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膽囊切除術后偶然診斷為GBC的患者再手術的主要原因包括較高的殘留病變發(fā)病率、進一步分期對預測生存及指導輔助治療的能力、再手術是否能改善患者的預后。

殘留病灶的發(fā)病率因腫瘤原發(fā)灶的分期而不同。任何部位的殘留病灶在T1期患者中的發(fā)病率為37.5%，T2期為56.7%，T3期為77.3%。肝臟和/或淋巴結殘留病灶的發(fā)病率則較低一些（T1-T3期為12%-46%）。一項21家歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)，T2-3期患者中腫瘤殘留病灶的發(fā)病率高達82%。一項智利的研究也得到了相似的結果，再次開腹探查術中殘留病灶的發(fā)病率為72%。

尚缺乏前瞻性臨床試驗。觀察性研究表明，完全切除殘留病灶能改善生存。歐洲協(xié)作組織（法國外科學會GBC組）研究發(fā)現(xiàn)，行再次切除術的患者5年生存率可達41%，而未行手術的患者僅為15%。這也證明了無論再次手術時是否有殘留病灶，完全性R0切除均有生存優(yōu)勢。最近，多倫多大學研究發(fā)現(xiàn)，接受根治性手術的患者生存改善，這也支持著再次切除手術的意義。根據(jù)T分期分別評估患者預后，再次切除手術能改善T2-3期患者的生存。

多數(shù)作者認為T1a期腫瘤只需行膽囊切除，而T1b期腫瘤是否需再次手術仍有爭議。馬爾可夫決策分析顯示，T1b期腫瘤患者中再手術可提高5年生存率（85.7% v.s. 61.3%）；患者年齡越輕，生存獲益越多；生存獲益和性別無關。最近，一項基于美國國家癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫的研究也證實了相似的結果，根治術可提高T1b期腫瘤患者的生存，而非T1a期。因此，偶然發(fā)現(xiàn)的T1b、T2和T3期GBC是再手術的適應癥。

高品質橫斷面CT或MRI圖像是標準的診斷方法，PET檢查的價值尚不清楚。紀念斯隆凱特林癌癥中心（MSKCC）研究小組發(fā)現(xiàn)，當PET檢查評估偶然發(fā)現(xiàn)GBC的患者時，僅改變15%患者的治療方案。Shukla等報道了術前PET的經驗。然而，當多排CT檢查未能明確M1期患者病變時，多久做一次PET檢查仍不明確。此外，33%不可手術的患者中，CT檢查為陰性，卻可被PET正確診斷，但這個分析僅納入3例患者。一項智利的研究發(fā)現(xiàn)，PET-CT可改變38%患者的治療方案；然而，患者并非僅行CT或MRI檢查，因此尚不能推斷PET檢查有提高疾病診斷率的獨特作用。再手術前PET檢查的作用仍未明確，但當CT有可疑的影像學特征時，可選擇性行PET檢查。

腹腔鏡探查分期

再次手術時，腹腔鏡探查分期應先于剖腹探查。Goere等對一組膽系腫瘤患者實行了這一方案并評價其價值，發(fā)現(xiàn)在GBC患者中的應用價值最高（37%患者被鑒定為無法行切除手術）。然而，這項研究并未包括偶然診斷為GBC的患者；相反，只涉及到術前影像學已發(fā)現(xiàn)較為明顯膽囊腫塊的患者。當研究僅集中在偶然診斷為GBC的患者時，MSKCC研究小組發(fā)現(xiàn)，在剖腹探查前接受腹腔鏡探查分期的患者中，20%可通過腹腔鏡檢查確診有遠處轉移。預測腹腔鏡檢查陽性的因素包括T3期腫瘤、低分化腫瘤和首次膽囊切除術時切緣陽性。因此，當腹腔鏡探查分期用于T3期、低分化和/或切緣陽性的患者時，其應用價值似乎是最高的。

切口的切除

鑒于腹腔鏡膽囊切除可能造成腫瘤污染，一些作者提倡再次手術時行切口切除，以降低切口轉移的幾率。然而，并沒有文獻支持這種做法。Fuks等報道，54例接受切口切除的患者中，僅1例患者有切口轉移，其很快死于腹膜轉移。切口切除并不能改善生存，而切口疝的發(fā)生率為15%。Maker等也得到了相似的結論，切口轉移和全身腹膜轉移有關，但切口切除不能改善生存。因此，不必常規(guī)行切口切除。

淋巴結清掃

淋巴結受累的幾率和T分期有關。T1b、T2和T3期患者中淋巴結受累發(fā)生率分別為12%、31%和45%。一項2009年的SEER研究表明，在T1b期和T2期患者中，與單純根治術相比，淋巴結清掃術聯(lián)合根治術能改善生存。其它研究發(fā)現(xiàn)，切除≥5個淋巴結能改善生存?？傮w上，推薦切除6個淋巴結以便準確分期。然而，多數(shù)研究所報道的淋巴結清掃的中位數(shù)量僅為2或3個，這表明需進一步改善該領域現(xiàn)狀。N2站淋巴結的活檢對預后是有益的，并可用于制定手術方式。然而，標準淋巴結清掃術僅局限于肝十二指腸韌帶內，擴大淋巴結清掃范圍（如腹腔或主動脈旁）并不能改善預后，這是因為遠處淋巴結受累時已有遠處轉移。

