High-Intensity-Focused Ultrasound for Prostate Cancer
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Orczyk, C., Emberton, M. (2021). High-Intensity-Focused Ultrasound for Prostate Cancer. In: Rastinehad, A.R., Siegel, D.N., Wood, B.J., McClure, T. (eds) Interventional Urology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-73565-4_13
高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)（High Intensity Focused Ultrasound，HIFU技術(shù)）
高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)治療前列腺癌
前列腺癌是男性最常見的癌癥，也是西方世界第二大癌癥相關(guān)死因。前列腺特異性抗原 (PSA) 篩查和前列腺癌診斷途徑的變化導(dǎo)致更多男性被診斷患有早期前列腺癌，但仍局限于前列腺。患者面臨著壓倒性的治療選擇來(lái)治療他們的疾病。標(biāo)準(zhǔn)選擇包括根治性前列腺切除術(shù) (RP) 和外照射放療 (ERBT)，雖然它們提供了良好的長(zhǎng)期癌癥控制，但與影響這些患者生活質(zhì)量的顯著副作用有關(guān)。關(guān)鍵詞
高強(qiáng)度聚焦超聲
HIFU
前列腺癌
經(jīng)直腸
奏鳴曲
Ablatherm
焦點(diǎn)一
整個(gè)腺體
焦點(diǎn)
半消融
前列腺癌是男性最常見的癌癥，也是西方世界第二大癌癥相關(guān)死因。前列腺特異性抗原 (PSA) 篩查和前列腺癌診斷途徑的變化導(dǎo)致更多男性被診斷患有早期前列腺癌，但仍局限于前列腺。患者面臨著壓倒性的治療選擇來(lái)治療他們的疾病。標(biāo)準(zhǔn)選擇包括根治性前列腺切除術(shù) (RP) 和外照射放療 (ERBT)，雖然它們提供了良好的長(zhǎng)期癌癥控制，但與影響這些患者生活質(zhì)量 (QOL) 的顯著副作用有關(guān)。對(duì)于被診斷患有局部疾病的男性，這種選擇更加復(fù)雜，因?yàn)殡S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)顯示，與隨訪 29 年的觀察等待相比，根治性治療的生存期平均延長(zhǎng) 2.3 年。 在對(duì)前列腺進(jìn)行任何采樣之前引入多參數(shù)磁共振成像 (mpMRI) 的診斷途徑革命肯定會(huì)糾正以前基于系統(tǒng)采樣的策略的一些錯(cuò)誤。這種方法現(xiàn)在得到了多個(gè) 1 級(jí)證據(jù) [ 3 , 4 ] 的支持。當(dāng)患者和他們的醫(yī)生在腺體內(nèi)看到一個(gè)明確的目標(biāo)時(shí)，這肯定會(huì)增加患者尋求部分切除前列腺的幾率。 雖然在絕大多數(shù)情況下患有極低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的患者都接受了主動(dòng)監(jiān)測(cè)，但存在一種轉(zhuǎn)變，建議將全腺體治療替代為患有中度風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的患者?，F(xiàn)在有多種選擇。前列腺腫瘤消融可以通過(guò)各種能量方式實(shí)現(xiàn)，包括高強(qiáng)度聚焦超聲 (HIFU) 中聚焦超聲的熱效應(yīng)。高強(qiáng)度聚焦超聲是治療局限性前列腺癌的技術(shù)之一，報(bào)道經(jīng)驗(yàn)較多。支持這項(xiàng)技術(shù)的大量證據(jù)表明，實(shí)現(xiàn)尿失禁、效力和腫瘤控制的三重奏是可能的。事實(shí)上，腫瘤學(xué)結(jié)果與其他治療方法相當(dāng)。HIFU 的優(yōu)點(diǎn)是多方面的：它是微創(chuàng)的，可以在單次治療中進(jìn)行，并且可以作為日間手術(shù)進(jìn)行，必要時(shí)可以重復(fù)，并且可以在殘留或復(fù)發(fā)疾病的情況下為患者提供其他治療。一直在尋找新的微創(chuàng)技術(shù)，而 HIFU 似乎有可能填補(bǔ)前列腺癌的這一空白。迄今為止，該技術(shù)主要在局限性前列腺癌的情況下進(jìn)行評(píng)估，無(wú)論是原發(fā)性（整個(gè)腺體或局灶性）還是作為放射失敗情況下的挽救性治療。因此，HIFU 既可以作為初級(jí)治療，也可以作為挽救治療。絕大多數(shù)文獻(xiàn)最近發(fā)表了關(guān)于局部消融結(jié)果的報(bào)告?，F(xiàn)在可以使用一些有限系列的 HIFU 后挽救程序。技術(shù)
物理原理
超聲波是指由晶體或換能器產(chǎn)生的機(jī)械振動(dòng)。這些振動(dòng)的頻率高于人類聽覺(jué)閾值 (16 kHz)，并通過(guò)在壓電材料（如鋯鈦酸鉛）上施加交流電壓產(chǎn)生。這些材料以與交流電相同的頻率振蕩。產(chǎn)生的超聲波可以穿過(guò)人體組織。這隨后導(dǎo)致分別增加和減少壓力、壓縮和稀疏的交替循環(huán)。診斷超聲具有相對(duì)較高的頻率（1-20 MHz），并導(dǎo)致微不足道的能量沉積，因此是無(wú)害的。治療性 HIFU 使用較低的頻率（0.8-4 MHz），因此在超聲波束中沉積的能量較低。治療性超聲可分為兩組：“低”強(qiáng)度（0.125-3 W/cm 2）或“高”強(qiáng)度（>5 W/cm 2）。前者可以刺激對(duì)損傷的正常生理反應(yīng)。如果以集中方式遞送，后者會(huì)導(dǎo)致選擇性組織破壞。使用聲透鏡、碗形換能器或電子相控陣會(huì)聚高強(qiáng)度超聲波。當(dāng)超聲波穿過(guò)組織時(shí)，會(huì)產(chǎn)生高壓區(qū)或低壓區(qū)。當(dāng)在高壓階段，焦點(diǎn)處的能量沉積足夠高時(shí)，就會(huì)發(fā)生組織損傷。這些壓力波動(dòng)導(dǎo)致微觀水平的剪切運(yùn)動(dòng)。這反過(guò)來(lái)會(huì)導(dǎo)致摩擦能量。因此，機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能。正是這種熱能隨后導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性、脂質(zhì)細(xì)胞膜破裂、凝固性壞死和不可逆的細(xì)胞死亡。這伴隨著炎癥反應(yīng)，肉芽組織形成，其特征是未成熟的成纖維細(xì)胞和在處理的壞死區(qū)外圍形成新的毛細(xì)血管。多形核白細(xì)胞在治療后 2 周發(fā)生遷移，并伴有纖維化和瘢痕組織沉積，如前列腺多參數(shù) MRI 所示。每個(gè) HIFU 脈沖的組織消融量形狀像一粒米，橫向 1-3 毫米，縱向 8-15 毫米（沿光束軸）。每個(gè)脈沖彼此相鄰放置以消融更大體積的組織。熱毒性是在 56 °C 的溫度下保持 1 秒實(shí)現(xiàn)的。HIFU 期間達(dá)到的溫度更高，即高達(dá) 80 °C，因此即使是短脈沖也可以殺死細(xì)胞。HIFU 設(shè)備
