要精心做器械和體力方面的準(zhǔn)備，但到了手術(shù)臺上，仍有相當(dāng)一部分因發(fā)現(xiàn)腫瘤已無法根治切除不得不行姑息性手術(shù)。因此姑息性手術(shù)反而成為胰腺癌的主要治療手段，只是無論哪種姑息性手術(shù)，均不能延長病人的生存期。但如果連這種手術(shù)都不做，病人當(dāng)然死的更快，只是未必死于腫瘤本身，而是死于腸梗阻或膽道梗阻導(dǎo)致的黃疸中毒。
由于手術(shù)切除率較低，故化療在胰腺癌綜合治療中就顯得較為重要了。新近的薈萃分析結(jié)果顯示，吉西他濱聯(lián)合鉑劑在選擇性的應(yīng)用時，可以延長胰腺癌患者整體生存期[8]。另外，GV1001作為一種末端轉(zhuǎn)移酶肽疫苗，在進(jìn)展期胰腺癌的治療中也引起了學(xué)者的關(guān)注，有報(bào)道稱其在治療不可切除的胰腺癌時，患者中位生存期為8.6個月[9]。于是有學(xué)者想到，如果將二者聯(lián)合應(yīng)用，能否起到更好的效果呢？遺憾的是，臨床數(shù)據(jù)初步分析的結(jié)果已經(jīng)顯示此聯(lián)合化療方案沒有作用[10]。在對付這類復(fù)雜兇險(xiǎn)的疾病時，1加1未必等于2。
看來，徹底攻克這一醫(yī)學(xué)的頑固堡壘，似乎還在很遙遠(yuǎn)的將來。更令人憋悶的是，由于病因不清，也沒什么有效的預(yù)防手段，比較肯定的數(shù)據(jù)僅僅是吸煙者較不吸煙者發(fā)病危險(xiǎn)增加，50歲以下者，發(fā)病危險(xiǎn)增加7倍以上，吸煙者的發(fā)病年齡較非吸煙者提前十年，因此戒煙應(yīng)該算是預(yù)防措施之一[11]，聊勝于無吧。
其實(shí)，人類對癌癥的恐懼，不過是源于對死亡的恐懼，然而死亡不可避免，因此任何能夠延長人類壽命進(jìn)步都將獲得人類極大的重視，2010年美國Lasker大獎的獲得者Napoleone Ferrara，其主要貢獻(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)了AVASTIN的抗腫瘤作用，獎金為$250,000。該獎項(xiàng)是醫(yī)學(xué)界僅次于諾貝爾獎的一項(xiàng)大獎，1946年，由被譽(yù)為“現(xiàn)代廣告之父”的美國著名廣告經(jīng)理人、慈善家阿爾伯特•拉斯克（Albert Lasker）及其夫人瑪麗•沃德•拉斯克（Mary Woodard Lasker）共同創(chuàng)立，旨在表彰醫(yī)學(xué)領(lǐng)域作出突出貢獻(xiàn)的科學(xué)家、醫(yī)生和公共服務(wù)人員。那么AVASTIN到底有多牛逼呢？2004年美國FDA批準(zhǔn)了AVASTIN用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，聯(lián)用AVASTIN的患者，其生存期可延長5個月[12]。因此，假如何教授的成果能夠被確認(rèn)的話，獲得該獎簡直如探囊取物，當(dāng)然25萬美金對于何教授這樣的中國名醫(yī)來說算不得什么，可是，此舉畢竟是個可以使中醫(yī)揚(yáng)名立萬走向世界的大好機(jī)會，功在當(dāng)代利在千秋，萬望何教授斟酌，怎么能使這么好的療法僅僅造福你自己的患者呢？而且，該獎項(xiàng)素有美國諾貝爾獎之稱，很多學(xué)者均在獲得Lasker大獎之后，又獲得了諾貝爾獎，何教授是否也能一箭雙雕呢？今年諾獎委員會的某些人，讓中國一部分人不太爽，如果何教授名至實(shí)歸地可以奪得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎，那會讓中國人爽死的。雖然，我未能查到何教授在任何正規(guī)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)上提到“對近400例晚期胰腺癌的純中醫(yī)治療中，3年生存率超過了40%”，但我相信，這一定是在搜集和整理數(shù)據(jù)，既然博客上已經(jīng)提前透露了這個訊息，我們還是翹首以待吧。
參考文獻(xiàn)
1、 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院主編，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版：1279（2005年7月出版）
2、 廖 泉，朱 預(yù). 胰腺癌外科治療的現(xiàn)狀與展望，中 國 醫(yī) 學(xué) 科 學(xué) 院 學(xué) 報(bào)，2005，27（5）：556-559
3、 Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin, 2009, 59(4): 225-249.
