?2023—02—22
除風濕羌活湯。這個方子在李東垣的書里有兩個出處，一個是來源于《內外傷辨惑論》，另外一個是《脾胃論》。
我用的是《脾胃論》里的除風濕羌活湯。
我非常喜歡這個方子。
藥物組成：羌活、防風、蒼術、黃芪、升麻、炙甘草、獨活、柴胡、川芎、黃柏、橘皮、藁本、澤瀉、豬苓、茯苓、黃連16味藥。
這在原文是治痿證的方子，不是治皮膚病的方子。
原文：“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當急去之，若濕氣勝，風證不退，眩暈麻木不已，除風濕羌活湯主之?！?/span>
他治的是一個風濕、是痿證，那我為什么會拿來治皮膚病呢？
把這個方子拆了一下：拆成補中益氣湯去掉黨參，川芎易當歸，蒼術易白術，拿掉了補藥(黨參)、益氣的藥，合了五苓散，把桂枝拿掉，同時他加了羌活、獨活、防風、藁本，還有黃連和黃柏。
所以我們這樣一分析就知道這個方子是怎么想的了。
我認為這個方子是治療風寒濕熱兼夾的一個好方子。
這個方子是和升陽益胃湯一起講的。
李東垣是先講除風濕羌活湯，然后再講升陽益胃湯的，所以這兩個方子是有鑒別的。
鑒別點在哪里？
第一，這個方子里黃芪的用量很少，只用了一錢，而升陽益胃湯里黃芪的用量是最多的，所以這個方子不是以補為主，它以散為主，以利為主，它是入上中下三焦的方子，它能夠升陽祛濕，也有利濕的作用。
而升陽益胃湯是以補藥為主，以補脾胃為主，入氣分，入上中焦為主。
祛風濕羌活湯呢是以散為主，散中有補，它是以發(fā)散的藥、祛濕的藥為主，同時還有清熱的藥，升陽益胃湯是補中有散，這就是兩者的區(qū)別，不可代替使用。
除風濕羌活湯可以用于治療風寒濕熱兼夾的急性濕疹，慢性濕疹也可以用。
李東垣的很多方子都很好，雖然藥味多，但不雜。
他的方子也是通過經(jīng)方來加減變化而成的，比如補中益氣湯就是從四逆散變化而來的，這個方子也可以看作是四逆散變化的一個方子，他的應用還是非常廣泛的。
陳瑞春老師對李東垣的方子就有評價，他說：“東垣的藥啊，雖然很多，但量很小，繁雜之中予以嚴謹。
仲景的方子呢，是很嚴格的，嚴而不死，藥量是大的。
東垣的方子是多而不雜，仲景的方子藥味少，藥量大，嚴密之中又有變化?！?/span>
因為現(xiàn)在經(jīng)方很火嘛，很多朋友就習慣用經(jīng)方不用時方了，有很多很好的時方，如果不用的話真是蠻可惜的。
治療皮膚病，我覺得有時候要從治療痿證、治療風濕的名方中去拓展應用。為什么呢？
治療痿證的方子可以用來治療皮膚病。
因為病機有時候是相同的。
痹證、痿證啊，就是風寒濕熱、痰、瘀等夾雜，皮膚病也是，難治就是因為多種邪氣夾雜在一起，很難區(qū)分。
再講一個方子當歸拈痛湯。
有人認為這是李東垣所創(chuàng)，其實這是他師父張元素的方。
因為在《醫(yī)學啟源·五行制方生克法》里就有這個方子。
張元素這個人很了不起，首先他是易水學派開創(chuàng)性代表性人物，也是中國醫(yī)學史上為數(shù)不多的懂得表證的醫(yī)家之一，這是姚梅齡老師的觀點，我比較贊同。
這個方子很好地體現(xiàn)了張元素的學術思想。
這個方子也是一個治療腳氣、治療痹證的方子。
《脾胃論》里是這樣講的：“治濕熱為病，肩背沉重，肢節(jié)疼痛，胸膈不利，用當歸拈痛湯?！?/span>
藥物組成：白術、人參、苦參、升麻、葛根、蒼術、防風、知母、澤瀉、黃芩、豬苓、當歸、炙甘草、茵陳、茯苓、羌活。
這是一個入太陽、陽明的方子。
仔細分析藥物，他是發(fā)散風濕與清利濕熱相配，特點是入血分。
那么入血分的方子為什么能治療皮膚病呢？
其實古人用這個方子治療皮膚病就已經(jīng)用得很好了。
《玉機微義》里講到：“此方東垣本為治腳氣濕熱之劑，后人用治諸瘡甚驗?！?/span>
當歸拈痛湯也可以看成是從仲景的方子來的，哪個呢？
我認為是當歸貝母苦參丸變化來的。
同同樣能入血分，清血分濕熱。
當歸入血分，苦參清血分濕熱，這兩個藥是最要緊的，加上太陽的藥，這是他的特點，發(fā)散風濕又能清利濕熱。
