家組
本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志2020,19(3):212-221
通信作者：趙性泉，Email：zxq@vip.163.com
鞠奕，Email：juyi1226@vip.163.com
一、概述
（一）定義
一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類方式，隨著頭暈/眩暈基礎(chǔ)和臨床研究的發(fā)展，頭暈、眩暈的概念有了很大的更新，二者內(nèi)容界定清晰，每一種癥狀具有一定的特異性，便于臨床統(tǒng)一界定標(biāo)準(zhǔn)[1,2,3,4]。
頭暈（dizziness）：（非眩暈性）頭暈，是指空間定向能力受損或障礙的感覺(jué)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺(jué)，即無(wú)或非旋轉(zhuǎn)性的感覺(jué)。
眩暈（vertigo）：（內(nèi)在的）眩暈，是指在沒(méi)有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)或在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)扭曲的自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)。涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺(jué)（旋轉(zhuǎn)性眩暈）及其他虛假感覺(jué)，如搖擺、傾倒、浮動(dòng)、彈跳或滑動(dòng)（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）。
頭暈的定義不包括眩暈性感覺(jué)，眩暈和頭暈術(shù)語(yǔ)是明確區(qū)分的。在患者描述的癥狀中，一些癥狀可以共存或依次出現(xiàn)，如眩暈合并頭暈。一個(gè)癥狀的存在并不排斥同時(shí)合并存在其他的癥狀（如患者存在眩暈的癥狀，不排斥患者還可以并存非眩暈性頭暈）。
（二）分類
在病因?qū)W診斷方面國(guó)內(nèi)較多采用既有解剖部位又有疾病性質(zhì)的分類[1,2,3,4,5]，分為前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（前庭周圍性頭暈/眩暈、前庭中樞性頭暈/眩暈）和非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（眼源性、本體感覺(jué)性、全身疾病性和頸源性）。
臨床常以腦干前庭神經(jīng)核為界，將前庭系統(tǒng)劃分為前庭周圍系統(tǒng)和前庭中樞系統(tǒng)，對(duì)應(yīng)不同的臨床表現(xiàn)，分別稱為前庭周圍性頭暈/眩暈和前庭中樞性頭暈/眩暈。其中大部分為周圍性頭暈/眩暈，占50%~70%，預(yù)后結(jié)果常常較好；小部分為中樞性頭暈/眩暈，占20%~30%，但預(yù)后常常較差，嚴(yán)重時(shí)危及生命。前庭周圍性頭暈/眩暈與前庭中樞性頭暈/眩暈二者的鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表1。
前庭周圍性頭暈/眩暈主要由前庭器官和第八對(duì)顱神經(jīng)病變引起；前庭中樞性頭暈/眩暈主要為前庭中樞性結(jié)構(gòu)病變引起，包括前庭神經(jīng)核以上傳導(dǎo)通路（常為腦干、小腦或前庭皮層及皮層下白質(zhì)）；非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈主要由于各種原因損傷維持平衡的其他系統(tǒng)，如眼部和頸部本體感覺(jué)系統(tǒng)，患者多表現(xiàn)為頭暈和姿勢(shì)性癥狀。
二、發(fā)病機(jī)制
人體平衡的維持主要依靠由前庭系統(tǒng)、視覺(jué)系統(tǒng)和本體感覺(jué)系統(tǒng)組成的平衡三聯(lián)，其中前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機(jī)體與周圍環(huán)境之間關(guān)系的最重要器官。大部分頭暈/眩暈疾病主要由該系統(tǒng)通路病變損壞或受刺激后導(dǎo)致。
三、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診
（一）診斷
頭暈/眩暈疾病的病因診斷中病史問(wèn)診至關(guān)重要，根據(jù)病史可使70%~80%的患者明確診斷方向。在詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查之后，有針對(duì)性地選擇輔助檢查進(jìn)行診斷佐證，綜合分析得出病因診斷。
1．病史問(wèn)診：
詳細(xì)全面的病史問(wèn)診能夠?yàn)轭^暈/眩暈的診斷提供重要依據(jù)。針對(duì)'暈'的癥狀問(wèn)診應(yīng)包括以下方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式（暈的性質(zhì)）、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀，此外還需詢問(wèn)既往史、用藥史及家族史。須高度警惕的一些診斷陷阱：無(wú)常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（如偏癱、言語(yǔ)障礙等）的眩暈不一定就是周圍性眩暈，伴有聽(tīng)力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。
（1）起病形式、發(fā)作頻率：分為急性單次持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性、慢性持續(xù)性。
①急性單次持續(xù)性：常見(jiàn)于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等。
