急性胰腺炎(1)
重癥行者翻譯組 梁艷譯 陳秀凱 校對
在美國，急性胰腺炎的發(fā)病率越來越高，并且已成為胃腸道疾病患者住院治療的最常見原因之一。在本綜述中，我們關(guān)注了急性胰腺炎治療的最新動(dòng)態(tài)，以及常見的誤區(qū)和持續(xù)存在爭議的問題。
急性胰腺炎的病因
表1中列出了急性胰腺炎的病因。其中膽結(jié)石最常見。膽結(jié)石移位可導(dǎo)致胰管暫時(shí)性梗阻，該機(jī)制和其它已知原因（如：[ERCP] 內(nèi)鏡逆行性膽管胰腺造影術(shù)），以及未確定的原因（如：胰腺分裂和奧狄括約肌功能障礙）所共有的。但最近的一項(xiàng)研究并未能證明奧狄括約肌功能障礙會(huì)引起膽囊切除術(shù)后膽管痛癥狀，同時(shí)還沒有相關(guān)對照研究提供令人信服的數(shù)據(jù)說明奧狄括約肌功能障礙或胰腺分裂在急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展中起一定作用。
酒精是急性胰腺炎的第二個(gè)最常見的原因。酒精相關(guān)性胰腺炎診斷必需有長期嗜酒史（每日4-5次飲酒，持續(xù)大于5年時(shí)間）；重度飲酒者發(fā)生胰腺炎的總體終生風(fēng)險(xiǎn)為2-5%。在大多數(shù)病例中，已經(jīng)存在慢性胰腺炎，急性的臨床表現(xiàn)就猶如對慢性胰腺炎火上加油。這樣的風(fēng)險(xiǎn)男性高于女性，或許是因?yàn)榫凭珨z入量和遺傳背景不同所致。酒精引起急性（或慢性）胰腺炎的機(jī)制非常復(fù)雜，包括直接的毒性作用和免疫機(jī)制。攝入的酒精類型并不影響胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，一次酗酒（并非長期、大量嗜酒）并不會(huì)促進(jìn)急性胰腺炎的發(fā)病。
盡管可引起胰腺炎的藥物達(dá)數(shù)百種，但在所有急性胰腺炎的病例中，因藥物引起的不到5%。最密切相關(guān)的藥物有：硫唑嘌呤、6-巰嘌呤、去羥肌苷、丙戊酸、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和美沙拉秦。藥物引起的胰腺炎通常較輕。最近的資料并不支持胰高血糖素樣肽-1類似物有促進(jìn)胰腺炎發(fā)病的作用。當(dāng)患者因急性胰腺炎入院，而其也恰好在服用一種與胰腺炎相關(guān)的藥物，這是很常見的情況，但是要確定本次胰腺炎是由藥物引起的，這就非常困難了。
一些基因的突變和多態(tài)性與急性（或慢性）胰腺炎是相關(guān)的，包括陽離子胰蛋白酶原基因編碼（PRSS1）、絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal1型（SPINK1）、囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白（CFTR）、胰凝乳蛋白C、鈣-敏感受器及緊密連接標(biāo)志物-2的突變。這些突變可作為輔助因子，與其它原因相互作用；例如，緊密連接標(biāo)志物-2的突變與酒精協(xié)同起作用。
急性胰腺炎的原因常常無法確定，自發(fā)性急性胰腺炎的患者比例隨年齡的增長而增加。許多潛在因素都可能引起不明原因的胰腺炎，包括未識別的基因多態(tài)性、暴露于吸煙和其它環(huán)境毒素、共存疾病的影響等往往與急性胰腺炎相關(guān)（如：肥胖和糖尿病）。病態(tài)性肥胖是急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎的一個(gè)危險(xiǎn)因素。2-型糖尿病增加2-3倍急性胰腺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。肥胖和糖尿病也是慢性胰腺炎及胰腺癌的危險(xiǎn)因素。
流行病學(xué)
