浦瓊?cè)A1 廖華君2* 張紅陶3
（1無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000；2南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515；3溧陽(yáng)市人民醫(yī)院，江蘇 溧陽(yáng) 213300）
摘要：皮膚瘙癢是許多皮膚病最常見的共同癥狀，為皮膚或黏膜的一種引起搔抓欲望的不愉快感覺，此病可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“癮疹”、“風(fēng)疹”、“身癢”等病名，現(xiàn)代醫(yī)家大多將此病的病位歸之于肺，責(zé)之于風(fēng)、濕、熱、瘀等。然早在漢代，張仲景便從“六經(jīng)”角度辨治此病，且此病大多見之于“三陽(yáng)”，其在太陽(yáng)，宜“汗而發(fā)之”；其在陽(yáng)明，宜清之利之；其在少陽(yáng)，宜和之解之。然病位有合病之態(tài)，病邪亦有相兼之時(shí)，此時(shí)宜遵仲景原意－－“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，不拘于一經(jīng)，而又不忘其一經(jīng)，靈活辨治，隨機(jī)活法，臨床方可收峻捷之效。
關(guān)鍵詞：皮膚瘙癢；三陽(yáng)；六經(jīng)；張仲景；經(jīng)方
皮膚瘙癢是許多皮膚病最常見的共同癥狀，為皮膚或黏膜的一種引起搔抓欲望的不愉快感覺?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘙癢與瘙癢遞質(zhì)、神經(jīng)傳導(dǎo)、受體表達(dá)等多種機(jī)制密切相關(guān)，但迄今為止在組織學(xué)上尚未發(fā)現(xiàn)特殊的癢覺感受器，多數(shù)病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不明，給臨床治療帶來(lái)了一定困難[1]。皮膚瘙癢歸屬于中醫(yī)學(xué)的“癮疹”、“風(fēng)疹”、“身癢”等病名，臨床辨證準(zhǔn)確可收佳效，且其療效較為鞏固?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床研究大多將此病的病位歸之于肺，從肺論治，病邪則責(zé)之于風(fēng)、濕、熱、瘀等。然早在漢代，張仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)“身癢”便有論述，可從“六經(jīng)”角度辨治此癥，且此病大多見之于“三陽(yáng)”（太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)）。后世醫(yī)家對(duì)此卻鮮有研究，筆者茲就于此，闡述發(fā)明，旨在拋磚引玉，與諸同仁商榷。
1.“三陽(yáng)”的病位及治法
醫(yī)圣張仲景在《傷寒論雜病論》一書中，以“六經(jīng)”為經(jīng)論治傷寒，以“臟腑”為緯論治雜病，經(jīng)緯交織，綱舉目張，蔚為大觀。依照后世醫(yī)家對(duì)仲景原意的解析，“六經(jīng)”非為只辨?zhèn)?，?shí)可統(tǒng)領(lǐng)百病。誠(chéng)如柯韻伯所言：“夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”。故皮膚瘙癢不唯從臟腑辨治，亦可從“六經(jīng)”入手。皮膚為人體面積最大的器官，位于最表層，宛若天然之屏障，故最容易被外邪入侵，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“虛邪之中人也，灑淅動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理……其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來(lái)行，則為癢”。是以古人認(rèn)為善治者必先治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。此乃根據(jù)機(jī)體部位的深淺擬定的截?cái)嗖⌒皟?nèi)傳的大法原則。“三陽(yáng)”屬表，“三陰”為里，皮膚位于人體的最表層，故皮膚的疾病多從“三陽(yáng)”論治。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”。根據(jù)陰陽(yáng)的無(wú)限可分性，“三陽(yáng)”之中又可分表里，其中太陽(yáng)為表，陽(yáng)明為里，少陽(yáng)為半表半里，根據(jù)“三陽(yáng)”的病位淺深不同，仲景分別擬定發(fā)汗、清下、和解的治療大法，具體到皮膚瘙癢的診療，亦難出其囿。
2.太陽(yáng)與皮膚瘙癢
2.1病在太陽(yáng)，宜汗之散之