②反復(fù)發(fā)作性：包括良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、驚恐發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)Ⅱ型等。
③慢性持續(xù)性：慢性進(jìn)行性加重常見(jiàn)于顱內(nèi)占位性疾?。ㄈ缒X干、小腦腫瘤）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性小腦變性等，慢性穩(wěn)定性常見(jiàn)于精神心理性頭暈[如持續(xù)性姿勢(shì)知覺(jué)性頭暈（persistent postural-perceptural dizziness，PPPD）]、雙側(cè)前庭神經(jīng)病、慢性中毒等。此外，許多全身系統(tǒng)性疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥物源性也會(huì)表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其老年人需注意。
（2）表現(xiàn)形式（'暈'的性質(zhì)）：頭暈、眩暈的表現(xiàn)形式參考本指南中定義內(nèi)容。此外，臨床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混淆的癥狀，在進(jìn)行頭暈或眩暈的概念區(qū)分時(shí)需要進(jìn)行鑒別。
①暈厥前（presyncope）狀態(tài)：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識(shí)知覺(jué)、即將暈倒的感覺(jué)。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。
②頭昏：概念相對(duì)含糊，常指頭重腳輕、身體漂浮、眼花等。與眩暈最主要的區(qū)別是患者無(wú)自身或外界環(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)。
③前庭-視覺(jué)癥狀[2]（vestibulo-visual symptoms）：由于前庭病變或視覺(jué)-前庭相互作用產(chǎn)生的視覺(jué)癥狀，包括運(yùn)動(dòng)的虛假感覺(jué)、視景的傾斜及因前庭功能（而非視力）喪失相關(guān)的視覺(jué)變形（模糊）?？杀憩F(xiàn)為振動(dòng)幻視、視覺(jué)延遲、視覺(jué)傾斜或運(yùn)動(dòng)引發(fā)的視物模糊。
④姿勢(shì)性癥狀[2]（postural symptoms）：指發(fā)生在直立體位（如站位）時(shí)，與維持姿勢(shì)穩(wěn)定相關(guān)的平衡癥狀，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢(shì)癥狀發(fā)生在直立體位（坐、站、行），但不包括改變體位時(shí)與重力有關(guān)的一系列癥狀（如'站起來(lái)'這一動(dòng)作）。
（3）持續(xù)時(shí)間：
①數(shù)秒鐘：常見(jiàn)于BPPV、前庭性偏頭痛、梅尼埃病晚期、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、心律失常等。
②數(shù)分鐘：常見(jiàn)于TIA、前庭性偏頭痛、驚恐發(fā)作等。
③數(shù)十分鐘~數(shù)小時(shí)：常見(jiàn)于梅尼埃病、前庭性偏頭痛、TIA等。
④數(shù)天：常見(jiàn)于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、前庭性偏頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。
⑤數(shù)月~數(shù)年：常見(jiàn)于精神心理性頭暈（如PPPD）、雙側(cè)前庭病、慢性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等。
（4）誘發(fā)因素：BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時(shí)出現(xiàn)；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可出現(xiàn)與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；直立性低血壓、嚴(yán)重椎基底動(dòng)脈狹窄可在站立體位時(shí)誘發(fā)；長(zhǎng)期嗜煙酒史為動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)因素；情緒不穩(wěn)、失眠、入睡困難、早醒或多夢(mèng)，常見(jiàn)于合并或并發(fā)精神心理性頭暈（如PPPD）；月經(jīng)前期或月經(jīng)期出現(xiàn)，伴隨偏頭痛，常見(jiàn)于前庭性偏頭痛；Valsalva動(dòng)作（排便、屏氣）、大聲等誘發(fā)的眩暈可見(jiàn)于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征等。
（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。
①自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、血壓變化（升高或降低）、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致，常見(jiàn)于前庭周圍性眩暈和部分前庭中樞性眩暈疾病。
②耳部癥狀：耳鳴、耳悶脹感、聽(tīng)力下降或聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏可見(jiàn)于梅尼埃?。谎灠槁?tīng)力下降及耳或乳突疼痛可見(jiàn)于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見(jiàn)于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)梗死等。
