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　　如前所述，不同國家重癥醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)模式有明顯區(qū)別（表1）。研究表明，美國施行多個(gè)亞?？颇Ｊ?，即住院醫(yī)師在完成了內(nèi)科、外科、麻醉科或兒科培訓(xùn)后，若有從事重癥醫(yī)學(xué)臨床工作的意愿，則由各個(gè)?？迫珯?quán)負(fù)責(zé)為期一年的重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)，重癥醫(yī)學(xué)事實(shí)上成為上述各個(gè)?？频膩唽？啤Ｅc此不同，很多歐洲國家原先施行單一亞專科模式，即只有麻醉科住院醫(yī)師才能接受重癥醫(yī)學(xué)的亞專科培訓(xùn)，因此，重癥醫(yī)學(xué)僅僅是麻醉科的亞?？?，其他?？漆t(yī)師無法從事重癥醫(yī)學(xué)臨床工作。此外，超級(jí)?？颇Ｊ绞菤W洲目前占據(jù)主流的重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)模式。在此模式下，重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系可以接受來自其他相關(guān)?？频淖≡横t(yī)師。與亞專科模式不同，此時(shí)由重癥醫(yī)學(xué)科而非原先的?？曝?fù)責(zé)重癥醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)的內(nèi)容、實(shí)施與考核。2010年以來，澳大利亞已經(jīng)從原先的單一亞?？颇Ｊ礁臑閷？颇Ｊ剑从芍匕Y醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)初年住院醫(yī)師的所有畢業(yè)后?？婆嘤?xùn)工作。研究表明，這一培訓(xùn)模式在歐洲大陸也日漸普及，目前已有瑞士、英國、西班牙、愛爾蘭、德國及法國先后施行了重癥醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)模式。

究竟建立何種重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)模式才能滿足危重病患者診療的需求？有關(guān)這一問題的爭論將相關(guān)?？苿澐殖捎^點(diǎn)迥異的兩個(gè)陣營。

重癥醫(yī)學(xué)科的觀點(diǎn)認(rèn)為，危重病是多種疾病發(fā)展到一定階段的共同特征，其臨床表現(xiàn)及診治策略具有共同或相似的規(guī)律，更多考慮到整體觀以及各個(gè)器官之間的相互影響，理應(yīng)成為重癥醫(yī)學(xué)?？拼箫@身手之時(shí)；而其他?？苿t堅(jiān)持認(rèn)為，重癥醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)作為其?？婆嘤?xùn)不可分割的一部分，其主要理由包括：

（1）重癥醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)的內(nèi)容由某個(gè)專科完全負(fù)責(zé)過于復(fù)雜；

（2）重癥醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立?？朴锌赡苡绊憣？崎g協(xié)作；

（3）重癥醫(yī)學(xué)往往忽視原發(fā)疾病的診治；

（4）重癥醫(yī)學(xué)對醫(yī)師身體及情緒的要求很高，難以做到終生投入，而其他?？票尘按藭r(shí)可為年長的重癥專科醫(yī)師'留下后路'。事實(shí)上，這些均不能成為反對開展重癥醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)的充分理由。

