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翻譯審核：李志剛

單位：廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院 婦科

由NCCN所屬機(jī)構(gòu)的29位婦瘤醫(yī)生等組成的卵巢癌專家組，于2020年3月11日推出2020年第一版的卵巢癌（包括輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌）臨床實(shí)踐指南。

NCCN卵巢癌指南一般可以劃分為兩大部分，第一部分是流程圖（筆者認(rèn)為暫且可以如此稱之，因?yàn)槲闹兴坪鯚o此提法），第二部分為討論部分。細(xì)心的讀者應(yīng)該已經(jīng)注意到，討論部分末次更新的時間是2017年11月9日，兩年多之前的事情了，新版還是沒有更新。如指南中所說，討論是與指南相呼應(yīng)的，但不知為何，其更新總是如此緩慢。

筆者將指南的整體框架稍作梳理，無他意，只是自認(rèn)為如此這般是否利于理解。當(dāng)然，也說不一定反而是幫了倒忙。

把指南合理地分解成幾個部分，各個擊破，也許就不會如讀天書般，也許就不會對指南望而卻步，否則，即使已經(jīng)被翻譯成了中文，讀了也不明就里。各部分內(nèi)容之間都存在著某種關(guān)聯(lián)，某種邏輯性，讀透了，對培養(yǎng)良好、理性而不偏激的臨床思維可能會有點(diǎn)幫助吧。

指南第一部分是流程圖部分，涉及上皮性卵巢癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌、較少見的卵巢癌、三個原則、藥物反應(yīng)管理、世衛(wèi)組織組織學(xué)分類以及分期等內(nèi)容。基本上可以說是一頁介紹一種類型卵巢癌的診治流程或者闡述一個問題，卵巢交界性上皮性腫瘤與惡性生殖細(xì)胞腫瘤內(nèi)容豐富，各三頁，故排版的字?jǐn)?shù)小，顯得密密麻麻，閱讀有壓力，但絕非是雜亂無章。

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指南第一部分目錄

上皮性卵巢癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌：

臨床表現(xiàn)、檢查（workup）、臨床分期、初次治療（OV-1）

不適合手術(shù)（Poor Surgical Candidate）或理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可能性低（OV-2）

先前手術(shù)診斷：結(jié)果（findings）和初次治療（OV-3）

病理分期、初次化療/初次輔助療法（OV-4）

初次治療后：維持治療（OV-5）

監(jiān)測/隨訪，復(fù)發(fā)性疾?。∣V-6）

疾病狀態(tài)，持續(xù)疾病或復(fù)發(fā)的治療（OV-7）

較少見的卵巢癌（Less Common Ovarian Cancers，LCOC）：（筆者注，以前稱為不太常見的卵巢組織病理學(xué)Less Common Ovarian Histopathologies，【LCOH】）

診斷（LCOC-1）

癌肉瘤（惡性混合苗勒氏管腫瘤）（LCOC-2）

卵巢透明細(xì)胞癌（LCOC-3）

卵巢黏液性癌（LCOC-4）

1級子宮內(nèi)膜樣癌（LCOC-5）

低級別漿液性癌 （LCOC-6）

卵巢交界性上皮性腫瘤（低度惡性潛能）（LCOC-7-9）

惡性性索-間質(zhì)腫瘤（LCOC-10）

惡性生殖細(xì)胞腫瘤 （LCOC-11-13）

三個原則（筆者添加）：這些原則對前述的流程圖內(nèi)容，進(jìn)一步解釋，在說明時，還注明了建議、觀點(diǎn)等的出處，而不是空穴來風(fēng)。

手術(shù)原則（OV-A）

病理學(xué)原則（OV-B）

系統(tǒng)治療原則（OV-C）

藥物反應(yīng)管理（OV-D）

世衛(wèi)組織組織學(xué)分類（OV-E）

分期（ST-1）

NCCN卵巢癌指南從3.2019版本更新為1.2020版本，內(nèi)容總結(jié)： 

簡介

·  將“不太常見的卵巢組織病理學(xué)（Less Common Ovarian Histopathologies，LCOH）”更改為“少見卵巢癌（Less Common Ovarian Cancers，LCOC）”。