有兩種主要的經(jīng)直腸系統(tǒng)可用于治療前列腺癌：Sonablate 500（SonaCare Medical，北卡羅來(lái)納州夏洛特市）和 Ablatherm Integrated Imaging 與稱為 Focal One 的新迭代（EDAP TMS SA，Vaulx-en-Velin，法國(guó)）。這兩個(gè)系統(tǒng)現(xiàn)在都建議使用一些嵌入式融合軟件將術(shù)前成像結(jié)果納入治療計(jì)劃。 Sonablate 500
Sonablate 500 設(shè)備有兩個(gè) 4 MHz 傳感器，在 4 或 3 cm 焦距下工作。它們背靠背安裝。每個(gè)換能器都有雙重作用。該中心用作成像設(shè)備，進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲成像；外圍用于治療。探頭內(nèi)的治療頭可以根據(jù)所需的穿透深度翻轉(zhuǎn)。4 cm 探頭通常用于前列腺的前部，3 cm 探頭用于前列腺的后部。脈沖持續(xù)時(shí)間通常持續(xù) 3 秒，然后有 6 秒的間隙以允許組織冷卻。為 4 cm 焦距傳感器添加了新功能，具有 2 個(gè) 3 s、3 s 脈沖，后跟 3 s 冷卻間隙。換能器的組合成像和治療作用允許在治療周期的每個(gè)脈沖之后直接可視化。Sonablate 設(shè)備沒(méi)有協(xié)議驅(qū)動(dòng)的治療。相反，每個(gè)脈沖的功率強(qiáng)度由代表蒸汽的目標(biāo)區(qū)域內(nèi)的灰度變化引導(dǎo)。這些灰度“爆米花”變化被稱為“Uchida”變化，以率先使用 Sonablate 設(shè)備的日本泌尿科醫(yī)生命名。 Sonablate 機(jī)器允許在兩個(gè)或三個(gè)單獨(dú)的模塊中計(jì)劃和執(zhí)行治療。首先處理腺體的前部，然后是中區(qū)和后部。經(jīng)直腸探頭需要在每個(gè)塊之間進(jìn)行調(diào)整。后塊始終使用 3 cm 焦距和較低能量水平進(jìn)行治療，以防止熱量積聚導(dǎo)致直腸損傷。直腸冷卻是通過(guò)泵送溫度為 17–20 °C 的冷凍脫氣水來(lái)實(shí)現(xiàn)的?；颊弑恢糜?Sonablate 機(jī)器的背部截石位置。下一代現(xiàn)在結(jié)合圖像融合來(lái)提供靶向治療。Ablatherm 和 Focal One
Ablatherm 設(shè)備使用兩個(gè)換能器：一個(gè)用于成像 (7.5 MHz)，一個(gè)用于治療 (3 MHz)，允許消融距離直腸 25 mm。每個(gè)脈沖為 4-5 秒，然后是 4-7 秒的間隔（表13.1）。Focal One 具有動(dòng)態(tài)焦距，可創(chuàng)建距離傳感器 32 至 67 mm 的焦點(diǎn)。表 13.1 Sonablate 500 和 Ablatherm 設(shè)備的比較
Ablatherm Sonablate 500
公司EDAP TMS SA，法國(guó)美國(guó)索納康醫(yī)療
自批準(zhǔn)以來(lái)2005年2001年
桌子融合的標(biāo)準(zhǔn)
患者體位右側(cè)截石術(shù)或仰臥位
頻率7.5 MHz 用于治療計(jì)劃 3 MHz 用于治療4 MHz 用于治療和計(jì)劃
焦點(diǎn)4.5 厘米3–5 厘米
傳感器帶兩個(gè)換能器的單治療探頭具有兩個(gè)不同焦距的換能器的單次治療探頭
力量為每種治療預(yù)定義操作員手動(dòng)調(diào)整
消融溫度 (°C)>8580–98
成像即時(shí)的即時(shí)的
主動(dòng)冷卻系統(tǒng)是的是的
直腸壁冷卻是的是的
該設(shè)備根據(jù)臨床情況使用具有預(yù)設(shè)能量水平的預(yù)定義治療算法：作為主要程序，作為再治療和放射失敗。因此，每個(gè)脈沖的能級(jí)不能由操作員單獨(dú)控制。在獲得前列腺的超聲掃描并在 3D 中重建后，計(jì)劃從頂點(diǎn)到膀胱頸逐片進(jìn)行治療。治療被傳遞到每個(gè)葉，從前到后。經(jīng)直腸探頭被整合到一個(gè)桌子上，該桌子還裝有泵和冷卻機(jī)構(gòu)?；颊咭杂覀?cè)臥位放置在這張桌子上。此外， Ablatherm設(shè)備有一個(gè)安全環(huán)，可在術(shù)中穩(wěn)定直腸壁以及患者運(yùn)動(dòng)檢測(cè)器[ 6、8]。新的 Focal One 設(shè)備結(jié)合了圖像融合，具有與前一代 Ablatherm 非常相似的功能，并且以相同的方式提供 HIFU 脈沖，盡管據(jù)報(bào)道它更精確。初級(jí)高強(qiáng)度超聲：發(fā)展和結(jié)果
HIFU 主要用于全腺體消融，以提供一種微創(chuàng)替代放射療法和根治性前列腺切除術(shù)的方法。對(duì)疾病的理解和多灶性與指數(shù)病變概念的意義的進(jìn)步與多參數(shù) MRI 引起的巨大革命相結(jié)合，引發(fā)了向 HIFU 用于局部消融的主要用途的轉(zhuǎn)變。對(duì)于腺體的部分消融，技術(shù)和數(shù)據(jù)的開發(fā)、改進(jìn)現(xiàn)在更加成熟。全腺HIFU
使用經(jīng)直腸 HIFU 治療局限性前列腺癌最初是作為一種微創(chuàng)療法應(yīng)用于整個(gè)前列腺。從歷史上看，HIFU 治療最初分兩個(gè)療程進(jìn)行，每個(gè)肺葉一個(gè)療程。隨后進(jìn)行一次單次治療以治療整個(gè)腺體。一些中心在 HIFU 治療前將經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) (TURP) 結(jié)合在一個(gè)療程中，以減小腺體大小，去除可能阻礙超聲波的前列腺內(nèi)鈣化，并降低繼發(fā)于壞死組織的梗阻和尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)（圖13.1a、b）。圖 13.1
