痞證是以患者自覺(jué)心下（胃脘部）滿悶不舒，堵塞脹滿，按之濡軟而不痛為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。因其病變部位主要在心下，故又稱心下痞，《傷寒論》多將其描述為“心下痞”、“心下痞硬”、“心下痞而滿”。心下為脾胃所居地，故心下痞常兼見(jiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、納差、腸鳴、大便溏瀉等脾胃失和的癥狀。
“心下”是人體半上半下，心火下交，腎水上奉；肺氣肅降，肝氣展發(fā)；胃氣降濁，脾氣升清；都要通過(guò)這個(gè)部位。這個(gè)位置容易“堵塞”，“寒痰濕食積火”是主要的致病原因。
傷寒論曰:“但滿而不痛者,此為痞?！薄吨芤住し褙浴吩?“天地不交而萬(wàn)物不通也?！币嗉瓷舷玛庩?yáng)之氣不相交通則痞矣。本證在《傷寒論》中有較多的論述,據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)有27條,體現(xiàn)了仲景辨證施治的思想。目前臨床常見(jiàn)于急慢性胃炎而不以疼痛為主癥的患者以及部分胸膈、上腹部的疾病。
眾所周知，中焦脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，脾升胃降，納化相因，燥濕相濟(jì)，則陰陽(yáng)、水火、氣血正常輸布，當(dāng)中焦之氣虛弱或受邪氣干擾，導(dǎo)致中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，氣機(jī)壅滯，乃成痞塞不通之證。
1.虛痞證治
(1)中陽(yáng)虛損，癥見(jiàn)“脅熱而利,利下不止,心下痞硬”,是瀉下?lián)p傷中陽(yáng),邪氣陷人,因作虛痞?！鞍粗藻?但氣痞耳”,桂枝人參湯主之。朱肱曰:“傷寒本無(wú)痞,應(yīng)當(dāng)發(fā)汗,醫(yī)反下之,遂成痞耳,最宜枳實(shí)理中丸。此亦虛滯之治法,與桂枝人參湯大致相同。”如證見(jiàn)太陰病,脾陽(yáng)本虛,若復(fù)下之,致中焦虛寒,客氣乘虛,結(jié)于隔間,“必胸下結(jié)硬”。此類患者,臨床中較為常見(jiàn)。筆者常用理中湯加味治療慢性胃炎,癥見(jiàn)心下痞,納谷不香,形寒肢冷,大便稀溏,神疲體倦等
(2)胃虛氣逆
傷寒中風(fēng),醫(yī)反下之,其人下利日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬滿,干嘔,心煩不得安”,是因“胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主第之”。清·秦之楨曰:“此方以瀉心湯,重加甘草,示明誤下章?lián)p中,心下痞硬,反忌甘溫作脹者。
細(xì)玩瀉心諸方,示后人揀方治病,惟在分兩上輕重加減?！币灾袣馓撊?脾氣不運(yùn),結(jié)而不散而為痞證。方中重用炙甘草甘溫補(bǔ)中。
(3)中虛夾飲，癥見(jiàn)“虛煩,脈甚微,八九日心下痞硬, 脅下痛,氣上沖咽喉,眩冒”,或“噫氣不除者”。是中陽(yáng)氣與虛,水飲內(nèi)動(dòng)也,旋覆代赭湯主之?！额愖C活人書(shū)》云:“旋臨覆代赭石湯證,其人或咳逆,氣虛者,先服理中丸,后服此湯發(fā)為良?！惫P者亦常用此方加減,治療急慢性支氣管炎見(jiàn)胸悶氣逆咳喘者,以及急慢性胃炎見(jiàn)胸痞脘悶噯氣屬虛寒者,效果很好。
2.熱痞證治
(1)表陽(yáng)虛內(nèi)熱痞證，，“太陽(yáng)病,醫(yī)發(fā)汗,遂發(fā)熱惡寒,因復(fù)下之,心下痞,表里俱虛”,“而復(fù)惡寒汗出者,附子瀉心湯主之?！薄夺t(yī)宗金鑒》云:“心下痞而復(fù)惡寒汗出者,非表不解,乃表陽(yáng)虛也。故以大黃、黃連、黃芩瀉痞之熱,附子溫表之陽(yáng),合內(nèi)熱外寒而治之?！苯喝A謂:此方“通用于癰瘍胃腸證之惡寒者,慢性炎癥可加參、芪。”尤氏說(shuō):“此證邪熱有余,而正陽(yáng)不足。”
(2)邪結(jié)心下，癥見(jiàn)“發(fā)熱,汗出,復(fù)惡寒,不嘔,但心下痞”,“按之濡”,皆是邪熱聚結(jié)于心下而成痞者,“攻痞宜大黃黃連瀉心湯主之。”