上皮性卵巢癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌部分的更新

OV-1

·  將“腹式子宮切除術(shù)（TAH）”改為“子宮切除術(shù)”。（OV-2中亦如此）

·  已經(jīng)修改基因風(fēng)險評估的建議：患者...應(yīng)進(jìn)行遺傳風(fēng)險評估和BRCA1/2胚系和體系測試（如果以前沒有做過）。（OV-2中亦如此）

? 腳注e修改：初次治療不應(yīng)因轉(zhuǎn)診遺傳咨詢而延誤。胚系和/或體系BRCA1/2 狀態(tài)可能為維持治療提供信息。（OV-2和OV-3中亦如此）

? 增加腳注f補(bǔ)充：在沒有BRCA1/2突變的情況下，同源重組缺陷（HRD）狀態(tài)可能提供有關(guān)PARP抑制劑治療（2B類別）獲益程度的信息。（OV-2、OV-3和OV-5中亦如此）

OV-2

·   將“全面手術(shù)分期（comprehensive surgical staging）”改為“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreduction）”。

OV-3

·  本頁已大幅修訂，以闡明最近外科手術(shù)后新診斷卵巢癌患者的建議。（筆者注，附上修改頁面的原版資料，更新之后，內(nèi)容簡化了不少。）

·  結(jié)果（findings）：為惡性生殖細(xì)胞/性索間質(zhì)腫瘤添加了LCOC-10和LCOC-11的鏈接

OV-4

·  修改：IC期（高級別漿液性或1 2/3級子宮內(nèi)膜樣）。

·  IA或IB期，2 級子宮內(nèi)膜樣（癌）：從以鉑為基礎(chǔ)的治療中去除“3-6 個周期”。OV-C，6 of 9 上包括推薦周期的數(shù)量。

OV-5

·  本頁面已大幅修訂。（筆者注，附上修改的頁面，是關(guān)于II-IV期卵巢癌初次手術(shù)后維持治療的內(nèi)容，應(yīng)該是最近一段時間介紹指南時絕對不會繞過的重頭戲）

·  已經(jīng)增加尼拉帕利到具有完全或部分緩解（CR/PR）維護(hù)治療選項(xiàng)之中，如果：

? BRCA1/2野生型或未知類型，在初次治療期間不使用貝伐單抗。

? 胚系或體系BRCA1/2突變（如果在初次治療期間不使用貝伐單抗。1類；如果在初次治療期間使用貝伐單抗，2A類）。

·  對于在初次治療期間未接受貝伐單抗的胚系或體系BRCA1/2突變的患者，已經(jīng)修改奧拉帕利的證據(jù)類別：（胚系突變，1類；體系突變，2A類）

·  如果貝伐單抗用作初次治療的一部分，貝伐單抗加奧拉帕利已被添加為CR/PR患者的選項(xiàng)。這是2A類別的選項(xiàng)。

·  如果貝伐單抗用作初次治療的一部分，奧拉帕利已被添加為CR/PR和胚系或體系BRCA1/2突變患者的選項(xiàng)，如果貝伐單抗用作初次療法的一部分。這是2A類別的選項(xiàng)。

·  對使用含貝伐單抗方案的初次治療后，緩解后貝伐單抗（postremission 貝伐單抗）不再是治療選擇。

·  緩解后貝伐單抗適應(yīng)癥的修訂：如果BRCA1/2野生型或未知，對使用含貝伐單抗方案治療后CR/PR患者的一種選擇；不建議用于BRCA1/2突變患者。

·  腳注u已被修改：在使用貝伐單抗進(jìn)行一線治療后，對于有胚系或體系BRCA1/2突變的患者增加單藥的PARP抑制劑（奧拉帕利或尼拉帕利）的維持治療數(shù)據(jù)有限。然而，基于PARP抑制劑維持療法對其他亞組的獲益程度，可以考慮單藥PARP抑制劑。目前不建議貝伐單抗和奧拉帕利聯(lián)合維持療法。