( a ) 左側(cè) T2 加權(quán)圖像顯示左側(cè)外周區(qū)病變。( b ) T2 加權(quán)圖像顯示前列腺腔全腺 HIFU 消融 大多數(shù) HIFU 研究使用 PSA 閾值和活檢結(jié)果來(lái)評(píng)估失敗。許多研究使用 ASTRO 或 Phoenix 對(duì)生化失敗的定義。然而，HIFU 很難定義生化失敗，局灶性 HIFU 更是如此。 泊松尼爾等人評(píng)估了使用 Ablatherm 設(shè)備接受全腺 HIFU 治療的 227 名局限性前列腺癌患者。在其中 176 名患者中，HIFU 會(huì)議與 TURP 相結(jié)合。隨訪 27.5 + 20 個(gè)月，5 年精算無(wú)病生存率為 66%。3 個(gè)月后進(jìn)行的 HIFU 活檢結(jié)果為 86%（196 名患者）陰性。使用 PSA 最低值作為預(yù)后值，將患者分為三個(gè)亞組：最低 PSA <0.5 ng/ml、0.51 和 1 ng/ml 之間和 > 1.1 ng/ml。在每個(gè)亞組中觀察到的活檢陰性率分別為 89%、76% 和 68% 。 Blana 等人提出的系列。2008 年分析了總共 167 名接受全腺體 HIFU 的患者，其中 116 人同時(shí)接受了 TURP。在進(jìn)行后續(xù)活檢的 124 名患者中，115 名患者 (92.7%) 沒(méi)有臨床顯著癌癥的證據(jù)，12.2% 的患者轉(zhuǎn)入搶救治療。10 名 (6.1%) 患者發(fā)現(xiàn) 1 級(jí)尿失禁，3 名 (1.8%) 患者出現(xiàn) 2 級(jí)尿失禁，沒(méi)有人出現(xiàn) 3 級(jí)尿失禁。在 127 名患者中，76 名在 HIFU 手術(shù)前沒(méi)有勃起功能障礙。其中，42 人 (55.3%) 具有完全效力，34 人 (44.7%) 具有勃起功能障礙 [ 11 ]。Crouzet 等人描述的多中心系列。共隨訪了 803 名患者，其中只有 589 名患者在 HIFU 后進(jìn)行了活檢。其中，對(duì)照活檢在 459 名患者 (77.9%) 中為陰性，在 130 名患者中 (22.1%) 為陽(yáng)性。近 22.7% (182) 的患者隨后接受了搶救治療 [ 12 ]。來(lái)自同一組的進(jìn)一步研究跟蹤了總共 1002 名接受 HIFU 治療的患者到整個(gè)腺體，其中 63% 的患者達(dá)到 PSA 最低值≤0.3 ng/ml。共有 37.1% (371) 的患者表現(xiàn)出 PSA 升高并過(guò)渡到搶救治療 [ 13 ]。相反，另一個(gè)法國(guó)小組 Ripert 等人報(bào)告了 53 名患者的平均隨訪時(shí)間或 45.4 個(gè)月和不良腫瘤學(xué)結(jié)果，盡管與任何風(fēng)險(xiǎn)組無(wú)關(guān)。他們發(fā)現(xiàn)，總體而言，36 名 (67.9%) 患者表現(xiàn)出腫瘤失敗 。 同樣，Pfeiffer 等人。共檢查了 191 名連續(xù)患者，報(bào)告的總生存率和癌癥特異性生存率分別為 86.3% 和 98.4%。7 名 (3.7%) 患者檢測(cè)到轉(zhuǎn)移，70 名 (36.6%) 患者出現(xiàn)腫瘤失敗 [ 15 ]。Thüroff 和 Chaussy 發(fā)表了他們 15 年經(jīng)驗(yàn)的成果。共有 704 名患者，癌癥特異性和轉(zhuǎn)移特異性生存率分別為 99% 和 95%。他們報(bào)告的再治療率為 15%，尿失禁率為 4%，感染率為 2.1%，梗阻率為 4.6%。 同樣，Blana 等人。2007 年發(fā)表了他們的長(zhǎng)期結(jié)果。在一項(xiàng)納入 140 名患者的研究中，他們表明可以實(shí)現(xiàn)良好的癌癥控制，接受 HIFU 后活檢的 132 名患者中有 114 名（86.4%）為陰性，低之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異- 和中等風(fēng)險(xiǎn)群體。5 年和 8 年的總生存率分別為 90% 和 83%，只有 15% 的患者隨后進(jìn)行了搶救治療 [ 17 ]。 這些研究顯示了與他們?cè)?15 年期間對(duì)來(lái)自 9 個(gè)中心的 356 名患者的登記分析相似的結(jié)果。低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組的活檢陰性率分別為 86%、78.5% 和 74.2%。平均 14.4 周時(shí)，達(dá)到的中位 PSA 最低值為 0.11 ng/ml [ 18 ]。有幾個(gè)系列使用 Sonablate 設(shè)備進(jìn)行全腺原發(fā)性 HIFU 治療。內(nèi)田等人。報(bào)告了他們 5 年的全腺 HIFU 經(jīng)驗(yàn)，這項(xiàng)研究共納入了 517 名患有 T1c-T3N0M0 疾病的男性。5年生化無(wú)病率為72%。在接受 HIFU 活檢后的 483 人中，401 人 (83%) 沒(méi)有顯示出臨床上顯著疾病的證據(jù) [ 19 ]。來(lái)自同一組的進(jìn)一步研究側(cè)重于 HIFU 治療后的生活質(zhì)量參數(shù)。在 326 名患者中，78% 的未接受新輔助激素治療的患者在 HIFU 后 24 個(gè)月有效，最大流量和殘余尿量在 HIFU 后 12 或 24 個(gè)月恢復(fù)到基線值。另一個(gè)來(lái)自日本的系列檢查了 137 名患者，95% 的患者的 PSA 最低值 <1.0 ng/ml。37% (22/59) 在 HIFU 之前未接受激素治療的人發(fā)生勃起功能障礙。在 137 名患者中，133 名接受了 HIFU 后前列腺活檢。其中，6 人對(duì)惡性腫瘤呈陽(yáng)性。Ahmed 等人的小組在 2009 年報(bào)告了英國(guó)首個(gè)全腺體 HIFU 系列。在平均隨訪 346 天的 172 名男性中，70% 的人在 12 個(gè)月內(nèi)保持效力，而只有 7% 的人報(bào)告有輕度壓力性尿失禁不使用護(hù)墊，另有 0.6% 的患者報(bào)告需要護(hù)墊。近92.4 %的患者沒(méi)有表現(xiàn)出疾病跡象，表明HIFU [ 22 ]（表13.2）表 13.2 原發(fā)性全腺 HIFU焦點(diǎn)HIFU
局部治療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療的替代選擇。局部治療的主要目的是通過(guò)選擇性消融保留組織，從而保留現(xiàn)有功能并最大限度地減少對(duì)生活質(zhì)量的影響。存在許多不同的燒蝕能量，其中包括 HIFU。目前有關(guān) HIFU 的文獻(xiàn)包括來(lái)自單中心或多中心的前瞻性注冊(cè)的 2 期試驗(yàn)和上市后研究。 HIFU 最初是為治療良性前列腺增生 (BPH) 而建立的。然后將其翻譯用于局部前列腺癌，第一個(gè)被報(bào)道的局灶性 HIFU 系列是 Madersbacher 等人對(duì) 29 名在 RP 之前接受局灶性 HIFU 的患者的研究。這些人被診斷出患有單側(cè)局部疾病。他們表明，在不損害直腸和尿道括約肌等介入結(jié)構(gòu)的完整性的情況下，局部 HIFU 是可能的。HIFU 實(shí)現(xiàn)明確的凝固性壞死區(qū)域的能力后來(lái)被另一項(xiàng)研究證實(shí)，該研究表明 HIFU 有可能以局灶方式治療局限性前列腺癌 [ 25 ]（圖13.2a、b和13.3a、b）。圖 13.2
( a ) T2 加權(quán)圖像顯示右側(cè)周邊區(qū)域的病變。( b ) T2 加權(quán)像顯示用半消融 HIFU治療右外周區(qū)病變圖 13.3