《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“太陽(yáng)為開”。太陽(yáng)，又稱巨陽(yáng)、三陽(yáng)，為六經(jīng)之屏障藩籬，位于機(jī)體最外層，主抵御外邪的侵襲。衛(wèi)氣布散于皮膚之外，營(yíng)氣內(nèi)守于血脈之中，衛(wèi)氣與營(yíng)氣協(xié)調(diào)，則陰陽(yáng)平衡，氣血和順，正所謂“陰者藏精而起亟也，陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也”之義。若機(jī)體衛(wèi)氣強(qiáng)大，腠理致密，汗孔開合有度，則不易被外邪侵犯，反之，則易感邪而受病。若風(fēng)寒之邪侵于肌膚，影響腠理開合，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，玄府失約，機(jī)體或無(wú)汗，或自汗出，此時(shí)宜遵經(jīng)旨---“其在皮者，汗而發(fā)之”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）的原則，運(yùn)用麻黃湯或桂枝湯等湯藥，通過發(fā)汗以祛散表邪[2][3][4]。
《傷寒論》23條云：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。若病者感受外邪發(fā)汗不徹，微邪束于肌膚，或感邪日久，外邪式微，留著而不去，出現(xiàn)面色緣緣正赤，皮膚瘙癢，或見風(fēng)團(tuán)，皮色不變，或微煩躁，短氣，脈浮等癥，如徐靈胎云：“微邪已在皮膚中，欲自出不得，故身癢”。仲景認(rèn)為此時(shí)當(dāng)繼續(xù)使用汗法，更發(fā)汗則愈，選用桂枝麻黃各半湯，微微發(fā)汗，令其“小汗出”（《傷寒論》），則微邪當(dāng)散，瘙癢可除。桂枝麻黃各半湯中桂枝湯與麻黃湯各為原方劑量的1/3，其中桂枝、麻黃、生姜，辛甘發(fā)散，配以芍藥、大棗、甘草酸收甘緩，散收相宜，剛?cè)嵯嗯洌l(fā)汗而不傷正，養(yǎng)營(yíng)而不斂邪。若病者腠理閉塞不甚，或營(yíng)陰不足，則可與桂枝二麻黃一湯，益氣化源，微發(fā)其汗；若病者腠理較為疏松，外邪日久，有化熱之嫌，則可與桂枝二越婢一湯，微汗之余佐以清熱。此3方專為表郁輕證而設(shè)，病者皆因外邪著而不去，欲汗不汗，故均可見皮膚瘙癢，根據(jù)具體情況，靈活選用，可收良效[5]。若風(fēng)、寒、濕三氣襲于肌膚，腠理閉塞，玄府不通，病者出現(xiàn)無(wú)汗，怕冷，皮膚瘙癢，身體疼痛，肌肉關(guān)節(jié)酸楚沉重等癥，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)汗解表，健脾燥濕[6]；若風(fēng)寒之邪閉郁肌表，日久不除，外邪有化熱之嫌，病者出現(xiàn)無(wú)汗，惡寒，高熱，皮膚瘙癢劇烈，心煩躁，口渴，脈浮緊等癥，可與大青龍湯，發(fā)汗解表，兼清里熱[7][8]。
2.2病案1
廖某，男性，58歲，2016年10月3日初診。 主訴：四肢軀干皮膚瘙癢反復(fù)發(fā)作6年余，加重2天。近6余年來(lái)，患者四肢、軀干出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，瘙癢，此起彼伏，遇天氣變冷時(shí)尤甚，發(fā)作時(shí)以頭面部、雙上肢瘙癢劇烈。曾至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院診治，診斷為“慢性蕁麻疹”，給予開瑞坦、咪唑斯汀緩釋片等抗過敏類藥物治療，效果不佳，服藥則能緩解，停藥后又發(fā)作，患者感到非常煩惱?，F(xiàn)癥見：風(fēng)團(tuán)時(shí)起，分布于頭頸部、雙上肢為多，瘙癢甚，膚色不紅，搔抓后留有淺紅色劃痕，畏風(fēng)寒，手足稍涼，納眠可，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔白潤(rùn)，脈浮。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹；證屬風(fēng)寒郁表，稽留不散。治法：辛溫解表，小發(fā)其汗。方藥：桂枝麻黃各半湯；桂枝15 g，麻黃10 g，赤芍10 g，杏仁12 g，大棗20 g，生姜3片，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，每日2次。藥后明顯減輕，后以原方合桃紅四物湯10劑而愈，隨訪半年未復(fù)發(fā)。
3.陽(yáng)明與皮膚瘙癢
3.1病在陽(yáng)明，宜清之利之