已經(jīng)增加腳注v：對II期患者，采用PARP抑制劑行維持療法的數(shù)據(jù)有限。

OV-7

·  已經(jīng)修改腳注hh：對于已完成二線或二線以上以鉑為基礎(chǔ)治療（BRCA突變患者首選）的鉑敏感疾病患者。至于以前接受PARP抑制劑的患者或使用了含貝伐單抗復(fù)發(fā)治療的患者，使用PARP抑制劑作為維持療法的數(shù)據(jù)有限。目前不建議在復(fù)發(fā)治療后使用貝伐單抗/PARP抑制劑聯(lián)合維持治療。

較少見的卵巢癌（Less Common Ovarian Cancers，LCOC）部分更新

  LCOC-1

·  已修改腳注b：由于針對特定組織學(xué)較少見卵巢癌的新興療法（emerging therapeutics），因此，確定罕見組織學(xué)癌的潛在途徑具有價值，對臨床試驗(yàn)的招募可能有用。如果以前未做，可以考慮腫瘤分子測試（Tumor molecular testing），因?yàn)檫@可能有助于指導(dǎo)治療。基于...，這些癌癥的數(shù)據(jù)有限

LCOC-2

·  修改：如果以前未完成，完全考慮手術(shù)分期

·  輔助治療選擇已修改。IV（靜脈輸注）紫杉醇175/卡鉑是首選；已添加到其他系統(tǒng)治療選項(xiàng)的OV-C鏈接。

LCOC-3

·  II-IV期，修訂的輔助療法：全身治療（參見OV-C，5 of 10）化療，如上皮卵巢癌（見OV-4初次化療/初次輔助療法）

·  交界性的路徑已被刪除。（LCOC-5/6亦如此）

·  腳注g已修改：全面的手術(shù)分期參考OV-3如果考慮觀察，考慮手術(shù)分期（如果以前未做）。請參閱手術(shù)原則（OV-A）。

LCOC-4

·  如果以前未做，增加CA 19-9到其他檢查中。

·  輔助治療選擇已修改。

·  增加了一個鏈接，對IC期疾病，全身治療選擇增加了鏈接OV-C （4 of 10），對II-IV期疾病，增加了OV-C（5 of 10）。（LCOC-5和LCOC-6中亦如此）

在算法（algorithm）中用腳注g替換了手術(shù)分期：如果考慮觀察，請考慮手術(shù)分期（如果以前未完成）。參見手術(shù)原則（OV-A）

LCOC-5

·  腳注g已添加：如果考慮觀察，請考慮手術(shù)分期（如果以前未做）。請參閱手術(shù)原則（OV-A）。（在LCOC-6亦如此）

LCOC-7

·  修改全面手術(shù)分期后浸潤性種植患者的路徑。選項(xiàng)，參見LCOC-6的低級別漿液性癌，或參見OV-4的高級別漿液性癌。

LCOC-8

·  此頁面已大幅修訂。

LCOC-9

·  以下建議已由“監(jiān)測/隨訪”移至LCOC-8（參見腳注l）：在接受單側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（USO）患者完成生育后，考慮完成手術(shù)（completion surgery）（2B類別）

LCOC-10

·  將“IA/IC期”改為“疾病在臨床上局限于卵巢，渴望生育”。

·  腳注r已修改：可接受的選項(xiàng)包括紫杉醇/卡鉑（首選）（類別2B）、EP（依托泊苷、順鉑）或 BEP（博來霉素、依托泊苷、順鉑）（2B類別）。

LCOC-11

·  不完全分期，無性細(xì)胞瘤或1級未成熟畸胎瘤與成像陰性和陽性腫瘤標(biāo)志物，其管理選項(xiàng)修改：考慮觀察（2B類別），密切監(jiān)測腫瘤標(biāo)記，直到正常（參見LCOC-13）。

·  腳注v已添加：如果腫瘤標(biāo)記持續(xù)在顯著異常水平或上升，重復(fù)成像。如果成像陽性，請遵循前述的成像結(jié)果陽性和腫瘤標(biāo)記物路徑。

LCOC-12

·  建議進(jìn)行大劑量化療時，闡明“干細(xì)胞移植（SCT）”。

·  增加腳注t：可考慮姑息性的局部放療（RT）。

三個原則部分的更新

   OV-A (3 of 4)

·  第一個項(xiàng)目符號（bullet）修改：中間型減瘤術(shù)（IDS），包括完成TAH（腹式子宮切除術(shù)）子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（BSO）與分期， 應(yīng)在43-4個周期的新輔助化療后實(shí)施...