( a ) T2 加權(quán)圖像顯示右外周區(qū)病變。( b ) T2 加權(quán)圖像顯示右后象限消融 HIFU Muto 等人的下一系列研究之一是進(jìn)行并比較了全腺體和局灶性 HIFU。事實(shí)上，在低風(fēng)險(xiǎn)和中等風(fēng)險(xiǎn)患者的 2 年生化無(wú)病生存 (DFS) 率方面，全腺治療和局灶治療之間沒(méi)有顯著差異。有趣的是，QOL 參數(shù) [ 26 ]也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)差異。事實(shí)上，穆拉特等人。研究了 56 名患者接受半切除 HIFU 后勃起功能障礙的結(jié)果。在 HIFU 前國(guó)際勃起功能指數(shù) (IIEF)-5 超過(guò) 17 的 52 名患者中，28 名患者的 HIFU 后 IIEF-5 評(píng)分超過(guò) 17。在第二次 HIFU 會(huì)議后，20% 15 名 IIEF-5 超過(guò) 17 的患者仍保持相同的結(jié)果。 艾哈邁德等人。發(fā)表了三個(gè)關(guān)于局部 HIFU 局部前列腺癌的系列文章。第一個(gè)來(lái)自 2011 年作為 I/II 期試驗(yàn)，其中 20 名男性接受了半消融 HIFU 治療。95% 保留其效力，而 95% 是無(wú)墊的。89% 的男性在 12 個(gè)月時(shí)達(dá)到了癌癥控制、勃起足以進(jìn)行性交和無(wú)墊、無(wú)漏尿的三重狀態(tài)。這些結(jié)果證明了偏血消融作為一種局部治療形式的可行性。然而，隨著前列腺癌診斷途徑精確度的提高，更精確的表征使癌癥治療成為可能。事實(shí)上，同一組對(duì) 42 名接受局灶性 HIFU 的男性發(fā)表了類似的研究結(jié)果，其中 92% 的 30/39 接受活檢的男性在隨訪活檢中未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的癌癥。四名男性在 12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行了再治療，但在 MRI 上沒(méi)有任何疾病證據(jù)。據(jù)報(bào)道，近 89% 的男性有足夠的勃起以進(jìn)行穿透，并且所有沒(méi)有基線失禁的男性在 12 個(gè)月時(shí)實(shí)現(xiàn)了無(wú)墊失禁 。 第三個(gè)系列也報(bào)告了類似的發(fā)現(xiàn)。共有 56 名患者接受了局灶性 HIFU 治療，其中 85.7% 的患者在 HIFU 后沒(méi)有可測(cè)量的前列腺癌。40 名患者無(wú)漏尿、無(wú)尿墊尿失禁，并且勃起足以穿透。在 41 名基線功能良好的患者中，22 名（53.7%）達(dá)到了無(wú)墊、無(wú)漏尿、良好的勃起功能和無(wú)臨床顯著疾病的三重狀態(tài)[。 Feijoo 等人使用另一種設(shè)備。報(bào)道了一個(gè)由 67 名接受偏心切除術(shù)的男性組成的前瞻性單中心隊(duì)列。他們描述了相同的功能結(jié)果概況，所有男性都保持大陸狀態(tài)，21 名男性中有 11 名在干預(yù)后具有持續(xù)效力 [ 31 ]。在這個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)人群中，包括 86.6% 的 Gleason 評(píng)分 (GS) 為 (3 + 3) 和 13.4% 的 Gleason 評(píng)分為 7 (3 + 4)，67 名患者中有 56 名對(duì)治療肺葉上的任何癌癥進(jìn)行了陰性活檢. 來(lái)自北美的一個(gè)小組報(bào)告了一項(xiàng)回顧性系列研究，該系列包括來(lái)自 3 個(gè)不同機(jī)構(gòu)的 150 名患者，他們?cè)谝粋€(gè)部位接受了 HIFU 作為部分腺體消融術(shù) [ 32 ]。巴斯等人。在基線時(shí) 89% 的病例中描述了一個(gè)包含 Gleason 7 (3 + 4) 的隊(duì)列。在消融后 1 年的系統(tǒng)活檢中，共有 37 名患者出現(xiàn)了明顯的癌癥。他們有趣地描述了接近中線的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。 這些令人鼓舞的發(fā)現(xiàn)的可重復(fù)性導(dǎo)致在同一環(huán)境中進(jìn)行多中心試驗(yàn)和上市后報(bào)告。里施曼等人報(bào)告了在 10 個(gè)中心進(jìn)行的 2b 期試驗(yàn)的結(jié)果 [ 33 ]。這 111 名患者在 2009 年至 2015 年期間接受了局部前列腺癌的偏側(cè)切除術(shù)。Gleason 評(píng)分為 6 (3 + 3) 和 7 (3 + 4) 的患者分別占 74% 和 26%。在接受按方案活檢的 101 名患者中，分別有 96 名 (95%) 和 94 名 (93%) 的治療葉和對(duì)側(cè)葉沒(méi)有明顯的癌癥。24 個(gè)月時(shí)，根治性治療的無(wú)生存率為 89% (CI 81–93.8)。他們還報(bào)告了對(duì)泌尿和性功能的低毒性。 Guillaumier 等人仍在多中心設(shè)置但報(bào)告前瞻性注冊(cè)數(shù)據(jù)。介紹了英國(guó)多機(jī)構(gòu)注冊(cè)機(jī)構(gòu)的結(jié)果 [ 34]。這是該多中心環(huán)境中 5 年結(jié)果的第一份報(bào)告。僅使用了一種類型的設(shè)備，因此可以將其視為上市后研究。英國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究所 (NICE) 允許在特殊安排下使用該技術(shù)，例如對(duì)結(jié)果進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)。該報(bào)告描述了 625 名非轉(zhuǎn)移性顯著前列腺癌患者的結(jié)果。在這個(gè)隊(duì)列中，組織學(xué)肯定比以前的多中心報(bào)告具有更高的等級(jí)。事實(shí)上，分別有 28%、55%、14% 和 2% 的患者出現(xiàn) Gleason 評(píng)分為 6 (3 + 3)、7 (3 + 4)、7 (4 + 3) 和 ≥ 8。最重要的是，絕大多數(shù)人群接受了高分辨率診斷策略，包括經(jīng)會(huì)陰定位活檢或 MRI 引導(dǎo)的靶向活檢。允許在治療區(qū)域之外發(fā)現(xiàn)微不足道的癌癥并在消融后進(jìn)行監(jiān)測(cè)。各種類型的消融都針對(duì)癌癥病灶的位置進(jìn)行了調(diào)整，從偏側(cè)消融到象限再到廣泛的局部消融。結(jié)果顯示無(wú)失敗生存率很高，定義為免于根治性治療、激素控制、轉(zhuǎn)移和 88% 的 5 年癌癥特異性死亡率。共有 121 名患者因局部復(fù)發(fā)接受了重復(fù) HIFU 治療?？傮w而言，毒性仍然非常低，98% 的患者在初始消融后 3 年仍保持無(wú)墊，使用 EPIC 尿域問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估。 一個(gè)由 1032 名男性組成的大型隊(duì)列，他們?cè)趦蓚€(gè)地點(diǎn)組成一個(gè)外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 。