《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)明為闔”。兩陽(yáng)相合而為陽(yáng)明，陽(yáng)明包含手陽(yáng)明大腸經(jīng)、腑以及足陽(yáng)明胃經(jīng)、腑，《傷寒論》陽(yáng)明病篇題綱條文云“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，此處“胃家”，其范圍除包含胃、大腸之外，尚囊括小腸，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“大腸小腸皆屬于胃”。陽(yáng)明屬里，為多氣多血之經(jīng)，其經(jīng)氣充足，正氣強(qiáng)盛，感邪后正邪交爭(zhēng)最為劇烈，病性易從燥從熱化。陽(yáng)明病大體可分為陽(yáng)明經(jīng)證與陽(yáng)明腑證，治療大法為清法與下法。陽(yáng)明經(jīng)證，其熱邪散漫，未與腸胃燥屎相結(jié)，具有向外透散之趨勢(shì)，仲景描述為“蒸蒸發(fā)熱”“熱越”等，其陽(yáng)明熱熾，蒸騰于外，肌膚為之熏灼，其癥見：全身皮膚瘙癢劇烈，皮膚灼熱而紅赤，或伴發(fā)風(fēng)團(tuán)，或泛發(fā)紅斑皮疹，高熱，自汗出，不惡寒，心煩，口渴，喜冷飲，脈滑數(shù)有力等。治當(dāng)以辛寒清氣，透熱止癢。以白虎湯為主方，加味金銀花、連翹、牡丹皮、生地黃、赤芍等，以增強(qiáng)清熱透表、涼血的功效。現(xiàn)在皮膚科名家朱仁康老中醫(yī)創(chuàng)制的皮炎湯，即是從白虎湯、銀翹散、犀角地黃湯三方化裁而來(lái)，以清陽(yáng)明氣分為主，兼透衛(wèi)、涼血，實(shí)為經(jīng)驗(yàn)良方[9]。若病者素體津氣虧虛，或誤治后傷津耗氣，導(dǎo)致氣虛無(wú)力運(yùn)化津液以作汗，津傷則作汗無(wú)源，病邪欲出而不得，游行于皮中，亦可出現(xiàn)身癢，《傷寒論》196條云：“陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”。因此，針對(duì)此類病證，宜辛寒清熱之中加益氣生津之品，以充化源，達(dá)邪外出，方藥可選用白虎加人參湯、竹葉石膏湯等[10][11]。
陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，病邪歸于陽(yáng)明易化燥化熱，若病者本為痰濕體質(zhì)，則易致濕與熱相合，誠(chéng)如葉天士云：“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”（《溫?zé)嵴摗罚ｊ?yáng)明濕熱相合，蘊(yùn)結(jié)于里，其癥見：身目為黃，黃色鮮明，皮膚瘙癢，皮疹色紅，口渴，心煩，脘腹痞悶，惡心嘔吐，小便短赤不利，大便干，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等。治以清熱利濕為法，方選茵陳蒿湯。方中茵陳功擅清熱利濕，具退黃之特效，為黃疸專藥；梔子主“面赤，酒皰，皶鼻，白癩，赤癩，瘡瘍”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），功長(zhǎng)瀉三焦之熱，除煩，利小便；大黃主“蕩滌腸胃，推陳致新”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），使?jié)駸嶂皬拇蟊愣?。三藥相合，清泄?jié)駸嶂?qiáng)，使邪從小便而去，仲景云“尿如皂夾汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”（《傷寒論》）。
3.2病案2
張某，男性，35歲，2015年9月28日初診。主訴：全身泛發(fā)密集紅斑融合，伴瘙癢3天。患者自訴于3天前大量飲用啤酒及進(jìn)食荔枝后出現(xiàn)全身起紅斑，伴瘙癢，初不以為意，2天后皮疹繼續(xù)擴(kuò)大增多，遂來(lái)醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥見：全身泛發(fā)紅斑，密集融合成片，瘙癢劇烈，伴有口干口苦，煩躁，胃納差，厭油膩食物，眠差，全身困重，小便短黃，大便秘結(jié)，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：中毒性紅斑。中醫(yī)診斷：斑疹；證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：清熱利濕，涼血化濁。方藥：茵陳蒿湯加味；茵陳40 g，梔子20 g，生大黃10 g，蟬蛻10 g，丹參30 g，丹皮10 g，赤芍15 g，紫草30 g。3劑，每日1劑，每日2次。連服3劑后，紅斑顏色減輕，部分消退，瘙癢明顯減輕。原方再服6劑，鞏固療效而愈。
4.少陽(yáng)與皮膚瘙癢
4.1病在少陽(yáng)，宜和之解之
《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“少陽(yáng)為樞”。少陽(yáng)又稱為一陽(yáng)、小陽(yáng)、幼陽(yáng)，以其陽(yáng)氣初生，陽(yáng)性不烈而言。其抗邪力量不如陽(yáng)明與太陽(yáng)，蘊(yùn)有抗邪不濟(jì)之傾向。少陽(yáng)經(jīng)脈循行于身體兩側(cè)，界于太陽(yáng)與陽(yáng)明兩經(jīng)夾界之間，故為太陽(yáng)與陽(yáng)明交通的樞紐，主斡旋陰陽(yáng)、表里、上下、出入、開闔之氣機(jī)。少陽(yáng)包含手少陽(yáng)三焦經(jīng)、腑及足少陽(yáng)膽經(jīng)、腑。