在美國，每年有27.5萬急性胰腺炎患者住院，總醫(yī)療費(fèi)用達(dá)250億美元。過去的10年中，住院人數(shù)至少增加了20%。全世界的研究顯示急性胰腺炎的發(fā)病率雖然不同但都在攀升，包括兒科人群的發(fā)病率也在大幅上升。胰腺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加伴隨著世界范圍內(nèi)的肥胖癥流行及膽石癥的發(fā)病率上升。大約80%住院治療的急性胰腺炎患者都是輕度、自限性的，治療幾天后即可出院。隨著時(shí)間的推移，急性胰腺炎的病死率已經(jīng)下降，如今其總體病死率大約為2%。在某些亞組的患者中更容易死亡，包括老年患者，那些合并癥多并且較嚴(yán)重的患者（尤其是肥胖），那些并發(fā)院內(nèi)感染的患者，以及危重起病的急性胰腺炎患者（以一個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)功能持續(xù)衰竭，或胰腺壞死感染為特征）。
診斷與分級
急性胰腺炎的正確診斷至少需要具備以下3條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2條：與急性胰腺炎相符合的腹痛，血清脂肪酶或淀粉酶水平升高至少要達(dá)正常范圍上限3倍，橫斷面影像檢查（CT或MRI）有急性胰腺炎表現(xiàn)。對于腹部癥狀不明顯，以及血清淀粉酶或脂肪酶水平升高較小的患者不應(yīng)被診斷為急性（或慢性）胰腺炎。在確定一個(gè)初步診斷時(shí)，或就其它與急性胰腺炎相似的情況對患者進(jìn)行評估時(shí)，以及對癥狀不典型或血清胰酶水平僅有輕微上升的患者進(jìn)行評估時(shí)，橫斷面影像檢查是非常有價(jià)值的。
根據(jù)最近的國際共識（見原文附錄，全文可從NEJM.org獲取），中-重度及重度胰腺炎的分級被定義為有全身 的并發(fā)癥表現(xiàn)、局部的并發(fā)癥表現(xiàn)、或全身、局部的并發(fā)癥表現(xiàn)同時(shí)存在。全身并發(fā)癥包括器官系統(tǒng)衰竭（呼吸，心血管或腎臟）及原來存在的疾?。ㄈ纾篊OPD，心衰或慢性肝?。┏霈F(xiàn)惡化。局部并發(fā)癥包括胰周積液或假性囊腫及胰腺或胰周壞死，無論是無菌的還是感染的。在該分級系統(tǒng)中，器官系統(tǒng)的持續(xù)衰竭（如：持續(xù)存在或超過48小時(shí)）是預(yù)后不良的首要決定因素。胰腺炎的總體病死率大約為2%，但在器官系統(tǒng)持續(xù)衰竭的患者當(dāng)中病死率達(dá)30%。根據(jù)另一個(gè)分級系統(tǒng)，持續(xù)器官系統(tǒng)衰竭及胰腺感染壞死都存在的患者（“重癥”胰腺炎）與最高的病死率是相關(guān)的（見原文附錄）。
通過提供標(biāo)準(zhǔn)化的定義和嚴(yán)重程度的描述，以及放射學(xué)特征，這些急性胰腺炎分級系統(tǒng)在臨床研究是很有價(jià)值的。然而，它們并沒有提供預(yù)測疾病嚴(yán)重程度的方法。
嚴(yán)重程度的預(yù)測
如果知道哪個(gè)胰腺炎患者將會(huì)進(jìn)展為重癥胰腺炎，就可以把患者分流到中等監(jiān)護(hù)病房或ICU中去，并早期起動(dòng)有效的治療。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師通過仔細(xì)觀察，再結(jié)合患者的癥狀、體征、及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，還有對影像學(xué)檢查的分析，就可以完成了急性胰腺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測。醫(yī)師在這個(gè)過程就可以很大程度地識別到重癥胰腺炎的進(jìn)展。一系列的預(yù)測因子，包括臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)志物，以及不同的評分系統(tǒng)，均已被開發(fā)來提高臨床判斷的準(zhǔn)確性。