超過(guò) 80% 的組織學(xué)特征為 Gleason 評(píng)分為 7 及以上。共有 964 名患者（93.4%）不需要根治性治療。在整個(gè)人群中，271 人（26.3%）接受了二次治療，其中 193 人（71%）接受了二次 HIFU。GS 7 (4 + 3) 和 GS (3 + 4) 和 G6 (3 + 3) 之間的無(wú)再治療生存估計(jì)顯著不同，但 GS (3 + 4) 和 GS 6(3 + 3) 之間沒(méi)有顯著差異。在多變量分析中，他們表明 T 分期、術(shù)前 PSA 和手術(shù)年份與更高的再治療概率相關(guān)。再治療率下降的明顯趨勢(shì)被解釋為患者選擇和手術(shù)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)。對(duì) mpMRI 邊緣的了解的增加也被認(rèn)為是一個(gè)因素。一項(xiàng)針對(duì)局部單側(cè)顯著前列腺癌的大型前瞻性多中心試驗(yàn) (NCT01194648) 已完成招募并處于隨訪階段。主要結(jié)果指標(biāo)是 5 年和 10 年的腫瘤學(xué)結(jié)果。預(yù)計(jì) 2029 年之前不會(huì)出現(xiàn) 10 年的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)。 從功能的角度來(lái)看，F(xiàn)aure Walker 等人。利用患者報(bào)告的結(jié)果，對(duì)用于局部治療的不同能量方式恢復(fù)到基線勃起功能的時(shí)間進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià) [ 36 ]。特別是對(duì)于 HIFU，他們描述了在消融后 6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到基線。近 10% 的患者在基線時(shí)使用磷酸二酯酶 5 抑制劑 (PDE5-I)，并在 12 個(gè)月時(shí)增加到 37%。IIEF-15 總分在基線和 6、9 和 12 個(gè)月之間沒(méi)有顯著差異。這證實(shí)了局灶性 HIFU 的低毒性特征。 患者選擇的細(xì)化是由于現(xiàn)代影像學(xué)以多參數(shù) MRI 結(jié)合靶向活檢的形式廣泛使用。mpMRI 還支持治療計(jì)劃和能量選擇。一些中心采用了“點(diǎn)菜式”方法，其中腺體前部的癌癥被引導(dǎo)至基于針頭的治療，而更多的后部病變被引導(dǎo)至 HIFU [ 37 ]。目的是通過(guò)最大化腫瘤中的能量沉積來(lái)降低復(fù)發(fā)率。 現(xiàn)在普遍使用前列腺 MRI 來(lái)指導(dǎo)局部治療。多份報(bào)告一致描述了 MRI 對(duì)腫瘤體積的低估，以及需要在病灶周圍采用邊緣以實(shí)現(xiàn)完全消融 。這個(gè)邊緣的大小沒(méi)有共識(shí)，但在幾項(xiàng)研究中已經(jīng)使用了超過(guò) 5 mm 的擴(kuò)展。目前可用的 HIFU 系統(tǒng)提出了一些解決方案，用于在治療期間將術(shù)前 mpMRI 與實(shí)時(shí)超聲融合。這旨在克服在超聲中不可見的癌癥的定位以及兩種成像方式的采集計(jì)劃之間的差異。可以添加彈性組件來(lái)補(bǔ)償直腸內(nèi) HIFU 探頭引起的前列腺變形（圖13.4）。圖 13.4
在 MRI 靶向活檢中診斷為 Gleason 評(píng)分為 3 + 4 的右外周區(qū)癌癥的局灶性 HIFU (Sonablate 500)。綠線是使用彈性配準(zhǔn)在 mpMRI 上融合的前列腺輪廓。橙色線是融合的 MRI 病灶。注意 mpMRI 病變周圍的邊緣和治療區(qū)域的 Ushida 變化針對(duì)前列腺組織的離散區(qū)域進(jìn)行靶向治療可以保留周圍的結(jié)構(gòu)，這樣做有助于維持患者的功能和生活質(zhì)量。局部 HIFU 最近已成為一種微創(chuàng)技術(shù)，可提供可接受的發(fā)病率，同時(shí)提供良好的腫瘤學(xué)結(jié)果（表13.3）。提出局灶性 HIFU 從低風(fēng)險(xiǎn)人群到中高風(fēng)險(xiǎn)人群隨著時(shí)間的推移發(fā)生了明顯的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)在可以獲得該人群的結(jié)果。這些中期腫瘤學(xué)結(jié)果對(duì)于這一人群來(lái)說(shuō)是可以接受的，并且與全腺治療相當(dāng)。等待長(zhǎng)期數(shù)據(jù) 。表 13.3 原發(fā)灶 HIFU挽救性高強(qiáng)度聚焦超聲：結(jié)果測(cè)量
輻射后失效
高達(dá) 45% 的局部前列腺癌患者接受外束放射治療 (EBRT) 治療后 8 年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)生化復(fù)發(fā) [ 41 , 42 , 43 ]。初始 ERBT 后前列腺活檢陽(yáng)性與發(fā)生轉(zhuǎn)移性疾病或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)，生化失敗后發(fā)生轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間約為 3 年 。大多數(shù)男性接受雄激素剝奪治療，這對(duì)患者的生活質(zhì)量以及骨骼健康以及心臟和代謝影響具有重大影響。然而，在沒(méi)有任何轉(zhuǎn)移性疾病證據(jù)的 ERBT 后被診斷為局部復(fù)發(fā)的患者可能適合局部搶救治療，并且有四種可用的治療選擇：挽救性根治性前列腺切除術(shù)、挽救性近距離放射治療、挽救性冷凍療法和挽救性高強(qiáng)度聚焦超聲 。有幾個(gè)系列使用 HIFU 作為 ERBT 失敗后復(fù)發(fā)性前列腺癌的挽救治療選擇（圖13.5a，b）。圖 13.5
( a ) T2 加權(quán)圖像顯示左周邊區(qū)病變。( b ) T2 加權(quán)圖像顯示左后象限的挽救性局灶性 HIFU治療 扎卡拉基斯等人回顧了一系列使用 Sonablate 500 機(jī)器接受打撈 HIFU 治療的 31 名患者。他們之前接受了 66-70 Gy 的 ERBT，31 名患者中有 18 名在 HIFU 治療時(shí)接受了激素治療。百分之三有直腸尿道瘺。在術(shù)后 PSA 升高的 10 名患者中，有 6 名進(jìn)行了活檢。7% 的患者 (2/31) 發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)，3% 的患者 (1/31) 在 MRI 上顯示淋巴結(jié)陽(yáng)性，10% 的患者證實(shí)有轉(zhuǎn)移性疾病。總體而言，71% 的人在搶救 HIFU [ 46 ] 后沒(méi)有疾病證據(jù)。另一組 Gelet 等人在另一個(gè)類似系列中包括 71 名患者，隨訪時(shí)間為 14.8 個(gè)月。80% (57/71) 的患者活檢結(jié)果為陰性，在最后一次隨訪中，44% 的患者沒(méi)有疾病進(jìn)展的證據(jù)，其中 6% 發(fā)生直腸瘺、7% 尿失禁和 17% 膀胱頸狹窄 。 