誠然，重癥醫(yī)學(xué)的內(nèi)容非常復(fù)雜，不僅涉及多種不同的原發(fā)疾病，而且還包括各個(gè)器官功能評(píng)估及支持治療技術(shù)、臨終治療、器官捐獻(xiàn)、醫(yī)學(xué)倫理與法律、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通技巧等多方面知識(shí)與技能，且均應(yīng)當(dāng)在培訓(xùn)過程中體現(xiàn)。如果認(rèn)為這些內(nèi)容過于繁雜，其培訓(xùn)不能由一個(gè)?？茊为?dú)完成的話，那么，通過亞?？颇Ｊ脚嘤?xùn)的醫(yī)師往往精通于某一器官系統(tǒng)疾病，因此，他們更加缺乏應(yīng)對危重病患者復(fù)雜病情的知識(shí)結(jié)構(gòu)。我們無法想象，ICU究竟需要配備多少名不同亞?？婆嘤?xùn)的醫(yī)師，才能完成所有重要器官（系統(tǒng)）的診療任務(wù)。實(shí)際上，重癥醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)的優(yōu)勢之一在于通過為期數(shù)年的嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)過程，更加全面系統(tǒng)地掌握重癥醫(yī)學(xué)的核心知識(shí)與技能，這樣才能更好地應(yīng)對ICU患者的各種危重病，例如癲癇持續(xù)狀態(tài)、急性腎損傷、感染性休克以及靜脈血栓栓塞等。這一培訓(xùn)體系無論在系統(tǒng)性，持續(xù)時(shí)間以及培訓(xùn)強(qiáng)度上，均非為期僅1年的亞?？苹虺?jí)?？婆嘤?xùn)可與之比肩。與之相比，盡管亞?？婆嘤?xùn)的重癥醫(yī)師對于其擅長疾病的救治效果可能更佳，但是一旦患者出現(xiàn)其他器官系統(tǒng)受累，醫(yī)師在知識(shí)結(jié)構(gòu)與技能方面的先天不足反而可能導(dǎo)致預(yù)后惡化。

其次，重癥醫(yī)學(xué)在臨床工作中非常強(qiáng)調(diào)不同水平的協(xié)作，包括與患者、家屬、本專業(yè)醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、護(hù)士等。封閉式ICU的建立并不一定伴隨著其他?？茣?huì)診數(shù)量的減少，這從側(cè)面反映出重癥醫(yī)學(xué)對學(xué)科間協(xié)作的重視。事實(shí)上，近年來重癥醫(yī)學(xué)的飛速進(jìn)步很大程度上得益于在重癥醫(yī)學(xué)這一救治平臺(tái)上多學(xué)科的密切協(xié)作。

第三，尚無證據(jù)表明，隨著年齡的增大，重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師將離開這一專科。國外的例證恰恰相反。一方面，澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，年長的重癥醫(yī)師可以花更多時(shí)間用于教學(xué)、科研以及管理工作。另一方面，美國的重癥醫(yī)學(xué)亞?？婆嘤?xùn)并不一定符合中國的實(shí)際情況。美國的研究資料表明，盡管多個(gè)?？疲ㄌ貏e是呼吸內(nèi)科）擔(dān)負(fù)了重癥醫(yī)學(xué)的亞?？婆嘤?xùn)，但是僅有3.4%的住院醫(yī)師最終愿意從事重癥醫(yī)學(xué)的臨床工作。因此，美國經(jīng)過亞?？婆嘤?xùn)的重癥醫(yī)師根本無法滿足臨床需求。與此同時(shí)，由于美國的重癥醫(yī)師多數(shù)具有其他?？票尘埃贗CU工作時(shí)間有限。與其他國家主要為專職ICU醫(yī)師的現(xiàn)實(shí)相比，其局限性不言而喻，甚至可能伴隨危重病患者病死率的增加。事實(shí)上，美國的重癥醫(yī)學(xué)同道也已經(jīng)認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有亞專科培訓(xùn)體系的局限性，近年來不斷呼吁建立獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)體系。

中國的重癥醫(yī)學(xué)起步較晚，多種管理模式并存。研究表明，由重癥醫(yī)學(xué)科管理的綜合ICU以及由各個(gè)專科負(fù)責(zé)的?？艻CU各自占據(jù)半壁江山。這一格局的形成是包括醫(yī)院歷史沿革、?？苾?yōu)勢、學(xué)科帶頭人等多種因素相互博弈的結(jié)果。同時(shí)，這一現(xiàn)狀也造成了重癥醫(yī)學(xué)多種培訓(xùn)模式并存的局面。