③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示腦干小腦病變。如急性枕部疼痛持續(xù)存在需警惕椎基底動(dòng)脈夾層；上述癥狀急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢出現(xiàn)持續(xù)存在的面部及肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟(jì)失調(diào)。
④心血管癥狀：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。
⑤精神情緒癥狀：緊張、擔(dān)心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙（如入睡困難、易醒、早醒）等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。
⑥眼部癥狀：雙眼復(fù)視提示腦干、眼動(dòng)神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。
⑦頸部癥狀：頸肩痛、與頸部活動(dòng)相關(guān)的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。
（6）既往史及家族史：
①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別腦血管病。
②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷路炎、瘺管形成等。
③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。
④藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓。老年人中藥物不良反應(yīng)引起的頭暈值得重視，尤其注意有無(wú)近期新增加藥物，也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的原因。容易導(dǎo)致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物如卡馬西平、鎮(zhèn)靜藥如氯硝安定、抗高血壓藥物如普萘洛爾、利尿劑如呋塞米等。
⑤暈動(dòng)病患者常有暈車暈船史；前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。
⑥前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)患者可有家族史。
結(jié)合發(fā)病形式及病變部位的綜合分析對(duì)病因診斷有一定提示作用，常見(jiàn)病因見(jiàn)表2。
2．體格檢查：
在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要注意提示中樞病變的體征，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。頭暈/眩暈患者一定注意檢查聽(tīng)力，如發(fā)現(xiàn)急性聽(tīng)力下降，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。除提示中樞病變的典型體征外，還應(yīng)注意神經(jīng)-耳科專項(xiàng)檢查（表3），尤其注意眼球位置、眼球運(yùn)動(dòng)、眼球震顫的檢查。對(duì)于急性發(fā)作的頭暈/眩暈患者，為了快速識(shí)別惡性眩暈，應(yīng)注意重點(diǎn)查體（表4）。
此外，基層醫(yī)院普通門診常會(huì)接診以慢性頭暈為主訴就診的患者。對(duì)慢性持續(xù)性姿勢(shì)性頭暈或平衡障礙的患者需要進(jìn)行較為系統(tǒng)的頭暈/眩暈查體，尤為重點(diǎn)關(guān)注臥立位血壓、眼球運(yùn)動(dòng)、眼震、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)步態(tài)、深感覺(jué)、平衡功能的檢查，因?yàn)榇祟愵^暈需要較多方面的鑒別診斷，以除外慢性雙側(cè)前庭病變，各種原因所致的小腦性或感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)等。
3．輔助檢查：
頭暈/眩暈疾病的病因很多，輔助檢查的選擇應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查而定（具體建議參見(jiàn)指南完整版）?；鶎俞t(yī)院需根據(jù)各醫(yī)院所配備的檢查設(shè)備酌情選擇，如不具備相應(yīng)檢查設(shè)備，建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。
血液指標(biāo)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)篩查貧血或電解質(zhì)代謝紊亂，必要時(shí)甲狀腺功能、免疫學(xué)指標(biāo)檢查篩查甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退、免疫功能異常，心肌酶學(xué)檢查除外心肌梗死等。臨床上大多數(shù)出現(xiàn)眩暈的患者不需要實(shí)驗(yàn)室檢查。患有慢性疾?。ɡ缣悄虿?，高血壓）的患者可能需要血糖和電解質(zhì)檢測(cè)。
懷疑前庭功能障礙的患者，除進(jìn)行前庭功能檢查外還應(yīng)進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)。對(duì)所有眩暈患者，尤其伴隨耳鳴、聽(tīng)力下降或耳悶脹等癥狀，均應(yīng)進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)檢查，單側(cè)聽(tīng)力下降者更應(yīng)予以重視，根據(jù)純音測(cè)聽(tīng)圖，可以很好地區(qū)分傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾。