來(lái)自同一組，Murat 等人公布了他們的中期結(jié)果。167 名患者被納入研究，進(jìn)行了 194 次 HIFU 治療，其中 27 名患者接受了兩次 HIFU 治療。95 名 (56.8%) 患者之前接受過(guò)雄激素剝奪治療 (ADT)，其中 81 名接受 ADT 作為輔助治療，14 名接受過(guò)細(xì)胞減滅治療。中位隨訪時(shí)間為 18.1 個(gè)月的患者中有 122 名（73%）的活檢結(jié)果為陰性?？偵媛蕿?84% [ 45 ]。 Crouzet 等人報(bào)道了搶救 HIFU 的早期結(jié)果。對(duì) 290 名經(jīng)活檢證實(shí)為放射復(fù)發(fā)性前列腺癌的男性進(jìn)行了隊(duì)列研究，平均隨訪時(shí)間為 48 個(gè)月。共有 145 名患者在 HIFU 治療前接受了雄激素剝奪治療 (ADT)。65 名患者接受了 ERBT 的聯(lián)合治療，66 名患者接受了 ERBT 后的輔助治療，14 名患者接受了細(xì)胞減滅治療。所有患者在搶救 HIFU 程序之前都停止了 ADT。副作用包括直腸尿道瘺 (0.4%) 和尿失禁 (19.9%)。 宋等人報(bào)告了一個(gè)小型系列，其中包括總共 13 名患者，中位隨訪時(shí)間為 44.5 個(gè)月?？傮w無(wú)生化率為 53.8%，其中 38.5% 的并發(fā)癥需要干預(yù)。 全腺體搶救治療，例如搶救性根治性前列腺切除術(shù) (RP)，與腸道和泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。正如 Ahmed 等人所描述的，HIFU 在 EBRT 后局部前列腺癌復(fù)發(fā)的治療中具有局部挽救治療的作用。在他們的試點(diǎn)研究中，他們治療了 39 名局灶性 HIFU 患者。達(dá)到的中位 PSA 最低值為 0.57 ng/ml (0.1-2.3)，44% 的 PSA 最低值為 <0.5 ng/ml。其中，1年、2年和3年無(wú)生化生存率分別為86%、75%和63%。對(duì)于未達(dá)到此 PSA 最低點(diǎn)的組，這些比率分別降至 55%、24% 和 1%。最后一次隨訪時(shí)測(cè)量的無(wú)墊率為 87% [ 50 ]。 該數(shù)據(jù)得到了 Baco 等人的進(jìn)一步研究的支持。在 48 例單側(cè)放射復(fù)發(fā)性疾病中進(jìn)行了半消融 HIFU。在中位隨訪 16.3 個(gè)月時(shí)，達(dá)到的平均 PSA 最低值為 0.69 ng/ml。33% (16/48) 的患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，其中 4 人在未經(jīng)治療的肺葉局部復(fù)發(fā)，4 人在雙側(cè)肺葉復(fù)發(fā)。12 個(gè)月和 24 個(gè)月的無(wú)進(jìn)展生存率分別為 83% 和 52%。嚴(yán)重尿失禁僅發(fā)生在 8% (4/48) 的患者中，75% (36/48) 的患者無(wú)尿墊。 有成熟的數(shù)據(jù)可用于局部搶救 HIFU?？菜吞m等人。對(duì) 150 名接受局部搶救 HIFU 的男性進(jìn)行了回顧性分析，中位隨訪時(shí)間為 35 個(gè)月 [ 52 ]。使用膽堿 PET 掃描和骨掃描排除轉(zhuǎn)移狀態(tài)。使用定義為任何局部復(fù)發(fā)、進(jìn)展為轉(zhuǎn)移狀態(tài)、開始全身治療或前列腺癌特定死亡的復(fù)合結(jié)果，他們報(bào)告了 61% 的失敗率和 40% 的 3 年中位無(wú)生存期。最低 PSA 中位數(shù)為 0.67 ng/ml，而治療前中位數(shù)為 5.5 ng/ml。他們?cè)诙嘧兞糠治鲋写_定了失敗的關(guān)鍵術(shù)前特征，如 PSA 最低點(diǎn)和基于 MRI 的初始局部階段。副作用特征明顯不同于主要的焦點(diǎn) HIFU [53 ]。HIFU 作為 ERBT 后局部復(fù)發(fā)患者的搶救療法，可以在保持功能結(jié)果和生活質(zhì)量的同時(shí)局部控制疾病。在搶救病例中與 HIFU 相關(guān)的發(fā)病率仍然相對(duì)較低；然而，需要長(zhǎng)期隨訪（表13.4）。表 13.4 挽救 HIFU根治性前列腺切除術(shù)后
根治性前列腺切除術(shù) (RP) 是局部前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)主要治愈性治療選擇之一 [ 54 ]。RP 的復(fù)發(fā)率在 17% 和 29% 之間變化 。在沒(méi)有可識(shí)別的轉(zhuǎn)移性疾病的情況下，術(shù)后 PSA 水平的升高通常是局部復(fù)發(fā)的跡象。傳統(tǒng)上，這是通過(guò)搶救性放射治療來(lái)治療的。HIFU 是一種微創(chuàng)療法，可用作前列腺切除術(shù)失敗后的挽救選擇。阿西馬科普洛斯等人。描述了他們對(duì) 19 名經(jīng)活檢證實(shí)的局部復(fù)發(fā)性前列腺癌患者在 RP 后的發(fā)現(xiàn)，這些患者接受了一次挽救性 HIFU 治療。近 89.5% (17/19) 的患者在 HIFU 后 3 個(gè)月表現(xiàn)出 PSA 最低值≤0.1 ng/ml。在 48 個(gè)月的中位隨訪期間，8/17 名患者被歸類為失敗。9/17 (52.9%) 的患者繼續(xù)取得成功?？傮w 4 年生化無(wú)病率為 47.4% [ 56 ]。 Hayashi 等人的案例研究來(lái)自日本?？?RP 后的生化復(fù)發(fā)。它描述了如何治療四名在膀胱尿道吻合口局部復(fù)發(fā)的患者。3 名患者接受了 ERBT 和激素作為補(bǔ)救治療。然后使用 Sonablate 500 設(shè)備對(duì)他們進(jìn)行 HIFU 治療。在 HIFU 治療之前，通過(guò)對(duì)膀胱尿道吻合口病變處的病變進(jìn)行活檢來(lái)確認(rèn)腺癌。其中兩名患者在挽救 HIFU 后 24 個(gè)月生化無(wú)疾病，PSA 水平≤0.02 ng/ml，三名患者活檢結(jié)果為陰性 [ 57 ]。近距離放射治療后
近距離放射治療已成為局部前列腺癌的主要治療方法。據(jù)報(bào)道，12 年時(shí)的生化無(wú)復(fù)發(fā)生存率為 77% [ 58 ]。然而，近距離放射治療后的失敗對(duì)進(jìn)一步的治療選擇提出了挑戰(zhàn)。近距離放射治療前列腺內(nèi)種子會(huì)損害和阻礙能量向前列腺組織的傳遞，損害腺體的可視化，以及對(duì)直腸的反射率 [ 54 ]。 很少有研究關(guān)注近距離放射治療失敗后的搶救 HIFU。尤特金等人。介紹他們對(duì) 17 名在近距離放射治療后生化失敗后接受全腺體搶救 HIFU 的患者的研究結(jié)果。95% 的患者在 3 個(gè)月內(nèi)達(dá)到 PSA 反應(yīng)率，平均 4.3 年達(dá)到 73.6% 的生化無(wú)復(fù)發(fā)生存率 [ 59 ]。HIFU 術(shù)后隨訪