三焦為人體最大的腑，又稱其為“孤府”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》），乃為元?dú)?、水液運(yùn)行之通道；膽腑依附于肝臟，貯藏精微之膽汁，故為“中精之府”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》），膽屬木，內(nèi)寓相火，具木之生長(zhǎng)、升發(fā)之性，喜條暢、伸展、通達(dá)。因此，少陽(yáng)病多見于三焦水道運(yùn)行失常所致的水飲病以及肝膽氣機(jī)郁滯所致的氣郁病[12][13]。少陽(yáng)位于半表半里，其受邪易致氣機(jī)郁滯不通，氣無(wú)以行水，則出現(xiàn)水液內(nèi)停，濕濁泛于筋膜、經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，流于肌肉、皮膚等地；肝膽氣郁日久，郁而化熱，相火循經(jīng)上擾[14]。因此，少陽(yáng)受病，其癥見：皮膚瘙癢，口苦，咽干，目眩，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，脈弦等。治宜和解少陽(yáng)，疏肝清膽，暢達(dá)三焦。方選小柴胡湯，如仲景云：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”（《傷寒論》）。由于少陽(yáng)位于半表半里，為表里、上下、左右、前后之氣機(jī)樞紐，故其病證易與他病相合，若兼有太陽(yáng)表證，見惡寒、無(wú)汗、身痛等癥，可合方麻黃劑、桂枝劑等；若兼有陽(yáng)明里證者，見身熱、汗出、面赤、心煩等癥，可合方白虎湯、茵陳蒿湯等；若兼有水飲者，見小便不利、渴欲飲水、水入則吐等癥，可合方五苓散、豬苓湯等；若兼有瘀血者，見唇口干燥、肌膚甲錯(cuò)、舌瘀點(diǎn)瘀斑等癥，可合方當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸等。誠(chéng)如經(jīng)方皮膚科名家歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)云：“柴胡劑及合方是否運(yùn)用得得心應(yīng)手，決定了臨床運(yùn)用經(jīng)方辨治皮膚病的能力。故欲活用經(jīng)方，必當(dāng)于此處多下功夫”[15]。
4.2病案3
林某，女性，23歲，2016年7月26日初診。 主訴：全身皮膚風(fēng)團(tuán)瘙癢1周余?；颊?周前全身突然泛發(fā)風(fēng)團(tuán)塊，伴發(fā)熱，怕冷，皮膚瘙癢，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，給予鈣劑、抗組胺藥、維生素等藥物治療后，稍有改善，然而皮膚依然瘙癢難耐?，F(xiàn)癥見：全身泛發(fā)如蠶豆般大小的風(fēng)團(tuán)，色鮮紅，瘙癢甚，口苦，咽干，兩脅滿悶，稍有汗出，無(wú)發(fā)熱惡寒，舌暗紅，苔微黃，脈浮弦數(shù)。西醫(yī)診斷：急性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：風(fēng)疹；證屬邪入少陽(yáng)，肝膽火郁。治法：和解少陽(yáng)，疏肝清膽。方藥：小柴胡湯加味；柴胡30 g，黃芩10 g，黨參10 g，法半夏10 g，大棗10 g，生姜3片，炙甘草10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，蟬蛻10 g，路路通15 g。6劑，每日1劑，每日2次。服2劑后，風(fēng)團(tuán)即消失，瘙癢明顯減輕，服完6劑后，瘙癢基本消失。二診前方加刺蒺藜10 g，防風(fēng)10 g，3劑后痊愈。
5.結(jié)語(yǔ)
綜上所述，可知不僅可從臟腑辨證論治，亦可從六經(jīng)“三陽(yáng)”角度辨治，其病位不局限于肺之一臟，亦不僅僅囿于風(fēng)、濕、熱、瘀之邪。根據(jù)病位之淺深，其在太陽(yáng)，其位最表，故宜汗之散之，可選用桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、麻黃加術(shù)湯、大青龍湯等方劑治療；其在陽(yáng)明，病為在里，故宜清之利之，可選用白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯、皮炎湯等方劑治療；其在少陽(yáng)，病為半表半里，故宜和之解之，可選用小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等方劑治療。然而，臨床病證往往錯(cuò)綜復(fù)雜，病位可有合病之態(tài)，病邪亦可有相兼之時(shí)，此時(shí)宜遵仲景原意－－“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，不拘于一經(jīng)，而又不忘其一經(jīng)，靈活辨治，隨機(jī)活法，臨床可收桴鼓之效。
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