續(xù)Critical Care綜述：AKI 2016：診斷與診斷檢查（一）
AKI被定義為起病超過7天，若腎臟疾病持續(xù)超過90天則視為CKD。 根據(jù)流行病學(xué)研究和系列組織學(xué)病例可以很明顯地看出，部分患者血清肌酐在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)緩慢而持續(xù)地上升，但不能完全符合AKI的診斷共識 [ 47,48 ]。 為了將該階段區(qū)分為AKI的早期階段（前7天）或CKD發(fā)作（超過3個月），KDIGO專家組提出了術(shù)語“急性腎臟疾病”（AKD），并提出了以下標(biāo)準(zhǔn)：GFR <>1.73平方米 <>GFR下降≥35％，血肌酐增加> 50％<>腎臟結(jié)構(gòu)損傷<>[6]。 這些標(biāo)準(zhǔn)目前正在修訂中（來自于與ADQI工作組的個人通信）。
診斷后處理
作為綜合征，AKI可以具有多種病原。 在危重病人中最常見的原因是膿毒癥，心臟衰竭，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，低血容量和腎毒性物質(zhì)暴露[9]。急性實質(zhì)性和腎小球性腎病較為罕見。 確定病因?qū)τ谥笇?dǎo)治療和潛在靶點及影響病程至關(guān)重要。
傳統(tǒng)上常以“腎前”，“腎性”和“腎后”等屬于用于縮小AKI的鑒別診斷。 而長期以來多認為“腎前AKI”或“一過性”AKI“與“低血容量性AKI”和“輸液反應(yīng)性”是同義詞[49]。不過已有研究證明，“腎前AKI”也可以出現(xiàn)腎小管損傷[50,51]。 此外，即使肌酐24小時內(nèi)恢復(fù)到基線也可能出現(xiàn)不良后果[52]。 基于這些結(jié)果，ADQI工作組建議對“功能AKI”和“腎損害”的先別應(yīng)優(yōu)先“腎前”，“腎性”和“腎后”的確定[49]。
個體AKI患者的具體診斷檢查取決于AKI的臨床情況，嚴重程度和持續(xù)時間，以及局部可獲得性。應(yīng)至少進行尿檢查，尿沉淀物的檢查和影像檢查，其他勘察取決于臨床表現(xiàn)（圖4）。
AKI 急性腎損傷，ANCA 抗中性粒細胞胞漿抗體，ANA抗核抗體， Anti ds-DNA的抗雙鏈DNA， Anti-GBM抗腎小球基底膜，C3補體成分3，C4補體成分4，CK 肌酸激酶，CK-MB 肌酸激酶同工酶，ENA 可提取核抗原，HIV人類免疫缺陷病毒，HUS溶血性尿毒綜合征，LDH 乳酸脫氫酶，NT-proBNP的 N端腦鈉肽，TTP 血栓性血小板減少性紫癜
尿試紙試驗（尿液干化學(xué)試驗）
尿試紙試驗是一項簡單的測試。 事實上，英國國家保健和護理優(yōu)化研究所（NICE）的AKI指南建議，一旦懷疑或檢測到AKI，就應(yīng)對所有患者的血液，蛋白質(zhì)，白細胞，亞硝酸鹽和葡萄糖進行尿試紙以免錯過任何潛在可治療的腎小球或腎小管病變[53]。 這包括：
腎小球腎炎（伴有血尿和蛋白尿）
急性腎盂腎炎（尿膿毒癥/白細胞尿和亞硝酸鹽）
間質(zhì)性腎炎（偶爾伴有嗜酸粒細胞增多癥）
重要的是尿試紙試驗的結(jié)果應(yīng)與臨床病史和患者的評價結(jié)合在一起。 例如，尿液中白細胞的存在是非特異性的，可能指示潛在的感染或急性間質(zhì)性腎炎。類似地，具有留置導(dǎo)尿管的患者的檢查出現(xiàn)血尿可代表著從腎小球腎炎到簡單創(chuàng)傷的多種病因。尿干化學(xué)能夠檢測血紅蛋白，即使在紅細胞裂解后仍保持陽性。 該試驗還可檢測到血管內(nèi)溶血引起的血紅蛋白尿，以及肌肉分解中的肌紅蛋白。 尿干化學(xué)試驗中若血紅蛋白陽性而紅細胞陰性，則可能提示橫紋肌溶解。
尿液顯微鏡檢查（尿沉渣）