需要把這個方子與李東垣另外幾個方子進行鑒別。
因為我們用方子就像用兵器一樣，你要知道每個兵器都有什么特點。
寶劍有寶劍的用處，斧頭有斧頭的用處。
它與升陽益胃湯、除風濕羌活湯還有補脾胃瀉陰火升陽湯怎么鑒別？
這都是東垣的方子，東垣不可能把兩個同樣的方子弄到一起?。|垣組方是非常厲害的。
盡管陳老講東垣藥味多，用量少，繁雜之中寓于嚴謹。
但是不盡然，東垣的方子也有用用藥很少的，我認為他用藥就像韓信點兵一樣的，但是他的方子不一定藥就多。
比如說他的當歸補血湯不就兩味藥嗎？滋腎丸不就三味藥嗎？同樣是好用得很！
我們把這幾個方子鑒別一下。
升陽益胃湯是以補為主，入上焦、中焦，入氣分的方子，基本不入血分，就有一個白芍，但是我們仍然不能把它歸為入血分的方子，它還是一個氣分的方子。
除風濕羌活湯就更不是了。
所以首先從氣血來分，升陽益胃湯、除風濕羌活湯包括補脾胃瀉陰火升陽湯都是入氣分的方子，而當歸拈痛湯顯然不同，它是入血分的方子。
很多皮膚病時間很長，久病已經(jīng)不單純在氣分了，很多就已經(jīng)入血分了，像銀屑病、蕁麻疹、濕疹等，如如果病機是濕熱入血分的話，我就會考慮用當歸拈痛湯。
濕熱相搏，外受風邪就可以用了，特點是濕熱俱重，濕也重，熱也重。
如果前面4個方子好鑒別的話，那么它與皮膚科同道經(jīng)常用的消風散就比較難鑒別了，但是這兩個方子一定要鑒別，否則你就不會用了。
這兩個都是入血分的方子。
我把消風散拿出來，說的是《外科正宗》的消風散，不是《和劑局方》里的那個，那個是入氣分的。
《外科正宗》里消風散的藥物組成：荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻，這幾個都是風藥；
還有苦參、蒼術、木通、石膏、知母這一組；
還有當歸、生地、胡麻仁、生甘草。
再來看一下當歸拈痛湯，把藥物也做了分類：
風藥里有羌活、防風、葛根、升麻，兩者風藥對比一下，看消風散里風藥是不是要偏涼一點呀，當歸拈痛湯是不是要偏溫一點呀，這是一個鑒別。
我們再來看利濕的藥，當歸拈痛湯有茵陳、豬苓、澤瀉、黃芩、苦參、白術、蒼術，是不是不同了，那肯定有區(qū)別了，所以消風散的利濕作用明顯不如當歸拈痛湯。
當歸拈痛里還有人參、當歸，而消風散里是當歸、生地、胡麻仁，這說明什么問題呢？
這說明當歸拈痛湯養(yǎng)血作用遠不如消風散。
知母、甘草兩個方子都有的。
所以這兩個方子的比較就出來了。
消風散他是疏風養(yǎng)血的，養(yǎng)血的作用遠強于當歸拈痛湯，還能清熱祛濕，性質偏寒偏涼。
而當歸拈痛湯不同，它是濕熱相搏、外受風邪，濕熱俱重，所以不能過用苦寒，苦寒遏制氣機，所以是要用辛溫，用溫的藥祛濕。
同時呢，它利濕的作用強于消風散，但是養(yǎng)血的作用遠不如消風散。
所以這兩個方子一比較特點就出來了，知道了特點我們就好應用了。
2023-02-23
補脾胃瀉陰火升陽湯，這也是《脾胃論》里的方子。
這個方子是入太陰陽明少陽的方子，它與當歸拈痛湯是很好鑒別的，一個入氣分，一個入血分。
它是入氣分的，根本沒有入血分的藥。
只要是入氣分的方子與升陽益胃湯就進行比較了，還是從藥物組成上比較。
有柴胡、甘草，柴胡重用的一兩五錢；還有黃芪、蒼術、羌活各一兩；升麻八錢，人參、黃芪各七錢，黃連五錢，還有石膏。
所以我們看看這個方子與升陽益胃湯怎么比較？
有三點：第一點是柴胡的量大于黃芪，所以補脾胃的作用就不如升陽益胃湯了。
第二點是它沒有利濕的藥，盡管有蒼術可以燥濕、羌活可以升陽祛濕，但是利濕的藥沒有；
也沒有養(yǎng)陰血的藥，沒有白芍；但它的特點是比升陽益胃湯多了黃芩和石膏，這兩味藥是清氣分熱的主藥，所以它清氣分熱的作用就遠遠大于升陽益胃湯了。
第三點是如果從寒熱虛實來講，這個方子偏于實一點，升陽益胃湯偏虛，這也是一個鑒別。
最后講龍膽瀉肝湯，這個方子皮膚科的同仁用得非常非常多。
它源于李東垣《蘭室秘藏》，入足厥陰、足少陽。這個方子可以清下焦?jié)駸?，也是入血分的一個方子，所以他要跟當歸拈痛湯鑒別。