另外，衛(wèi)生主管部門先后頒布了與重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的多項(xiàng)行政規(guī)定，例如要求三級(jí)以上醫(yī)院必須設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科，急診醫(yī)學(xué)科必須設(shè)置急診監(jiān)護(hù)病房等；同時(shí)，相關(guān)?？茖W(xué)會(huì)也爭相發(fā)出指導(dǎo)性意見，例如中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)發(fā)出倡議，建議將呼吸內(nèi)科更名為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，并將是否設(shè)置呼吸監(jiān)護(hù)室做為參評(píng)國家重點(diǎn)學(xué)科的前提條件。這些文件分別被包括重癥醫(yī)學(xué)科在內(nèi)的各個(gè)專科作為'尚方寶劍'，用于證明重癥醫(yī)學(xué)?？苹騺唽？婆嘤?xùn)體系存在的合理性。

如前所述，多種疾病發(fā)展到危重病階段均表現(xiàn)為多器官功能障礙，具有其共性。此時(shí)，如何權(quán)衡各種治療的優(yōu)劣，區(qū)分主要和次要矛盾，整體把握診療原則，理所當(dāng)然是重癥醫(yī)學(xué)的特長。同時(shí)，作為重癥醫(yī)師，我們也應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，危重病階段是原發(fā)疾病自然病程的延續(xù)，其救治理應(yīng)成為一些相關(guān)?？疲ㄈ缂痹\科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等）培訓(xùn)的重要內(nèi)容。

因此，對于相關(guān)?？贫?，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專科，其理論體系、專業(yè)知識(shí)與技能并非其他?？颇軌蚝w，需要經(jīng)過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐方能掌握。從這個(gè)角度講，根據(jù)學(xué)科的自身特點(diǎn)和規(guī)律，開展重癥醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)是無法回避的大勢所趨，這也正是國內(nèi)多個(gè)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)近年來的重點(diǎn)工作之一。

另一方面，重癥醫(yī)師也需要理解，亞?？婆嘤?xùn)其實(shí)是重癥醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)的有益補(bǔ)充。因此，我們也要虛心向傳統(tǒng)專科學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，在繼續(xù)重視器官功能支持治療的同時(shí)，特別加強(qiáng)對原發(fā)疾病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步豐富重癥醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。

縱觀歷史，臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科的建立和發(fā)展，無一不是有賴于其自身的艱苦努力以及其他學(xué)科的大力協(xié)助，單純借助行政手段并不可取，也是不可持續(xù)的。在可以預(yù)見的將來，中國重癥醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)模式與亞專科培訓(xùn)模式并存的現(xiàn)狀將不會(huì)發(fā)生根本改變。為了促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，我們應(yīng)當(dāng)拋棄'零和游戲'的錯(cuò)誤觀念，克服傳統(tǒng)學(xué)科領(lǐng)域的狹隘以及學(xué)科之間的成見。正如當(dāng)年麻醉學(xué)專科從外科學(xué)中獨(dú)立之后，外科學(xué)非但沒有因此衰敗，反而與麻醉學(xué)相互促進(jìn)，共同提高，在改進(jìn)患者診療的同時(shí)，才能實(shí)現(xiàn)兩個(gè)學(xué)科共同的跨越式發(fā)展。

當(dāng)今重癥醫(yī)學(xué)專科的發(fā)展與此有相似之處。從全球范圍上看，曾經(jīng)作為多個(gè)相關(guān)?？苼唽？频闹匕Y醫(yī)學(xué)，如今具備了成為臨床?？频臈l件；然而，這種脫離并非一定要建立在此消彼長的前提下，應(yīng)當(dāng)結(jié)合自己單位的實(shí)際情況，具體分析各個(gè)學(xué)科的優(yōu)勢及劣勢，在行政部門的協(xié)調(diào)下促成彼此合作共贏的局面。從國內(nèi)醫(yī)院的實(shí)際情況來看，實(shí)現(xiàn)這種局面是大有可能的。