PSA 監(jiān)測(cè)和 HIFU 故障
盡管使用相同的能量，但全腺體和局灶 HIFU 在消融前列腺組織的比例上存在本質(zhì)差異。雖然預(yù)計(jì)整個(gè)腺體治療會(huì)產(chǎn)生二元反應(yīng)，但局灶性 HIFU 將不可避免地留下一些重要的組織分泌 PSA。因此，在局灶性 HIFU 后很難定義生化失敗。 對(duì)于全腺 HIFU，迄今為止，對(duì)于接受 HIFU 治療的患者的生化失敗的定義尚未達(dá)成共識(shí)。許多研究都應(yīng)用了 ASTRO 或 Phoenix 定義。Blana 等人的一項(xiàng)研究。解決這個(gè)問(wèn)題 [ 23]。他們的統(tǒng)計(jì)模型區(qū)分了特異性和敏感性，因?yàn)樘禺愋詢?yōu)先考慮局部復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)或前列腺癌死亡，而高敏感性優(yōu)先考慮治愈。研究表明，高 PSA 閾值 (2.0 mg/ml) 與特異性增加相關(guān)，而低 PSA 閾值與高靈敏度相關(guān)。這項(xiàng)研究表明，最能預(yù)測(cè)臨床失敗的生化事件是 PSA 閾值為 1.2-1.4 ng/ml：PSA 最低值加 1.1-1.3 ng/ml，PSA 倍增時(shí)間為 1.25 年和 1.75 年，PSA 速度 <0.3 ng/ml /年。最能預(yù)測(cè)臨床失敗的兩個(gè)定義是“最低點(diǎn) +1.2”和“PSA 速度 >0.2 ng/ml/年”。因此，本研究建議將斯圖加特定義添加到 HIFU 治療的評(píng)估中。本研究中的斯圖加特定義具有 55% 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，表明還需要應(yīng)用臨床判斷。 還需要注意的是，通過(guò)近距離放射治療、ERBT 和 HIFU 等療法，PSA 經(jīng)常升至最低點(diǎn)以上。臨床醫(yī)生必須決定 PSA 增加的意義。如上述研究 [ 23 ] 所示，它是否上升到最低點(diǎn) + 1.2 以上的水平值得關(guān)注。 HIFU 可以重復(fù)，發(fā)病率幾乎沒(méi)有增加?？赡苄枰貜?fù) HIFU 以使患者恢復(fù)到無(wú)病狀態(tài)。因此，除非他們的 PSA 未能降至最低點(diǎn) + 1.2 以下或他們的 PSA 增加至最低點(diǎn) + 1.2 以上，否則不應(yīng)將其視為生化失敗 [ 60 ]。未來(lái)可能有必要根據(jù)每位患者的 HIFU 治療次數(shù)進(jìn)一步細(xì)化生化失敗的定義。 對(duì)于局灶性治療，只有一項(xiàng)研究關(guān)注 PSA 降低百分比與原發(fā)局灶性 HIFU 后接受進(jìn)一步治療的風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。穩(wěn)定等。在大型多機(jī)構(gòu)環(huán)境中報(bào)告說(shuō)，局灶性 HIFU 后 PSA 降低的百分比與額外治療的需要成反比 [ 61]。在 703 名中低危前列腺癌人群中，中位隨訪時(shí)間為 41 個(gè)月，中位 PSA 下降率為 73%。有趣的是，與 PSA 值降低 20% 相比，最低點(diǎn)時(shí) PSA 降低至 90% 與任何再治療（包括第二次 HIFU）的可能性較低有關(guān)。在多變量分析中，PSA 降低的百分比是預(yù)測(cè)額外治療的獨(dú)立因素。在再治療的概率降至 0% 的情況下，觀察到大約 80% 的下降趨勢(shì)急劇上升。盡管這使 PSA 作為對(duì)局灶性 HIFU 反應(yīng)的生物標(biāo)志物感到滿意，但在隨訪中需要考慮 PSA 與 mpMRI 的關(guān)聯(lián)，特別是對(duì)于監(jiān)測(cè)消融組織和剩余組織。HIFU 后成像
成像技術(shù)的進(jìn)步，特別是前列腺的多參數(shù) MRI，已經(jīng)允許更準(zhǔn)確地識(shí)別前列腺內(nèi)的單個(gè)病變。它還被開發(fā)為一種用于 HIFU 后監(jiān)測(cè)的工具。主要目的是檢測(cè)消融組織內(nèi)或未經(jīng)治療的前列腺內(nèi)的殘留或殘留或復(fù)發(fā)性疾病。 由于對(duì)治療的早期炎癥反應(yīng)，在 HIFU 治療后 1-2 周進(jìn)行的 MRI 顯示在腔的外圍表現(xiàn)出增強(qiáng)。此外，HIFU 后 12 個(gè)月的前列腺 MRI 將允許評(píng)估治療覆蓋率，以及識(shí)別可行的惡性組織。由于對(duì)局部治療后的生化失敗沒(méi)有共識(shí)，并且由于良性組織中殘留的 PSA 分泌，PSA 水平可能無(wú)法清楚地表明殘留、復(fù)發(fā)或新的腫瘤生長(zhǎng)。因此，mpMRI 在檢測(cè)腫瘤和指導(dǎo)靶向 HIFU 后前列腺活檢方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。評(píng)估局部治療后局部復(fù)發(fā)對(duì)于規(guī)劃二線治療至關(guān)重要。 研究表明，mpMRI 在檢測(cè)全腺體 HIFU 治療后的局部復(fù)發(fā)方面是準(zhǔn)確的。結(jié)合 t2 加權(quán)和 DCE 圖像的 MRI 用于將 HIFU 后活檢引導(dǎo)至包含復(fù)發(fā)性腫瘤的區(qū)域，與 HIFU 治療后的常規(guī)活檢相比，增加了活檢陽(yáng)性的可能性 [ 62 , 63 ]。關(guān)于局部治療，尤其是 HIFU 治療后前列腺外觀的數(shù)據(jù)很少。消融區(qū)域的組織萎縮，形成空腔。復(fù)發(fā)通常發(fā)生在治療區(qū)的外圍。在這些情況下，預(yù)處理 mpMRI 可用作參考 [ 64 , 65 , 66 ]。 狄金森等人。整理了三個(gè)前瞻性倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)的關(guān)于局灶 HIFU 的研究的數(shù)據(jù)，以評(píng)估和比較 PSA 和 MRI 對(duì)復(fù)發(fā)的診斷性能 [ 67 ]。在 111 名接受治療的患者中，參考標(biāo)準(zhǔn)是活檢。對(duì)于定義為單核上大于 3 mm 或任何 Gleason 模式 4 的顯著前列腺癌，MRI 的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到 98%。晚期（6 個(gè)月）MRI 的表現(xiàn)優(yōu)于早期治療后 MRI（<3 周）。6 個(gè)月時(shí) PSA 的曲線下面積為 0.65，6 個(gè)月時(shí) MRI 的曲線下面積為 0.78。除了提供活檢目標(biāo)外，如果 MRI 呈陽(yáng)性，當(dāng) PSA 參數(shù)不太可靠時(shí)，MRI 強(qiáng)烈預(yù)測(cè)后續(xù)環(huán)境中的活檢陰性。原發(fā)灶 HIFU 后的搶救治療