“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！标P(guān)脈以候中焦，浮脈通常主陽(yáng)熱或主表證，今無(wú)表證而陽(yáng)熱之脈見(jiàn)于關(guān)上，說(shuō)明本證是無(wú)形邪熱壅聚中焦，影響中焦脾胃氣機(jī)而成痞。遵《內(nèi)經(jīng)》“中滿者，瀉之于內(nèi)”之旨，方用大黃、黃芩、黃連以瀉中焦之熱。
《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰:“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之?！北痉浆F(xiàn)多用治邪火內(nèi)盛,迫血妄行之吐血、衄血、下血,心煩便秘;心腹脹滿,按之濡;以及小便赤澀,目赤腫痛,口舌生瘡,痤痱癤腫等證,包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的多種感染性疾病。
(3)熱壅少陽(yáng)，見(jiàn)有小柴胡湯證,又具“脅下痞硬”,小柴胡湯去大棗加牡蠣主之。若見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛,或眩冒,時(shí)如結(jié)胸,心下痞硬,是太陽(yáng)與少陽(yáng)并病,邪氣內(nèi)結(jié),經(jīng)腧不利“當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞”;若加“發(fā)熱,微惡寒,肢節(jié)煩疼,微嘔,心下痞結(jié)”,則是太陽(yáng)少陽(yáng)合并,可與柴胡桂枝湯。如癥見(jiàn)“心下急,郁郁微煩” 或“心下痞硬,嘔吐而下利”,則是少陽(yáng)病邪合陽(yáng)明燥熱也,宜大柴胡湯。本證臨床上多見(jiàn)于慢性胃炎,尤其是膽汁反流性胃炎以及膽胃綜合征、膽道疾患等。
3.痰痞證治
“病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結(jié)在胸中,心中滿而煩,饑不能食”,“胸中痞硬,氣上沖喉咽不得息者”,是胸中有痰飲結(jié)聚,當(dāng)吐之,宜瓜蒂散。清·汪初庵曰:“瓜蒂散,吐實(shí)邪,治卒中痰迷,痰涎壅盛,癲狂煩亂,人事昏沉,五癇痰壅,及火氣上沖喉,不得息,食填太陰,欲吐不出?！闭\(chéng)備急要方也。亦有鵝毛或壓舌探吐法,則民間常用于酒食積滯、消化不良以及急性食物、藥物中毒早期急需催吐者。
4.寒飲痞證辨治
(1)寒飲結(jié)聚，癥見(jiàn)“不能臥,但欲起,心下必結(jié),脈微弱”,或“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊”,是寒飲結(jié)聚于心下也,苓桂術(shù)甘湯主之。本方乃蠲飲良劑,臨床上甚是常用。凡由脾陽(yáng)虛弱,膀胱氣化失宣,水飲留伏中焦而見(jiàn)胸脅痞滿,眩暈心悸,或短氣咳逆,或脘痞便溏,納呆不渴,或小便不利等,輒可用之,隨證配合,應(yīng)用甚廣。
(2)水飲內(nèi)停，癥見(jiàn)“心下痞,與瀉心湯,痞不解,其人渴而口燥,煩,小便不利”,是水飲內(nèi)停心下,津液不行之水痞,宜五苓散。若“其人汗出,發(fā)作有時(shí),頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者”,是水飲停聚胸脅也,十棗湯主之。姜春華謂:“本方為逐水峻劑,通用于肺水、胸水、腹水、腸胃積液。”
(3)水停食宿癥見(jiàn)“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利”,是水停脅下,食宿胃中者,生姜瀉心湯主之。陸淵雷先生說(shuō):“此條乃胃擴(kuò)張兼胃腸卡他性炎癥,亦用于急慢性胃腸炎及消化不良?！?/div>
總之,單從仲景治痞一證,即可見(jiàn)其用藥是因病立法,以法制方，隨證用藥為原則的。
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