定義
頭暈（dizziness）：（非眩暈性）頭暈，是指空間定向能力受損或障礙的感覺，沒有運動的虛假或扭曲的感覺，即無或非旋轉(zhuǎn)性的感覺。
眩暈（vertigo）：（內(nèi)在的）眩暈，是指在沒有自身運動時的自身運動感覺或在正常頭部運動時扭曲的自身運動感覺。涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺（旋轉(zhuǎn)性眩暈）及其他虛假感覺，如搖擺、傾倒、浮動、彈跳或滑動（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）
。
2009年Barany協(xié)會首次提出的前庭癥狀分類除眩暈、頭暈癥狀外，還包括前庭?視覺癥狀和姿勢性癥狀。前庭癥狀國際分類目錄見表1。
按照解剖部位劃分的頭暈/眩暈疾病分類：既往在病因?qū)W診斷方面，國內(nèi)較多采用既有解剖部位又有疾病性質(zhì)的分類，分為前庭系統(tǒng)性 頭暈/眩暈（前庭周圍性頭暈/眩暈、前庭中樞性頭暈/眩暈）和非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（眼源性、本體感覺性、全身疾病性和頸源性）。臨床常以腦干前庭神經(jīng)核為界，將前庭系統(tǒng)劃分為前庭周圍系統(tǒng)和前庭中樞系統(tǒng)，對應不同的臨床表現(xiàn)，分別稱為前庭周圍性頭暈/眩暈和前庭中樞性頭暈/眩暈。
前庭周圍性頭暈/眩暈與前庭中樞性頭暈/眩暈的鑒別要點見表2
1.前庭周圍性頭暈/眩暈：主要為前庭周圍器官和第八對顱神經(jīng)病變引起，患者眩暈程度常較重，但平衡障礙程度輕，常急性起病，持續(xù)時間短，常伴明顯的耳鳴、耳聾，以及惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀，不伴其他中樞神經(jīng)癥狀和體征，無意識障礙。
2. 前庭中樞性頭暈/眩暈：主要為前庭中樞性結(jié)構(gòu)病變引起，包括前庭神經(jīng)核以上傳導通路（常為腦干、小腦或前庭皮層及皮層下白質(zhì)）。患者眩暈癥狀相對較輕，但平衡障礙明顯。如為占位性或神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，多起病緩慢，持續(xù)時間長，惡心、嘔吐少見，耳鳴和聽力下降少見，病情進展可伴腦干、小腦癥狀和/或體征，如共濟失調(diào)、錐體束征、吞咽困難、構(gòu)音障礙及復視等。如為急性腦血管?。ㄈ绾笱h(huán)梗死或腦干小腦出血），常為急性起病，伴隨前述癥狀體征，嚴重者可迅速出現(xiàn)意識障礙。
3. 非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈：由于各種原因損傷維持平衡的其他系統(tǒng)，如眼部和頸部本體感覺系統(tǒng)，患者表現(xiàn)多為頭暈和姿勢性癥狀 。
發(fā)病機制
人體平衡的維持主要依靠由前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)和本體感覺系統(tǒng)組成的平衡三聯(lián)，其中前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機體與周圍環(huán)境之間關(guān)系的最重要器官。大部分頭暈/眩暈疾病主要由該系統(tǒng)通路病變損壞或受刺激后導致。
頭暈/眩暈的病因復雜，診斷涉及多個學科，但作為一種常見臨床癥狀，其診斷思路仍遵循疾病診斷的基本原則。在詳細的病史詢問、體格檢查之后，有針對性地選擇輔助檢查進行診斷佐證，綜合分析得出病因診斷。在頭暈/眩暈疾病的病因診斷中，病史問診至關(guān)重要，根據(jù)病史可使70%~80%的患者明確診斷方向。病因?qū)W診斷需要各相關(guān)學科的知識積累。
病史問診：詳細全面的病史采集能夠為頭暈/眩暈的診斷提供重要依據(jù)。針對于“暈”的癥狀問診應包括以下6個方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式（“暈”的性質(zhì)）、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀；此外，還需詢問既往史、用藥史及家族史。一些診斷陷阱須高度警惕：無常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)（如偏癱、言語障礙等）的眩暈不一定就是周圍性眩暈，伴有聽力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。
（1）起病形式及發(fā)作頻率：包括急性單次持續(xù)性、反復發(fā)作性、慢性持續(xù)性。
①急性單次持續(xù)性：常見于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等。
② 反 復 發(fā) 作 性 ：良 性 陣 發(fā) 性 位 置 性 眩 暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、驚恐發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟失調(diào)2型等。