同樣是李東垣的方子，兩者都入血分，如何鑒別呢？
首先從歸經(jīng)上講，龍龍膽瀉肝湯入足厥陰、足少陽，當歸拈痛湯入太陽、陽明，所以部位不同；
龍膽瀉肝湯偏于肝膽，當歸拈痛湯側重脾胃，這是一個鑒別要點；
另外，龍膽瀉肝湯使用上要特別注意，它的病機是肝膽經(jīng)有實火，膽火循經(jīng)上炎，我們講肝主目，所以所主證中眼睛會有病變。
我是一個內科醫(yī)生，很多皮膚病我是不會診斷，我就從內科醫(yī)生的角度來看，這既是局限，但是也是我的特點。
所以我用龍膽瀉肝湯治療皮膚病的時候，病人有很多皮膚病的癥狀我不認識，但是我會抓住辨證的眼目。
我認為龍膽瀉肝湯它有火往上走的癥狀，我會重點問他眼睛怕不怕光，眼屎多不多。不管什么病，如果眼屎多，到太陽下又怕光，我很可能會考慮用龍膽瀉肝湯。
另一個要注意發(fā)病的部位，龍膽瀉肝湯治肝經(jīng)循行的部位，如胸脅、下陰，所以如果這些部位有毛病，我們也可以考慮用這個方子，像帶狀皰疹，肝膽濕熱，有時候首先考慮用這個方子。
再補充一個方子。
我衛(wèi)分證講了兩個方子，一個是桂枝麻黃各半湯，一個是麻黃連翹赤小豆湯，其實還有溫病的一個方子也很好用，就是銀翹馬勃散。
銀翹馬勃散是我跟老師抄方學到的，他用這個方子出神入化
這也是治上焦?jié)駸岬囊粋€方子，像很多銀屑病這種皮膚比較干燥、鱗屑很多的，他喜歡用這個方子合清燥救肺湯，既祛上焦的濕熱，同時也補津液。
應用
2023-02-24
慢性濕疹患者，女性，28歲，八九年了，她的雙手雙肘關節(jié)濕疹非常明顯，色紅，瘙癢滲出，時輕時重。
去了很多地方，抹了一些藥物。
后來又去中醫(yī)院開藥，都是一些祛風止癢的一些藥物。
這個患者吃完了是又吐又拉，不敢再吃了。后來經(jīng)人介紹前來診治。
這個病人我一看，癥狀非常典型，非常明顯。只要學過六經(jīng)辨證的一看很明顯。
口干、口苦、眼干、耳鳴這個上熱證非常明顯；納少、腹脹、大便偏稀、脈沉弦細重按無力，下寒癥狀也非常明顯。
當時我辨證為上熱下寒的厥陰病，但是這個患者還有一個濕疹瘙癢的癥狀，所以我在柴胡桂枝干姜湯治療厥陰病的基礎上，加了一些疏風止癢的藥物，如荊芥、防風、白鮮皮。
我還加了一些外用的藥物如柏葉散(側柏葉、苦參、土茯苓、黃柏、馬齒莧等)。
結果這個患者服完7次藥以后，口干、口苦上熱下寒的癥狀已經(jīng)非常明顯地緩解了。
而且主要是濕疹也是非常明顯地緩解了，我主要考慮患者外用的藥物起作用了，但是整體患者的癥狀和她的局部癥狀都非常有效。然后又鞏固了大概1個月。
后來濕疹基本上就消失了，不影響她正常的工作、生活了。后來就沒有再服藥。
可能會有一些同仁問：“這個方子上熱下寒能不能直接用消風散，專病專方為什么效果不好？”
因為這個患者去了很多中醫(yī)院的皮膚科，那里的大夫大多開了清熱涼血、祛濕止癢的藥物，而且患者吃完藥后就出現(xiàn)了嘔吐泄瀉，為什么呢？
因為患者有下寒的癥狀，并非單純的熱性證。
再給大家舉第二個醫(yī)案。這是一個淋巴瘤化療后的患者，男性，58歲，化療后出現(xiàn)了周身濕疹瘙癢。用了各種藥膏，暫時緩解，時有加重。刻下癥見：周身濕疹，面色灰黯，口干、口苦、咳嗽、咳痰、大便干，舌黯紅，苔黃膩?？傮w上患者的癥狀非常多，而且非常復雜。
這個患者，我也是考慮兩個方面的問題，第一個就是患者整體的狀況，少少陽、陽明合病，加上瘀血證非常明顯。
所以治療上我用大柴胡湯合上桂枝茯苓丸加減。
第二個就是患者局部的濕疹，這個濕疹是他的主訴，我用的是三仁湯合麻黃連翹赤小豆湯加減。
同時開了外洗的藥物，每天外洗患處。
我給他開了兩個方子，第一個方子就是大柴胡合上桂枝茯苓丸，第二個就是三仁湯合上麻黃連翹赤小豆湯加外洗的藥物。
這兩個處方我讓患者交替使用，第一天服處方一，第二天服處方二，那么第三天再服處方一，第四天服處方二，然后交替。
結果患者服完1個月，他的瘙癢癥狀明顯好轉，面色也較前有光澤了，口干口苦等整體狀況也是明顯好轉。患者服用了1個多月，不能說完全根除，已經(jīng)達到她很滿意的效果。