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5、 Daniela Freitas ，Gustavo Dos Santos Fernandes ，Paulo M. Hoff ，Jose Eduardo Cunha. Medical Management of Pancreatic Adenocarcinoma, Pancreatology 2009;9:223–232
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8、 Heinemann V, Boeck S, Hinke A, et al . Meta – analysis of randomized trials : evaluation of benefit from gemcitabine – based combination chemotherapy app lied in advanced pancreatic cancer .BMC Cancer, 2008, 8: 82.
9、 Bernhardt S L, Gjertsen MK, Trachsel S, et al . Telomerase peptide vaccination of patients with non – resectable pancreatic cancer : A dose escalating phase I/ II study. Br J Cancer, 2006, 95: 1474-1482.
10、 Buanes T, Maurel J ,Liauw W, et al . A randomized phase III study of gemcitabine (G) versus GV1001 in sequential combination with G in patients with unresectable and metastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol, 2009, 27: 4601.
11、 吳階平，裘法祖主編《黃家駟外科學(xué)》第6版： 1311-1314（1999年12月出版）
Friday, September 24, 2010
Ferrera’s Lasker Award-Winning Research Began at UCSF
PS：本華·曼德博（Benoît B. Mandelbrot），85歲，法國和美國數(shù)學(xué)家，分形幾何之父，因胰腺癌病逝。
Benoît Mandelbrot, Novel Mathematician, Dies at 85
來源：http://www.nytimes.com/2010/10/17/us/17mandelbrot.html?_r=1
（紐約時報(bào)）
By Jeff Norris
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幾點(diǎn)意見：
1.“最新資料表明胰腺癌患者確診后平均存活時間僅為6個月”
腫瘤學(xué)一般不用“平均”生存時間，而用“中位”生存時間，因?yàn)槟[瘤患者的生存期不是正態(tài)分布的，不用平均值來表示一般水平。
2.李醫(yī)生是外科出身，對外科治療解釋得比較透徹，但對于胰腺癌而言，因?yàn)榻^大部分確診時都是晚期，把內(nèi)科治療的困難解釋透徹更有意義。如果胰腺癌像轉(zhuǎn)移性乳腺癌那樣，不開刀靠化療經(jīng)常也能活2年以上，手術(shù)不好做照樣不會成為癌中之王。
胰腺癌內(nèi)科治療的難點(diǎn)在于：
1.基本就吉西他濱一種化療藥還算是有效。吉西他濱做注冊研究時也只是把1年生存率從5-FU組的2%提高到了18%，其他化療藥單藥連這個水平都達(dá)不到。
2.聯(lián)合化療基本不比吉西他濱單藥更有效。過去十幾年中幾十項(xiàng)對照研究對比了吉西他濱單藥或者聯(lián)合其他化療藥的效果，奧沙利鉑、伊立替康、培美曲塞這些個新藥全都試過了，至今還沒有一種聯(lián)合化療方案相比吉西他濱單藥獲得可重復(fù)的生存優(yōu)勢。有薈萃研究顯示吉西他濱+奧沙利鉑方案能改善1年生存率，但一般不作為常規(guī)，只有在患者整體狀況還比較好、耐得住聯(lián)合化療時才用。
3.聯(lián)合靶向藥物至今沒有突破。靶向藥物聯(lián)合化療在肺癌、腸癌、乳腺癌等多種腫瘤領(lǐng)域都有了突破，但胰腺癌至今還是油鹽不進(jìn)。西妥昔單抗、貝伐單抗(Avastin)聯(lián)合吉西他濱也沒比單藥化療顯示出優(yōu)勢，只有加上厄洛替尼以后總生存期有了那么一點(diǎn)點(diǎn)顯著改善，但改善幅度只有10天 -_-b
4.一線治療后基本無藥可治。因?yàn)閹缀跻痪€化療都用吉西他濱，也沒別的非交叉耐藥的化療藥可選，一旦治療失敗后基本就只剩下最佳支持治療了。二線治療的臨床研究也很難設(shè)計(jì)，因?yàn)檫@部分患者生存期太短。
總之常見腫瘤領(lǐng)域很少有像胰腺癌這樣，標(biāo)準(zhǔn)治療居然15年之內(nèi)都沒變過，而且這個標(biāo)準(zhǔn)的療效也差強(qiáng)人意。
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