③慢性持續(xù)性：慢性進行性加重常見于顱內(nèi)占位性疾病（如腦干小腦腫瘤）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性小腦變性等，慢性穩(wěn)定性常見于精神心理性頭暈［如持續(xù)性姿勢知覺性頭暈（persistent postural? perceptual dizziness，PPPD）］、雙側(cè)前庭病、慢性中毒等。此外，許多全身系統(tǒng)性疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥物源性原因也會表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其是老年人需注意。
（2）表現(xiàn)形式（“暈”的性質(zhì)）：頭暈、眩暈的表現(xiàn)形式參考本指南中定義內(nèi)容。此外，臨床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混淆的癥狀，在進行頭暈或眩暈的概念區(qū)分時需要鑒別。
①暈厥前（presyncope）狀態(tài)：指大腦血液供應普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識知覺、即將暈倒的感覺。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。
②頭昏：概念相對含糊，常指頭重腳輕、身體漂浮、眼花等。與眩暈最主要的區(qū)別是此時患者無自身或外界環(huán)境的運動錯覺。
③前庭?視覺癥狀（vestibulo?visual symptoms）：由于前庭病變或視覺?前庭相互作用產(chǎn)生的視覺癥狀，包括運動的虛假感覺、視景的傾斜及因前庭功
能（而非視力）喪失相關(guān)的視覺變形（模糊）?？杀憩F(xiàn)為振動幻視、視覺延遲、視覺傾斜或運動引發(fā)的視物模糊。
④姿勢性癥狀［2（］ postural symptoms）：發(fā)生在直立體位（如站位）時，與維持姿勢穩(wěn)定相關(guān)的平衡癥狀，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢癥狀發(fā)生在直立體位（坐、站、行），但不包括改變體位時與重力有關(guān)的一系列癥狀（如“站起來”這一動作）。
（3）持續(xù)時間：
①數(shù)秒鐘：常見于BPPV 、前庭性偏頭痛、梅尼埃病晚期、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、心律失常 ②數(shù)分鐘：常見于 TIA、前庭性偏頭痛、驚恐發(fā)作等。
③數(shù)十分鐘至數(shù)小時：常見于梅尼埃病、前庭性偏頭痛、TIA等。
④數(shù)天：常見于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、前庭性偏
頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。
⑤數(shù)月至數(shù)年：常見于精神心理性頭暈（如PPPD）、雙側(cè)前庭病、慢性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等。
（4）誘發(fā)因素：BPPV 常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時出現(xiàn)；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可出現(xiàn)與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；直立性低血壓、嚴重椎基底動脈狹窄可在站立體位時誘發(fā)；長期大量煙酒史為動脈粥樣硬化疾病的危險因素；情緒不穩(wěn)、失眠，入睡困難，早醒，多夢，常見于
合并或并發(fā)精神心理性頭暈（如PPPD）；月經(jīng)前期或月經(jīng)期出現(xiàn)，伴隨偏頭痛，常見于前庭性偏頭痛；Valsalva動作（排便，屏氣）、大聲等誘發(fā)的眩暈可見于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征。
①自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、心動過緩、血壓變化（升高或降低）、腸蠕動亢進、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進所致，常見于前庭周圍性眩暈和部分前庭中樞性眩暈疾病。
②耳部癥狀：耳鳴、耳悶脹感、聽力下降或聽覺過敏可見于梅尼埃??；眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動脈供血區(qū)梗死等。