基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)頭暈/眩暈診療不建議常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，情況允許可轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的耳鼻喉?？苹蛏窠?jīng)科進(jìn)一步診療。但對(duì)于急性眩暈起病，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者高度懷疑為小腦出血時(shí)，首選頭部CT檢查。
此外，精神心理評(píng)估有助于識(shí)別慢性持續(xù)性頭暈患者的情緒心理因素，懷疑暈厥或暈厥前的患者應(yīng)進(jìn)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)等心臟相關(guān)檢查，懷疑癲癇性眩暈時(shí)可行腦電圖檢查。
注意，出現(xiàn)以下情況常常提示中樞損害可能，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行頭顱MRI檢查：
（1）起病急驟，在幾秒內(nèi)即出現(xiàn)眩暈癥狀，并呈持續(xù)性。
（2）急性眩暈并出現(xiàn)頭痛，尤其是位于單側(cè)后枕部的新發(fā)頭痛。
（3）急性眩暈并出現(xiàn)明顯耳聾癥狀者，其臨床癥狀不符合梅尼埃病表現(xiàn)，考慮突發(fā)性聾伴眩暈需要排除小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)卒中時(shí)。
（4）急性眩暈，體格檢查頭脈沖試驗(yàn)正常。
（5）急性眩暈，體格檢查發(fā)現(xiàn)任何中樞損害體征。
（6）單側(cè)聽(tīng)力進(jìn)行性下降，臨床需要排除聽(tīng)神經(jīng)瘤時(shí)。
4．急診室頭暈/眩暈診斷流程：
急診室頭暈/眩暈診斷流程見(jiàn)圖1。此處急診室頭暈/眩暈包括急診中常見(jiàn)的急性和發(fā)作性頭暈/眩暈疾病。
注：a急診室頭暈/眩暈包括急診中常見(jiàn)的急性和發(fā)作性頭暈/眩暈疾病BPPV良性陣發(fā)性位置性眩暈；HINTS誘發(fā)性眼震、頭脈沖、眼偏斜；TIA短暫性腦缺血發(fā)作
圖1 急診室頭暈/眩暈診斷流程
（二）鑒別診斷
1．常見(jiàn)的不同類型的頭暈/眩暈疾病的臨床特征及注意事項(xiàng)見(jiàn)表5，表6，表7。
2．其他原因頭暈/眩暈疾?。?/span>
（1）頸源性頭暈：既往一些醫(yī)生常將頭暈/眩暈，尤其老年人頭暈的常見(jiàn)原因歸結(jié)于頸椎病，這樣的認(rèn)識(shí)需要糾正。多數(shù)國(guó)內(nèi)外專家對(duì)頸源性頭暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度[28,29,30]。頸源性頭暈不應(yīng)代指某一種疾?。ㄈ珙i椎?。?，而可能是頸部相關(guān)結(jié)構(gòu)（頸椎、肌肉、神經(jīng)、血管等）損害導(dǎo)致的頭暈/眩暈類型的總稱。推測(cè)有3種病理機(jī)制參與了頸源性頭暈的發(fā)生，包括旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞、頸部交感神經(jīng)損傷以及頸部本體覺(jué)損傷。旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞是指當(dāng)頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，椎動(dòng)脈受到牽拉或被壓迫，在側(cè)支循環(huán)缺乏的情況下，導(dǎo)致一過(guò)性后循環(huán)血流的下降，其本質(zhì)為后循環(huán)缺血。此外，頸部本體覺(jué)異常，多與揮鞭樣損傷相關(guān)。對(duì)頸源性頭暈的深入認(rèn)識(shí)需要更多的臨床研究提供證據(jù)。
（2）藥物引起的頭暈/眩暈[31,32,33]：很多藥物可能導(dǎo)致頭暈/眩暈的不良反應(yīng)，機(jī)制可能與耳毒性、低血壓、低血糖、中樞鎮(zhèn)靜、骨骼肌松弛等機(jī)理有關(guān)。藥物源性頭暈/眩暈特點(diǎn)多為發(fā)生于用藥一定時(shí)期以后（過(guò)敏反應(yīng)例外）；頭暈/眩暈產(chǎn)生較快，但很少呈發(fā)作性；周圍環(huán)境不穩(wěn)，有顛簸不定的感覺(jué)，較少是旋轉(zhuǎn)性的，可伴或不伴眼球震顫；由于受損部位不一或有所側(cè)重，故癥狀各異。
①影響心臟導(dǎo)致低血壓、體位性低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等的藥物或毒物：如酒精、毒品、Ⅰa類抗心律失常藥物、抗癡呆藥物、抗癲癇藥物、抗組胺藥（鎮(zhèn)靜劑）、抗高血壓藥物、抗感染藥（抗流感藥、抗真菌藥、喹諾酮類藥）、抗帕金森病藥物、治療注意力缺陷/多動(dòng)的藥物、洋地黃甙、雙嘧達(dá)莫、硝酸鹽、磷酸二酯酶5型抑制劑、骨骼肌松弛劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑、抗膽堿能藥等。
②中樞抗膽堿能作用藥物：如骨骼肌松弛劑、泌尿和胃腸道解痙劑。
③小腦毒性藥物：如抗癲癇藥、苯二氮
類藥物、鋰劑。④引發(fā)低血糖的藥物：如降糖藥、β腎上腺素受體阻滯劑。
⑤耳毒性藥物：如氨基糖苷類、抗風(fēng)濕藥。
（3）病因不明的頭暈/眩暈疾?。河捎趯?duì)疾病認(rèn)識(shí)的局限性以及患者處于疾病的不同階段，目前仍有部分頭暈/眩暈患者的病因不明。對(duì)于此類患者，經(jīng)過(guò)仔細(xì)的問(wèn)診和查體以及必要的輔助檢查排除惡性疾病之后，應(yīng)該密切隨訪。
（三）轉(zhuǎn)診
頭暈/眩暈患者出現(xiàn)以下情況時(shí)建議基層醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
1．緊急轉(zhuǎn)診：