熟練的技術(shù)員通過對新鮮收集的非導(dǎo)尿管尿樣進行鏡檢可以發(fā)現(xiàn)非常有價值的線索（表4）。 在ICU中其不經(jīng)常使用，主要是因為該試驗是操作者依賴性的，需要訓(xùn)練和經(jīng)驗。如果使用得當(dāng)，紅細胞管型或異形紅細胞的存在支持腎小球疾病診斷[54-58]。尿液鏡檢也可以幫助診斷膿毒性AKI并預(yù)測腎功能的惡化。 Bagshaw和同事收集的83例危重膿毒癥患者的尿標(biāo)本進行分析，其中52％為AKI [55]。 他們根據(jù)鏡下腎小管上皮細胞定量和沉淀的的顆粒狀沉積物得出尿液顯微鏡檢查評分，其結(jié)果顯示盡管AKI的嚴重程度相似，但與非膿毒性AKI相比，膿毒性AKI的腎損傷的尿顯微鏡證據(jù)更高。 較高的尿顯微鏡評分也預(yù)示著AKI的惡化。最后，顯微鏡檢查還可對AKI的極少見病例提供信息，例如，乙二醇中毒時可出現(xiàn)草酸鹽結(jié)晶，溶瘤綜合征或在輕鏈疾病情況下的尿酸鹽晶體。
表4 尿顯微鏡檢查結(jié)果的解釋
顯微鏡發(fā)現(xiàn) | 示例 | 含義 |
|---|---|---|
上皮細胞 |  | 正常 |
腎小管細胞 |  | 急性腎小管損傷 |
非變形紅細胞 |  | 尿道任何部位引起的非腎小球出血 |
變形紅細胞 |  | 腎小球疾病，但尿樣本不新鮮時也可看到 |
紅細胞管型 |  | 診斷腎小球疾病 |
白細胞 | | 正常：≤3/HP，> 3/HP每個高倍視野提示泌尿道炎癥 |
白細胞管型 | | 腎臟感染 |
透明管型 | | 任何類型的腎臟疾病 |
顆粒管型 | | 對腎病更有意義 |
“粗大棕色管型” | | 壞死的腎小管細胞與tamm horsfall蛋白聚集，提示急性腎小管損傷 |
晶體 | | 健康個體也可有少量; “異?！本w指示代謝紊亂或排泌的藥物 |
細菌 | | 尿路感染; 污染 |
尿電解質(zhì)
尿電解質(zhì)、濾過鈉排泄分數(shù)（FENa），尿素、尿酸的測量與臨床及組織病理學(xué)并不總是具有相關(guān)性[54,59,60]。 在與短暫性低血容量或低灌注的情況下，健康的腎可增加尿滲透壓，并減少鈉和/或尿素或尿酸排泄。 然而，這種生理反應(yīng)可能是可變的，會與CKD及合并治療混淆，包括利尿劑治療，氨基糖苷類和體外循環(huán)[60-64]。 低分數(shù)鈉（<><><>
因此，解釋尿電解質(zhì)是具有挑戰(zhàn)性的[70]。 尿液電解質(zhì)的單次測量對危重疾病患者AKI的鑒別診斷作用有限。 相反，若連續(xù)監(jiān)測尿電解質(zhì)可能就更有用，因為尿沉積物的連續(xù)變化與AKI的發(fā)展及嚴重度是平行的[71,72]。 然而，尿液電解質(zhì)的連續(xù)測量是否也可以幫助診斷AKI的病因仍不清楚。
腎超聲
腎臟超聲檢查對于評估現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)性腎臟疾病和診斷集合系統(tǒng)的阻塞是有用的。 特別地，若出現(xiàn)腎臟皮髓、質(zhì)交界減少及腎臟減小則提示潛在的CKD。超聲波檢查對腹部膨脹患者具有挑戰(zhàn)性的，在這種情況下，其他成像檢查將是必要的。
腎多普勒超聲和造影劑強化超聲是兩個比較新的技術(shù)，可在床邊用于評價腎灌注和腎皮質(zhì)微循環(huán)[73-75]。 這些技術(shù)的非侵入性，重復(fù)性和可及性令人鼓舞，但其廣泛地臨床應(yīng)用仍然受限于訓(xùn)練及如何解釋所獲得的信息。 最后，盡管多普勒掃描可以檢測到腎血流量減少，但它們對確定AKI的特異性病因作用甚微。
腹內(nèi)壓測量
在疑似因腹腔間室綜合征引起的AKI時，可考慮腹內(nèi)壓力的連續(xù)測量。壓力上升達> 20mmHg應(yīng)懷疑AKI可能是腹腔間室綜合征造成[76] 。
自身免疫性指標(biāo)
根據(jù)臨床情況，臨床體征和尿液干化學(xué)結(jié)果，患者可能需要特異性免疫測試，包括抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA），抗核抗體（ANA），抗腎小球基底膜抗體（抗GBM）和補體成分C3和C4，以排除免疫介導(dǎo)的疾?。囱苎祝Y(jié)締組織疾病等）（圖4）。 對于主要表現(xiàn)為肺腎綜合征，溶血或溶血/血小板減少癥的AKI患者，應(yīng)強制性進行這些檢查。