急性胰腺炎患者并發(fā)癥或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的臨床因素有：高齡（≥60歲），合并癥多且病情嚴(yán)重（Charlson同患多病指數(shù)評分≥2[根據(jù)ICD10代碼疾病的加權(quán)和，分?jǐn)?shù)越高提示疾病越嚴(yán)重]），肥胖（體重指數(shù)＞30），以及長期大量酗酒。各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也已被研究過，例如：血液濃縮和氮質(zhì)血癥，或炎癥標(biāo)志物（如：CRP和白介素6,8和10的升高），這些都是反應(yīng)由于液體經(jīng)第三間隙丟失（即：液體從血管內(nèi)滲漏到組織間隙），血管內(nèi)容量損耗的主要指標(biāo)。 在這些指標(biāo)中，個(gè)別指標(biāo)對重癥急性胰腺炎有著合理的預(yù)測價(jià)值。最有價(jià)值的預(yù)測因子是血尿素氮及血肌酐水平的升高，以及紅細(xì)胞壓積的上升，特別是經(jīng)過液體復(fù)蘇后它們?nèi)圆荒芑謴?fù)到正常范圍時(shí)。血清淀粉酶或脂肪酶水平的升高程度并不具有預(yù)測價(jià)值。
一些預(yù)測系統(tǒng)采用了CT檢查結(jié)果，但是重癥急性胰腺炎的CT表現(xiàn)滯后于臨床表現(xiàn)，早期CT檢查會(huì)低估重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。現(xiàn)已開發(fā)了幾個(gè)結(jié)合了臨床、放射影像學(xué)及不同組合的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的評分系統(tǒng)：APACHEⅡ評分系統(tǒng)，APACHE與肥胖評分的結(jié)合（APACHE-O），Glasgow評分系統(tǒng)，無害急性胰腺炎評分系統(tǒng)（HAPS），PANC3，日本嚴(yán)重性評分系統(tǒng)（JSS），胰腺炎預(yù)后預(yù)測系統(tǒng)（POP），以及急性胰腺炎床旁嚴(yán)重指數(shù)（BISAP）。這些評分系統(tǒng)均存在較高的假陽性率（如：許多高分的患者，并沒有進(jìn)展為重癥胰腺炎），因此最終難免發(fā)現(xiàn)對于大多數(shù)高分患者并沒有進(jìn)展成嚴(yán)重的疾病。這些評分系統(tǒng)既復(fù)雜又累贅，并沒有得到常規(guī)應(yīng)用。
這些評分系統(tǒng)并不能代替經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師的動(dòng)態(tài)評估。要整合到臨床決策中去，有以下幾點(diǎn)是值得強(qiáng)調(diào)的。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的表現(xiàn)通常是很明顯的，盡管它可能不被認(rèn)可。根據(jù)四項(xiàng)常規(guī)的臨床監(jiān)測，有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的如下監(jiān)測值的結(jié)果就可能得出SIRS的診斷：體溫，＜36℃或＞38℃；脈搏，＞90次/分；呼吸頻率，＞20次/分（或動(dòng)脈血二氧化碳分壓＜32mmHg）；以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，＜4.0*10∧9/L或＞12.0*10∧9/L 。在癥狀出現(xiàn)后，SIRS持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)則預(yù)示著預(yù)后不良。最近的指南推薦應(yīng)用入院時(shí)的人口學(xué)因素和臨床因素（老年，高體重指數(shù)及同患多病）、單純?nèi)朐簳r(shí)以及入院后24至48小時(shí)期間的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（紅細(xì)胞壓積＞44%；血尿素氮水平＞20mg/dl [7mmol/L]；或血肌酐水平＞1.8mg/dl [159μmol/L]）、以及SIRS的表現(xiàn)來識別那些處于重癥胰腺炎最大風(fēng)險(xiǎn)中的患者，和那些最可能從加強(qiáng)護(hù)理病房治療獲益的患者。在入院之后的前48至72小時(shí)期間，紅細(xì)胞壓積或血尿素氮或血肌酐水平的升高，充分液體復(fù)蘇后SIRS持續(xù)存在，或橫斷面影像檢查上有胰腺或胰周壞死的表現(xiàn)都是疾病進(jìn)展為重癥胰腺炎的依據(jù)。
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