（1）出現(xiàn)意識(shí)障礙或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的體征時(shí)，如復(fù)視、肢體無(wú)力或肌張力異常、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重平衡失調(diào)、交叉性或偏身感覺(jué)障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納綜合征。如患者有血壓過(guò)高、異常呼吸及意識(shí)變化等，需適當(dāng)控制血壓、穩(wěn)定生命體征后盡快首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科。
（2）急性眩暈伴隨以下表現(xiàn)：伴隨頭痛，尤其是位于單側(cè)后枕部的新發(fā)頭痛，體格檢查頭脈沖試驗(yàn)正常，建議首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科診療。伴隨聽(tīng)力下降，考慮突發(fā)性聾伴眩暈，建議首先轉(zhuǎn)診耳鼻喉?？圃\療。
（3）頭部CT顯示有可能需要手術(shù)治療的腦干小腦出血的患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院神經(jīng)科或神經(jīng)外科治療。
2．普通轉(zhuǎn)診：
（1）懷疑有器質(zhì)性疾病，需要較為復(fù)雜的專業(yè)檢查設(shè)備或診斷評(píng)估，如單側(cè)聽(tīng)力進(jìn)行性下降，需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查排除聽(tīng)神經(jīng)瘤等占位性疾病時(shí)，建議首先轉(zhuǎn)診耳鼻喉科。
（2）慢性持續(xù)性頭暈患者，如為雙側(cè)前庭病變所致，可轉(zhuǎn)診至康復(fù)專科進(jìn)行連續(xù)個(gè)體化的前庭康復(fù)方案治療。
（3）患者病情遷延，頭暈癥狀持續(xù)存在不緩解，對(duì)初步經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)不佳，建議首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科。
（4）合并嚴(yán)重精神或心理異常（如自傷、自殺傾向）建議轉(zhuǎn)診精神專科。
四、治療
（一）治療原則
1．急性期或發(fā)作期治療：
如基層醫(yī)院暫時(shí)無(wú)法轉(zhuǎn)診患者，眩暈發(fā)作期可使用以下藥物治療，臨床常用藥物見(jiàn)表8。
（1）前庭抑制劑：如抗組胺類、苯二氮
類、抗膽堿能類，可有效控制眩暈急性發(fā)作，原則上使用不超過(guò)72 h。急性期的癥狀控制后應(yīng)及時(shí)停藥，否則會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立[2]。（2）糖皮質(zhì)激素：前庭神經(jīng)炎急性期、突發(fā)性聾急性期或梅尼埃病急性期眩暈癥狀嚴(yán)重或聽(tīng)力下降明顯者，可酌情口服或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。
（3）對(duì)癥支持治療：眩暈急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且伴有嚴(yán)重惡心嘔吐者，應(yīng)予止吐劑等藥物，如甲氧氯普胺、多潘立酮；補(bǔ)液支持治療。
（4）改善微循環(huán)藥物[9,18,34]：突發(fā)性聾伴眩暈急性發(fā)作期、梅尼埃病發(fā)作期可給予銀杏葉制劑、倍他司汀、天麻素制劑等藥物。
如條件允許，建議突發(fā)性聾和梅尼埃病轉(zhuǎn)診耳鼻喉科或上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。BPPV應(yīng)重視手法復(fù)位，復(fù)位時(shí)根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應(yīng)的方法（具體參見(jiàn)《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》）[17]。腦梗死應(yīng)給予溶栓或抗栓治療，其他的器質(zhì)性病變則應(yīng)根據(jù)病情給予相應(yīng)的治療，具體參照相關(guān)疾病指南[33]。
2．手術(shù)治療：
根據(jù)引起眩暈的不同疾病選擇相應(yīng)符合適應(yīng)證的手術(shù)治療，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。
3．前庭康復(fù)訓(xùn)練：
不同種類的前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為各種眩暈類疾病的重要或輔助治療方式。如可作為BPPV耳石復(fù)位無(wú)效以及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙患者的輔助治療（如Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練）。如果患者拒絕或不耐受復(fù)位治療，則前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為替代治療。也可用于前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病穩(wěn)定期、突發(fā)性聾伴眩暈患者的輔助治療。對(duì)于各種原因造成的前庭功能低下的慢性眩暈/頭暈患者，前庭康復(fù)訓(xùn)練（如改良Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練）均可能使其受益。
（二）具體治療方法
常見(jiàn)病因?qū)е碌念^暈/眩暈類疾病治療詳細(xì)內(nèi)容，可參照相關(guān)疾病診療指南或共識(shí)。
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