OV-A (4 of 4)

·  黏液性腫瘤，修改：因此，應(yīng)仔細(xì)評估上下胃腸道，以排除卵巢轉(zhuǎn)移的隱匿性胃腸道（GI）原發(fā)腫瘤，并在疑似或確診的黏液性卵巢腫瘤患者，在初次手術(shù)中行闌尾切除術(shù)。僅當(dāng)懷疑或確診的黏液性卵巢腫瘤患者闌尾出現(xiàn)異常時，才需要行闌尾切除術(shù)。在這種情況下，正常闌尾不需要手術(shù)切除。

OV-B (1 of 3)

·  “CAP（college of American pathologis）協(xié)議的要素”下修改的項(xiàng)目符號（bullet）：

? 腫瘤部位（如卵巢、輸卵管或原發(fā)性腹膜）盆腔/腹腔腹膜、宮體、宮頸、子宮頸、大網(wǎng)膜

? 添加：其他組織/器官浸潤

OV-C

·  系統(tǒng)治療的原則已經(jīng)重新組織。（筆者注，對系統(tǒng)或全身治療，提出了更好方案、其他推薦方案與在某種情況下有用的方案，譬如，II-IV卵巢癌初次化療更好的方案為紫杉醇175/卡鉑以及紫杉醇/卡鉑/貝伐單抗 貝伐單抗維持。）

·  Bullet added: Consider scalp cooling to reduce incidence of alopecia for patients receiving chemotherapy with high rates of alopecia. 補(bǔ)充項(xiàng)目（bullet）：考慮頭皮冷卻（scalp cooling），以減少接受化療高脫發(fā)率的患者脫發(fā)率。

OV-C (2 of 10)

·  添加到最后一個項(xiàng)目（bullet）：能耐受治療的疾病穩(wěn)定患者可繼續(xù)超過6個周期的治療。

OV-C (4 of 10)

·  主要全身治療方案已經(jīng)包括了NCCN優(yōu)先類別（NCCN Categories of Preference）。（在OV-C，5 of 10中亦如此）

·  腳注d添加，從以前版本修訂的項(xiàng)目中：老年患者...根據(jù)臨床判斷和對治療的預(yù)期耐受性，以下IV方案交替劑量可能適用于I-IV期上皮性卵巢癌（包括癌肉瘤、透明細(xì)胞、黏液性和低級別漿液性）的老年患者。（參見OV-C，6 of 10）（同樣在OV-C上，5 of 10中亦如此）

OV-C (6 of 10)

·  更新初次系統(tǒng)治療方案劑量信息和重新編排。

·  刪掉了所有方案的輸液時間。

·  腳注h已修改：對于I期疾?。焊呒墑e漿液性，建議6個周期（cycle，筆者認(rèn)為，不應(yīng)翻譯為療程）；所有其他組織卵巢癌類型，3-6個周期。對于II-IV期疾病：建議6個周期。

  OV-C (7 of 10)

·  奧拉帕利，腳注p已修改：對于致病胚系BRCA突變的（FDA批準(zhǔn)的測試或其他經(jīng)過驗(yàn)證的CLIA批準(zhǔn)的設(shè)備中進(jìn)行測試檢測到的）晚期卵巢癌患者，治療已經(jīng)接受三線兩線或更多線化療。（同樣在OV-C，8 of 10中亦如此）

·  腳注o修改：“...其癌癥與HRD陽性狀態(tài)相關(guān)由任一定義...”（同樣在OV-C，8 of 10中亦如此）

OV-C (9 of 10)

·  NCCN優(yōu)先類別包括惡性生殖細(xì)胞/性索間質(zhì)腫瘤的初次和復(fù)發(fā)性全身治療方案。

·  惡性性索間質(zhì)腫瘤

? 紫杉醇/卡鉑已經(jīng)從2B類別改為2A類別的更好的初次療法選項(xiàng)。

? 依托泊苷/順鉑（EP）已添加為2A類別，列入初次和復(fù)發(fā)治療的其他推薦方案選項(xiàng)。

? BEP已添加為2B類別，在某些情況下可用于復(fù)發(fā)治療選項(xiàng)。