腎活檢
在危重病人中很少進行腎活檢，主要是由于出血并發(fā)癥的風(fēng)險和一般缺乏治療結(jié)果。 然而，如果疑似潛在的間質(zhì)或腎小球腎病時，腎活檢可以提供其他手段無法提供的信息（圖4）。有趣的是，Chu 等報道AKI可出現(xiàn)彌漫性病理改變但血清肌酐無充分變化的情況[47]。 在303例活檢證實的急性間質(zhì)性腎臟病變中，包括新月體性腎小球腎炎和急性血栓性微血管病變，只有198例（65％）符合AKI的KDIGO肌酐或尿量標(biāo)準(zhǔn)。 在法國的另一項研究中，約50％的AKI患者的腎活檢不同于急性腎小管壞死，并經(jīng)常導(dǎo)致治療方案的變化[77]。 最近的報告表明，經(jīng)頸靜脈腎活檢可能比經(jīng)皮或開放手術(shù)技術(shù)安全[78]。
其他實驗室測試
根據(jù)臨床情況，可能需要以下檢查：
血清肌酸激酶和肌紅蛋白（在疑似橫紋肌溶解的情況下）
乳酸脫氫酶（LDH）（在疑似血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的情況下）
細胞碎片（疑似TTP /溶血性尿毒癥綜合征（HUS）的情況下）
N-末端腦鈉肽（NT-proBNP）和肌鈣蛋白（在疑似心 - 腎綜合征的情況下）
血清/尿蛋白電泳（在疑似骨髓瘤腎的情況下）
診斷危重患者AKI的挑戰(zhàn)
如前所述，由于穩(wěn)態(tài)缺乏、不可預(yù)知的生成速度以及清除的不同程度，根據(jù)血肌酐估計GFR在危重病人使用受限（表2）。 藥物可能引起肌酐增加，而不反映GFR的真實減少，而液體過載可能導(dǎo)致肌酐濃度的稀釋。 最后，血清肌酐基總是滯后于GFR的降低，不能用于GFR的實時評估。 因此，危重病患者的AKI常常診斷滯后，這并不奇怪。
對額外出現(xiàn)的診斷結(jié)果的解釋也具有挑戰(zhàn)性。在留置尿管的患者中，干化學(xué)檢查中的血尿并不罕見，常由簡單的創(chuàng)傷引起。 而更特異的檢查，如自身免疫測試，危重患者具有更高的假陽性風(fēng)險。 例如，感染是ANCA假陽性結(jié)果常見的原因[79]。在更可靠測試是常規(guī)用于臨床實踐之前，結(jié)合臨床對肌酐和其他診斷結(jié)果的解釋仍是最為重要的[80]。
未來的診斷工具
多種新的AKI功能與損傷標(biāo)記物已顯示出與AKI潛在病理生理變化的相關(guān)性，可能用作診斷工具。 希望這些標(biāo)記可常規(guī)地整合到定義中，并用于AKI的診斷檢查[49]。
實現(xiàn)快速而準(zhǔn)確地測量及實時監(jiān)控GFR將是非常有益的，特別是在ICU[81,82]。 幾個小組正在開發(fā)使用微創(chuàng)或無創(chuàng)方法的光學(xué)測量技術(shù)，其可以獨立于血肌酐或尿量對腎功能進行定量分析。 過去幾年以雙光子激發(fā)熒光顯微鏡評估腎功能方面已取得顯著進展[82]。 這些方法中的幾種很可能在不久的將來進入臨床階段研究。這些技術(shù)將能夠早期診斷AKI，并改善臨床治療，包括使用腎毒性物質(zhì)及適當(dāng)?shù)乃幬飫┝俊?/p>
新的成像技術(shù)也可使用，包括磁共振電影相差成像或活體多光子影像[83,84]。 但考慮到復(fù)雜性，財務(wù)成本和患者運輸?shù)男枰?，它們很可能仍然是研究工具?/p>
結(jié)論
急性腎損傷是根據(jù)KDIGO分類的血清肌酐升高和/或尿輸出下降定義的臨床綜合征。 未來的定義將可能結(jié)合新的功能和損傷生物標(biāo)志物以更好地劃分AKI。 早期診斷與適當(dāng)?shù)脑\斷方法對于確定基礎(chǔ)病因及發(fā)現(xiàn)需特定與及時治療的AKI病例至關(guān)重要。 確切的診斷取決于臨床情況，并包括常規(guī)的基本測試及更特異與新穎的工具。
