肺靜脈隔離（PVI）是目前治療藥物難治性心房顫動(dòng)的有效方法之一，其主要通過(guò)將電能轉(zhuǎn)化為熱能，使局部組織受熱壞死，從而達(dá)到肺靜脈電隔離。然而，這種熱學(xué)方法并不具有心肌組織特異性，左心房鄰近的解剖結(jié)構(gòu)，包括食道、右側(cè)膈神經(jīng)和主動(dòng)脈，都可能受到附帶損害。延遲釓增強(qiáng)心臟磁共振（Late gadolinium-enhanced cardiac magnetic resonance，LGE-CMR）檢查可用于評(píng)價(jià)房顫消融后的心房外損傷。
脈沖電場(chǎng)消融（Pulsed field ablation, PFA）是一種非熱能的新型消融方法，通過(guò)脈沖電場(chǎng)在細(xì)胞膜磷脂雙分子層間形成跨膜電壓差，使細(xì)胞膜電穿孔形成納米級(jí)的水微孔，從而破壞細(xì)胞膜完整性和電穩(wěn)定性。該方法理論上具有心肌組織特異性，可避免損傷食管、神經(jīng)及血管。但關(guān)于PFA術(shù)后的心房外損傷尚無(wú)確切證據(jù)，近期《Europace》雜志發(fā)表的一篇臨床研究對(duì)此進(jìn)行了探討，其結(jié)果值得我們學(xué)習(xí)與思考。
這項(xiàng)來(lái)自波爾多大學(xué)的前瞻性臨床研究在陣發(fā)性房顫患者中應(yīng)用LGE-CMR評(píng)價(jià)比較PFA與傳統(tǒng)消融術(shù)的心房外損傷發(fā)生率。該研究的主要入排標(biāo)準(zhǔn)為：首次行導(dǎo)管消融的陣發(fā)性房顫患者，且無(wú)LGE-CMR檢查禁忌癥。所有患者在消融術(shù)前4天內(nèi)完成LGE-CMR檢查，并在術(shù)后3小時(shí)、3個(gè)月分別復(fù)查L(zhǎng)GE-CMR，以評(píng)價(jià)食管及降主動(dòng)脈的損傷情況。
研究共入組患者41例，其中PFA組18例，熱消融組23例（射頻消融16例，冷凍消融7例）。入組患者的平均年齡為58±9歲，78%為男性，基線信息兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）?；€LGE-CMR檢查發(fā)現(xiàn)76%患者食管緊鄰左房，68%患者降主動(dòng)脈緊鄰左房。所有患者均完成PVI，PFA組平均能量發(fā)放時(shí)間為0.57分/例，顯著短于射頻消融45分鐘/例和冷凍消融17分/例，其余操作信息見(jiàn)表2。
表1：基線信息
表2：操作信息
術(shù)后急性食管損傷在熱消融組中發(fā)生率達(dá)43%（10/23），其中50%（5/10）為透壁性損傷，40%（4/10）管壁較術(shù)前增厚；而PFA組中未發(fā)現(xiàn)食管損傷。圖1為熱消融組急性食管損傷典型示例。圖2為PFA組未見(jiàn)急性食管損傷示例。術(shù)后急性主動(dòng)脈損傷在熱消融組中發(fā)生率亦為43%（10/23），在PFA組中為33%（6/18），二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均未導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成。圖3為急性主動(dòng)脈損傷典型示例。圖4為兩組間急性心房外損傷發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)圖。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查L(zhǎng)GE-CMR顯示所有食管及主動(dòng)脈損傷均愈合，未導(dǎo)致心房-食道瘺及主動(dòng)脈瘤形成。
圖1：CMR示熱消融后食管急性損傷。
消融術(shù)后3小時(shí)內(nèi)獲得4例患者的LGE-CMR影像，A、C為射頻消融，B、D為冷凍消融。每幅圖左部為食管矢狀面、右部為食管橫截面，點(diǎn)狀黃色線示食管。4例患者緊鄰心房的食管部位均可見(jiàn)明顯的LGE透壁性分布。
圖2：CMR示PFA術(shù)后無(wú)食管急性損傷。
PFA術(shù)后3小時(shí)內(nèi)獲得4例患者的LGE-CMR影像（A-D），每幅圖左部為食管矢狀面、右部為食管橫截面，點(diǎn)狀黃色線示食管。4例患者緊鄰心房的食管部位均未見(jiàn)LGE分布。
圖3：CMR示熱消融或PFA術(shù)后主動(dòng)脈急性損傷。
A-C為PFA術(shù)后、D-F為熱消融術(shù)后降主動(dòng)脈矢狀面LGE-CMR影像，其中左列為基線，右列為術(shù)后3小時(shí)。黃色箭頭示緊鄰心房的降主動(dòng)脈LGE分布。
圖4 CMR評(píng)價(jià)的熱消融VS PFA術(shù)后急性附帶損傷發(fā)生率。A．食管損傷 B. 主動(dòng)脈損傷
總 結(jié)
該研究為首個(gè)比較PFA、射頻消融及冷凍消融術(shù)后心房外損傷的臨床研究。研究發(fā)現(xiàn)PFA完全避免了急性食管損傷的發(fā)生，但有部分患者發(fā)生一過(guò)性的主動(dòng)脈損傷。由此證實(shí)PFA在房顫患者導(dǎo)管消融中具有良好的組織選擇性。
文獻(xiàn)來(lái)源
PMID：33961027
責(zé)編 | 審校：杜先鋒
編譯：蔣永興
編輯：方任遠(yuǎn)
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