文章來源
ESGE食管胃靜脈曲張出血的內鏡診斷和治療
Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline
Article published online: 2022-09-29
https://doi.org/10.1055/a-1939-4887
食管胃靜脈曲張出血（EGVH）是一種需要緊急評估和處理的急診情況，是竇性（如進展期慢性肝病[ACLD]）、竇前性（如血吸蟲病、門靜脈血栓形成）或竇后性（如Budd-Chiari綜合征）壓力升高引起的門脈高壓導致的嚴重并發(fā)癥之一。
近日，歐洲胃腸內鏡學會（ESGE）發(fā)布了關于EGVH內鏡診斷和治療的指南，提供了關于EGVH的循證醫(yī)學指導，包括篩查/一級預防（預防首次靜脈曲張出血）、急性出血事件的管理以及ACLD患者二級預防（預防復發(fā)性EGVH）的指導。推薦建議要點如下：
1 內鏡篩查高危食管胃靜脈曲張和EGVH的一級預防
1.1 高危食管胃靜脈曲張的篩查
ESGE建議，對于代償期ACLD和肝臟硬度測量值<20kPa和血小板計數≥150×109/L的患者，可避免進行上消化道內鏡篩查，因為這些患者發(fā)生高危靜脈曲張的可能性較低。（強推薦，高質量證據）
ESGE建議，失代償期ACLD患者（瞬時彈性成像測量肝臟硬度≥20kPa或血小板計數≤150×109/L）應進行上消化道內鏡篩查，以發(fā)現高危食管胃靜脈曲張（中等或大的食管靜脈曲張；或伴有紅色條紋征[蚯蚓征]的小的食管靜脈曲張）。（強推薦，中等質量證據）
ESGE建議，代償期ACLD但瞬時彈性成像測量肝臟硬度≥20 kPa或血小板計數≤150×109/L且未接受非選擇性β受體阻滯劑治療的患者，應進行上消化道內鏡篩查，以發(fā)現高危食管胃靜脈曲張（中等或大的食管靜脈曲張；或伴有紅色條紋征[蚯蚓征]的小的食管靜脈曲張）。（強推薦，中等質量證據）
ESGE建議，根據Baveno共識標準，食管靜脈曲張應在內鏡檢查報告中記錄為小靜脈曲張、中等靜脈曲張或大靜脈曲張，無論是否存在紅色條紋征。（強推薦，低質量證據）
ESGE建議根據Sarin分類法在內鏡報告中記錄胃靜脈曲張。（強推薦，低質量證據）
ESGE不建議使用視頻膠囊內鏡篩查食管靜脈曲張。（強推薦，高質量證據）
1.2 食管胃靜脈曲張出血的一級預防
ESGE建議，代償期ACLD（由于病毒、酒精和/或非肥胖[BMI<?30?kg/m2]非酒精性脂肪性肝炎）和具有臨床意義的門脈高壓（肝靜脈壓力梯度[HVPG]>10mmHg和/或瞬時彈性成像肝臟硬度>?25kPa）患者，如果沒有禁忌癥，應接受非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）治療（最好是卡維地洛），以預防靜脈曲張出血的發(fā)生發(fā)展。（強推薦，中等質量證據）
ESGE建議，對于那些無法接受NSBB治療且上消化道內鏡篩查顯示高危食管胃靜脈曲張的患者，應進行預防性內鏡治療。（強推薦，中等質量證據）
ESGE建議，對于那些無法接受NSBB治療且上消化道內鏡篩查顯示高危食管胃靜脈曲張的患者，內鏡下膠圈套扎術（EBL）是內鏡預防性治療的首選方法。應每隔2-4周重復一次EBL，直至靜脈曲張消失。此后，應在根除治療后的第一年內每隔3-6個月進行一次胃鏡監(jiān)測。（強推薦，中等質量證據）
ESGE建議，對于那些無法接受NSBB治療且上消化道內鏡篩查顯示胃靜脈曲張（Sarin GOV-2或IGV-1；胃底靜脈曲張）的患者，可以考慮不進行治療，僅注射氰基丙烯酸酯，或內鏡超聲（EUS）引導下彈簧圈加氰基丙烯酸酯注射。EUS引導下注射治療應根據具體情況個體化決定，并僅限于在具有此內鏡技術專長的中心。（弱推薦，低質量證據）
ESGE建議，對于那些無法接受NSBB治療且上消化道內鏡篩查未發(fā)現高危靜脈曲張的患者，如果有持續(xù)活動性肝病，應每2年進行一次內鏡監(jiān)測；如果潛在肝病處于靜止狀態(tài)，則應每3年內鏡檢查一次。（弱推薦，低質量證據）