雖然局部 HIFU 是作為前列腺癌的獨(dú)立主要治療方法提供的，但必須考慮過(guò)渡到根治性全腺治療作為一種挽救選擇。隨著使用局部 HIFU 進(jìn)行的病例越來(lái)越多，已經(jīng)發(fā)表了一些系列文章，回顧性地報(bào)告了根治性前列腺切除術(shù)的功能和腫瘤學(xué)結(jié)果。穩(wěn)定等。描述了 13% 的 5 年轉(zhuǎn)化為全腺體治療的比率 [ 61 ]。湯普森等人。在單中心環(huán)境中研究了 35 個(gè)從 HIFU 后挽救人群中選擇的根治性前列腺切除術(shù)標(biāo)本的組織學(xué) [ 68]。正如預(yù)期的那樣，搶救治療的適應(yīng)癥是場(chǎng)內(nèi)和場(chǎng)外復(fù)發(fā)。不利的病理特征符合不能選擇額外局部治療的標(biāo)準(zhǔn)。馬可尼等人。報(bào)告了 82 名男性的多中心系列 [ 69 ]。內(nèi)場(chǎng)復(fù)發(fā)患者的腫瘤學(xué)結(jié)果似乎更差，這表明疾病表型比新發(fā)外場(chǎng)疾病更具侵襲性。 迄今為止最高級(jí)別的證據(jù)來(lái)自 Nunes-Silva 等人進(jìn)行的傾向匹配分析。[ 70 ]。他們使用匹配的 1:2 方法將 44 名機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)與 22 名挽救性局部治療后患者配對(duì)。匹配基于年齡、IPSS 和 IIEF-5。兩組在術(shù)后尿失禁方面沒(méi)有觀察到差異（73% vs 76.5%，2 年，p = 0.8）。雖然在效力方面看到了一些差異，但匹配分析沒(méi)有考慮在兩組中應(yīng)用的潛在神經(jīng)保留策略。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。 這些初步報(bào)告表明局灶 HIFU 后挽救性前列腺切除術(shù)的可行性和安全性。這對(duì)于需要過(guò)渡到根治性治療的患者比例相對(duì)較低來(lái)說(shuō)很重要。技巧和竅門
局部 HIFU 的劑量遞增策略
添加一個(gè)治療塊，其中兩個(gè)將覆蓋目標(biāo)區(qū)域，增加了癌癥接收的總能量劑量。除了擴(kuò)展前緣之外，這還允許以更動(dòng)態(tài)的方式補(bǔ)償治療固有的前列腺腫脹。一份出版物報(bào)告說(shuō)，當(dāng)使用這種技術(shù)時(shí)，癌癥的復(fù)發(fā)率從 31% 顯著降低到 6% [ 71 ]。沒(méi)有報(bào)告額外的毒性。前列腺和直腸之間的厚脂肪層
一些患者在直腸壁和前列腺之間表現(xiàn)出明顯的厚度。脂肪的作用不僅僅是增加超聲波的傳播距離，它的作用是通過(guò)吸收一些能量來(lái)降低穿透力。治療期間溫度的升高是顯著的，脂肪內(nèi)的超聲變化可見。操作者應(yīng)在定位探頭時(shí)壓縮該層，并更頻繁地暫停治療，以防在該層中出現(xiàn)一些影響。減少尺寸
在計(jì)劃治療時(shí)應(yīng)考慮前列腺的大小，尤其是高度。超聲波可能難以到達(dá)前腺的部分或全部。以前，在計(jì)劃全腺 HIFU 手術(shù)時(shí)會(huì)進(jìn)行 TURP，以減少體積并更好地進(jìn)入前腺，并降低術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。在局灶性 HIFU 的情況下，術(shù)前使用 5-α 還原酶抑制劑治療可用于減小腺體大小。鈣化
前列腺內(nèi)的鈣化導(dǎo)致回響以及目標(biāo)前列腺組織與部分超聲脈沖的屏蔽，導(dǎo)致組織加熱不足?？梢酝ㄟ^(guò) TURP 去除前列腺內(nèi)鈣化，但這會(huì)顯著增加手術(shù)的長(zhǎng)度和發(fā)病率。病人運(yùn)動(dòng)
患者在術(shù)中移動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致存活的惡性組織區(qū)域在治療后保留。小 HIFU 脈沖的精確規(guī)劃和放置對(duì)于成功消融整個(gè)腫瘤是必要的。因此，不建議在脊髓/區(qū)域麻醉下進(jìn)行這種治療，全身麻醉期間充分的肌肉放松是必不可少的。散熱片效應(yīng)
散熱器效應(yīng)是指前列腺組織區(qū)域過(guò)熱，阻止超聲波充分傳輸?shù)侥繕?biāo)區(qū)域。如果 HIFU 脈沖之間的時(shí)間不足以讓組織冷卻，這通常會(huì)發(fā)生。如果一個(gè)區(qū)域含水量高，例如囊腫，也可能發(fā)生這種情況。這種效應(yīng)也可能發(fā)生在高度血管化的組織中，由于血液供應(yīng)的散熱效應(yīng)，這種組織更能抵抗熱消融。前列腺組織就是這樣。這種由蒸汽形成（氣體微氣泡）和組織破壞引起的空化現(xiàn)象在術(shù)中難以控制 。前列腺腫脹
治療期間會(huì)出現(xiàn)前列腺腫脹，這需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)，并且可能需要重新調(diào)整治療塊。如果焦點(diǎn)脈沖點(diǎn)落在超聲圖像上的前列腺輪廓之外，則必須暫停治療并調(diào)整治療計(jì)劃。并發(fā)癥
直腸壁損傷和直腸瘺
HIFU 期間直腸壁損傷是由于過(guò)熱而發(fā)生的。這可以通過(guò)術(shù)中直腸壁監(jiān)測(cè)、設(shè)備以及在換能器周圍循環(huán)冷卻、脫氣的水來(lái)防止。直腸瘺很少發(fā)生在原發(fā)性環(huán)境中；然而，據(jù)報(bào)道，搶救環(huán)境中的 HIFU 會(huì)導(dǎo)致 3-6% 的直腸尿道瘺 (RUF) [ 46 , 47 ]。在 ERBT 和近距離放射治療相結(jié)合后接受挽救性 HIFU 的患者中，發(fā)生率甚至更高。Ahmed 等人的小組報(bào)告說(shuō)，5 名此類患者中有 3 名在搶救 HIFU 后 5-8 個(gè)月出現(xiàn)了 RUF [ 73 ]（圖13.6）。圖 13.6
直腸尿道瘺的 T1 加權(quán)圖像，導(dǎo)管原位RUF 的癥狀包括氣尿、直腸排尿、尿不濕、反復(fù)尿路感染和恥骨上疼痛。RUF 可以通過(guò)插入恥骨上導(dǎo)管和將尿液從瘺管中引開來(lái)進(jìn)行保守治療?；蛘?，如果 RUF 持續(xù)存在，則必須進(jìn)行功能失調(diào)的結(jié)腸造口術(shù)和開放手術(shù)修復(fù)。未來(lái)展望
HIFU 顯然在局部前列腺癌的管理中發(fā)揮著重要作用，并且在放療失敗的情況下也是一種可行的選擇。HIFU目前最常見的應(yīng)用是局部治療。多中心環(huán)境中的中期 -5 年結(jié)果目前在一些精心挑選的患有中度風(fēng)險(xiǎn)疾病的患者中的成功率與全腺治療相同。HIFU 后補(bǔ)救治療似乎是可行的，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低且毒性合理。雖然需要 10 年的長(zhǎng)期結(jié)果，但 mpMRI 成像和靶向活檢的廣泛使用將有利于男性使用局部 HIFU，因?yàn)樗麄冊(cè)敢庥眠@種長(zhǎng)期的不確定性來(lái)?yè)Q取癌癥的低副作用治療。