肝切除范圍

肝切除的目的是獲得R0切除。常規(guī)的肝大部分切除和肝部分切除（非解剖性的膽囊床切除）或標準的肝IVb/V段切除并不能改善生存，但可增加并發(fā)癥。這已被多項研究反復證實。只要切緣陰性，應更少地切除肝組織。

膽管切除術

與肝大部分切除術類似，常規(guī)的膽管切除術并未影響生存，反而增加并發(fā)癥。此外，膽管切除并不能獲取更多的淋巴結標本。因此，不應常規(guī)行膽管切除術。只有在膽囊切除時膽囊管邊緣呈陽性或需完成腫瘤學上切緣陰性的再次切除術時，才實施膽管切除術。膽囊切除術后應給予充足的時間來治療門脈炎癥，這將有助于辨認和保護膽管結構。

每年，全世界有超過140,000人罹患GBC，超過100,000例患者死于該病。女性較男性患者多；在美國，拉丁裔人群和阿拉斯加原住民的患病率特別高。多數(shù)患者確診時即已處于腫瘤晚期，5年生存率<10%。早期手術有可能治愈，但僅少數(shù)患者（10%）適合手術，這也進一步縮減了總生存率。

尚缺乏I級證據(jù)（III期隨機對照試驗），有關輔助治療的指南推薦是基于回顧性研究數(shù)據(jù)和專家意見。通過回顧SEER數(shù)據(jù)庫，研究者發(fā)現(xiàn)，輔助化放療可提高局部進展期腫瘤患者（淋巴結或肝轉移）的生存。一項日本III期隨機對照試驗證明，輔助5-氟尿嘧啶和絲裂霉素化療能改善GBC患者生存。最近，一項輔助治療膽系腫瘤的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與單純手術相比，輔助治療并未顯著改善膽系腫瘤患者（其中絕大多數(shù)患者為GBC）的生存。然而，在亞組分析中，作者發(fā)現(xiàn)，伴有淋巴結轉移或行R1切除術的患者從輔助化放療或化療中獲益最多。

回顧性數(shù)據(jù)是有限的。因為多數(shù)被納入研究的患者并未行擴大手術，所以根治術后輔助治療對于T1b-T2期患者的真正益處仍不確定。梅奧診所完成的一項回顧性研究中，多數(shù)患者行擴大根治術，輔助化放療顯著改善生存。因此，II期或更晚期的GBC患者應行術后輔助治療?；煱魉麨I、氟尿嘧啶類藥物或以吉西他濱為基礎的聯(lián)合化療。

總的來說，輔助治療可改善高危病理特征患者（T3-4、N1-2、切緣陽性）的生存。至于淋巴結陽性和切緣陰性的患者，目前缺乏充足證據(jù)以選擇輔助性化療和化放療。SEER數(shù)據(jù)支持輔助化放療優(yōu)于單獨化療，但其并未充分記錄化療的相關數(shù)據(jù)。此外，該數(shù)據(jù)庫所納入的患者多數(shù)未接受最佳手術方案，因此切緣陰性的根治術后輔助化療的優(yōu)勢尚不明確。在無證據(jù)的情況下，若再分期確定無遠處轉移，許多專家將給予淋巴結轉移、切緣陰性的患者實施輔助化療，然后鞏固化放療。輔助化放療可治療R1/2切緣的患者。

新輔助治療在局限性GBC患者中的作用仍需探索。一項智利的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，新輔助治療并無治療優(yōu)勢。然而，這項研究完成時，以吉西他濱為主的聯(lián)合治療GBC方案尚未被推薦。此外，在非手術分期的患者中，區(qū)域性放療的意義并不理想。這是因為許多患者存在腹膜或淋巴結轉移，已超出照射區(qū)。鑒于當前缺乏相關數(shù)據(jù)、本病的侵襲性及根治手術的并發(fā)癥，臨床試驗最好能去探索新輔助治療T3/T4/N1期患者的價值。晚期膽管癌（ABC）-02試驗已證明，吉西他濱和順鉑的化療方案能使80%患者達到疾病控制，因此這是新輔助治療的最佳方案。

局部進展期和無法手術切除的GBC患者的預后很差，膽道梗阻、疼痛、惡液質和感染會導致死亡。在這些患者中，主要的姑息療法包括經皮或內鏡植入支架充分的膽道引流、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛和胃輕癱的治療。全身藥物治療仍是主要的方法，吉西他濱聯(lián)合順鉑化療適用于全身狀態(tài)較好的患者[東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分0-1]；吉西他濱單藥化療適用于ECOG評分2分的患者。在ABC-02試驗中，晚期GBC患者顯著獲益于吉西他濱聯(lián)合順鉑方案。替代方案包括吉西他濱聯(lián)合卡培他濱。

靶向治療晚期GBC是很有前景的。目前，基因組測序研究已確定了許多基因突變位點，可潛在成為靶向治療的目標，包括ERBB2擴增、PI3激酶家族基因突變或擴增、FGFR突變或融合和染色質調節(jié)基因的畸變。表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑，如厄洛替尼和西妥昔單抗，已用于GBC的II期試驗，并取得了較好的臨床效果，但在其成為標準治療前，仍需進一步研究證實其效果。