2 急性EGVH的內鏡檢查前管理
2.1 血流動力學復蘇
ESGE建議緊急評估疑似急性EGVH患者的血流動力學狀態(tài)。（強推薦，低質量證據）
ESGE建議及時、謹慎地進行血管內容量置換，如果存在血流動力學不穩(wěn)定，首先使用晶體液，以恢復組織灌注，同時避免血管內過度擴容。（強推薦，低質量證據）
ESGE不建議將新鮮冰凍血漿輸注作為EGVH初始管理的一部分。（強推薦，低質量證據）
ESGE不建議使用重組人凝血因子VIIa作為EGVH初始管理的一部分。（強推薦，高質量證據）
2.2 氣管內插管
ESGE建議，對于疑似靜脈曲張出血、持續(xù)嘔血、肝性腦病和/或伴躁動不安且不能控制其氣道以防潛在胃內容物吸入的患者，應在上消化道內鏡檢查前進行氣管內插管。（弱推薦，低質量證據）
ESGE建議，如果進行了預防性氣管內插管，應在上消化道內鏡檢查后臨床安全的情況下盡早拔管。（強推薦，很低質量證據）
2.3 血小板和新鮮冰凍血漿輸注
ESGE不推薦常規(guī)予血小板輸注或一個特定的最低血小板計數閾值以觸發(fā)血小板輸注。如果靜脈曲張出血得不到控制，應根據具體情況個體化決定是否輸注血小板。（強推薦，中等質量證據）
2.4 紅細胞輸血策略
ESGE建議，對于血流動力學穩(wěn)定且無心血管疾病史的急性上消化道出血患者，應采用限制性紅細胞輸血策略，血紅蛋白閾值≤70g/L提示需要紅細胞輸注。理想的輸血后目標血紅蛋白應為70-90g/L。（強推薦，中等質量證據）
ESGE建議，對于血流動力學穩(wěn)定且伴有急性或慢性心血管疾病史的急性上消化道出血患者，應采用更自由的紅細胞輸血策略，血紅蛋白閾值≤80g/L提示需要紅細胞輸注。（強推薦，低質量證據）
2.5 風險分層
ESGE建議，應根據Child-Pugh評分和MELD評分以及上消化道內鏡檢查時的活動性/非活動性出血記錄，對疑似急性靜脈曲張出血的ACLD患者進行風險分層。（強推薦，高質量證據）
ESGE建議以下風險分層定義：
a）Child-Pugh A或Child-Pugh B患者上消化道內鏡檢查無活動性出血或MELD<11分，預后不良的風險低；
b）Child-Pugh B患者上消化道內鏡檢查有活動性出血（盡管使用了血管活性藥物），或Child-Pugh C患者，預后不良的風險高；
c）MELD≥19分的患者被認為預后不良的風險高。
（強推薦，高質量證據）
2.6 血管活性藥物的使用
ESGE建議，患者表現出疑似急性靜脈曲張出血時，應啟動血管活性藥物特利加壓素、奧曲肽或生長抑素的使用，并持續(xù)5天。（強推薦，高質量證據）
ESGE建議，內鏡止血成功后，對選定的患者，血管活性藥物可在24-48小時后停用。（弱推薦，中等質量證據）
2.7 預防性抗生素的使用
ESGE建議，對所有出現急性靜脈曲張出血的ACLD患者，使用頭孢曲松1g/天，持續(xù)7天，進行抗生素預防，或根據當地抗生素耐藥性和患者過敏情況。（強推薦，高質量證據）
2.8 抗血小板藥物治療患者的管理
ESGE建議急性靜脈曲張出血的患者暫時停用抗血小板藥物。（強推薦，低質量證據）
ESGE建議根據患者的再出血風險對比其血栓形成風險來決定是否重新啟動抗血小板藥物。（強推薦，低質量證據）
2.9 抗凝治療患者的管理
ESGE建議對疑似急性靜脈曲張出血的患者暫時停用抗凝藥物，對血流動力學不穩(wěn)定的患者使用適當的逆轉劑。（強推薦，低質量證據）
ESGE建議應根據患者的再出血風險對比其血栓形成風險來指導是否重新啟動抗凝藥物。（強推薦，低質量證據）
2.10 促動力藥的使用
ESGE建議，對于疑似急性靜脈曲張出血的患者，在沒有禁忌癥的情況下，應在上消化道內鏡檢查前30-120分鐘靜脈注射250mg紅霉素。（強推薦，高質量證據）
3 內鏡下管理
3.1 內鏡檢查的時機