③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：復視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺、運動障礙或共濟失調(diào)提示腦干小腦病變；如急性枕部疼痛持續(xù)存在需警惕椎基底動脈夾層；上述癥狀急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢出現(xiàn)持續(xù)存在的面部及肢體感覺運動障礙或共濟失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟失調(diào)。
④心血管癥狀：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。
⑤精神情緒癥狀：緊張、擔心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙如入睡困難、易醒、早醒等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。
⑥眼部癥狀：雙眼復視提示腦干、眼動神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。
⑦頸部癥狀：頸肩痛、與頸部活動相關(guān)的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。
①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別是否存在腦血管病。
②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷路炎、瘺管形成等。
③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。
④藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓。
⑤老年人中藥物不良反應引起的頭暈值得重視，尤其注意近期新增加藥物也可能是導致患者頭暈不適的原因。容易導致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物（如卡馬西平）、鎮(zhèn)靜藥（如氯硝安定）、抗高血壓藥物（如心得安）、利尿劑（如速尿）等。
⑥暈動病患者常有暈車、暈船史。
⑦前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。
⑧前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟失調(diào)患者可有家族史。
以不同發(fā)作形式和病變部位為依據(jù)分類的頭暈/眩暈常見病因見表3。結(jié)合發(fā)病形式及病變部 位的綜合分析對病因診斷有一定提示作用。 診斷流程
鑒別診斷
1.急性期或發(fā)作期治療：如基層醫(yī)院暫時無法轉(zhuǎn)診患者，眩暈發(fā)作期可使用藥物治療。臨床常用藥物見表9。前庭抑制劑：如抗組胺類、苯二氮 類或抗膽堿能類等藥物，可有效控制眩暈急性發(fā)作，原則上使用<72 h。急性期的癥狀控制后應及時停藥，否則會抑制中樞代償機制的建立。
糖皮質(zhì)激素：前庭神經(jīng)炎急性期、突發(fā)性聾急性期或梅尼埃病急性期眩暈癥狀嚴重或聽力下降明顯者，可酌情口服或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。
對癥支持治療：眩暈急性發(fā)作持續(xù)時間較長且伴有嚴重惡心嘔吐者，應予止吐劑等藥物，如甲氧氯普胺、多潘立酮；補液支持治療。
改善微循環(huán)藥物：突發(fā)性聾伴眩暈急性發(fā)作期、梅尼埃病發(fā)作期可給予銀杏葉制劑、倍他司汀、天麻素制劑等藥物。如條件允許，建議突發(fā)性聾和梅尼埃病轉(zhuǎn)診耳鼻喉科或上級醫(yī)院進一步治療。BPPV應重視手法復位，復位時根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應的方法。腦梗死應溶栓或抗栓治療，其他的器質(zhì)性病變則應根據(jù)病情給予相應的治療，具體參照相關(guān)疾病指南。
手術(shù)治療：根據(jù)引起眩暈的不同疾病選擇相應符合適應證的手術(shù)治療，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，如聽神經(jīng)瘤、規(guī)范藥物治療無效的中耳炎、乳突炎或梅尼埃病、大量小腦出血、腦干小腦占位性疾病等。
前庭康復訓練：前庭康復訓練是一種物理訓練方法，通過中樞適應和代償機制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導致的后遺癥。不同種類的前庭康復訓練可作為各種眩暈類疾病的重要或輔助治療方式。如可作為 BPPV 耳石復位無效以及復位后仍有頭暈或平衡障礙患者的輔助治療，如果患者拒絕或不耐受復位治療，則前庭康復訓練可以作為替代治療。也可用于前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病穩(wěn)定期、突發(fā)性聾伴眩暈患者的輔助治療。對于各種原因造成的前庭功能低下的慢性頭暈/眩暈患者，前庭康復訓練均可能使其受益。
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