ESGE建議，對于疑似靜脈曲張出血的患者，應在患者癥狀出現后12小時內進行內鏡檢查評估，前提是患者已經進行了血流動力學復蘇。（強推薦，中等質量證據）
ESGE建議，疑似急性靜脈曲張出血患者上消化道內鏡檢查的時機不應受患者出現癥狀時國際標準化比值（INR）水平的影響。（強推薦，低質量證據）
3.2 食管靜脈曲張出血
3.2.1 初始管理
ESGE建議使用EBL治療急性食管靜脈曲張出血。（強推薦，高質量證據）
ESGE不建議使用止血噴劑/粉劑作為急性食管或胃靜脈曲張出血的確切性內鏡治療方法。當標準內鏡治療無效或不可用時，止血噴劑/粉劑可考慮作為確切性治療的橋接。（強推薦，高質量證據）
ESGE建議，對于內鏡止血成功后復發(fā)性食管靜脈曲張出血的高?；颊撸–hild-Pugh C≤13，或Child-Pugh B>7伴內鏡檢查時活動性食管靜脈曲張出血，盡管使用了血管活性藥物，或HVPG>20mmHg），必須考慮在72小時內（最好在24小時內）優(yōu)先TIPS。（強推薦，高質量證據）
3.2.2 急性食管靜脈曲張出血內鏡止血失敗的處理
ESGE建議，對于持續(xù)性食管靜脈曲張出血（盡管使用了血管活性藥物和內鏡止血治療），應考慮緊急補救性TIPS（如有）。（強推薦，中等質量證據）
ESGE建議，對于持續(xù)性食管靜脈曲張出血（盡管使用了血管活性藥物和內鏡止血治療），自膨式金屬支架（如有）比球囊壓迫更優(yōu)先作為確切性止血治療的橋接。（弱推薦，低質量證據）
3.2.3 初始內鏡止血后復發(fā)性食管靜脈曲張出血的處理
ESGE建議，初始內鏡止血成功后5天內復發(fā)的食管靜脈曲張出血，應通過再次嘗試內鏡治療或補救性TIPS來控制。（弱推薦，低質量證據）
3.3 急性胃靜脈曲張出血
3.3.1 初始管理
ESGE建議根據Sarin分類法對胃或胃食管靜脈曲張進行分類。（強推薦，低質量證據）
ESGE建議內鏡下注射氰基丙烯酸酯治療急性胃（胃底）靜脈曲張（GOV-2，IGV-1）出血。（強推薦，高質量證據）
對于是否在急性胃（胃底）靜脈曲張（GOV-2，IGV-1）出血中使用內鏡下凝血酶注射，ESGE沒有正式的推薦建議，因為目前的數據有限且存有差異。
ESGE建議內鏡下氰基丙烯酸酯注射或EBL用于專門的GOV-1出血患者。（強推薦，中等質量證據）
ESGE建議，EUS引導下彈簧圈聯合氰基丙烯酸酯注射治療胃靜脈曲張出血可用于具有專長且熟悉該技術的中心。（弱推薦，低質量證據）
3.3.2 內鏡止血失敗和早期復發(fā)出血的處理
當內鏡止血失敗或早期復發(fā)出血時，ESGE建議行緊急補救性TIPS或球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術（BRTO）治療胃靜脈曲張出血。（弱推薦，低質量證據）
4 內鏡檢查后管理
4.1 二級預防：預防食管或胃靜脈曲張出血復發(fā)
ESGE建議，因急性食管靜脈曲張出血接受EBL治療的患者應每隔1-4周進行一次隨訪性EBL，以根除食管靜脈曲張（二級預防）。（強推薦，中等質量證據）
ESGE建議使用NSBBs（普萘洛爾或卡維地洛）聯合內鏡治療對ACLD患者的食管靜脈曲張出血進行二級預防。（強推薦，高質量證據）
ESGE建議，由于目前缺少關于胃底靜脈曲張?zhí)囟ǖ母委煼椒ǎㄈ鐑如R下氰基丙烯酸酯注射±NSBB、EUS引導下彈簧圈加氰基丙烯酸酯注射、TIPS或BRTO）確切的高水平證據和適當的治療間隔，應根據患者因素和當地專長經驗，采用個體化方法二級預防胃底靜脈曲張出血（GOV-2，IGV-1）。（強推薦，低質量證據）
4.2 質子泵抑制劑的應用
在急性靜脈曲張出血的內鏡檢查后管理中，ESGE不建議常規(guī)使用質子泵抑制劑，如果在內鏡檢查前已開始應用，則應停止使用。（弱推薦，低質量證據）
4.3 肝性腦病的預防/治療
ESGE建議快速清除胃腸道內血液，最好使用乳果糖，以預防或治療伴有急性靜脈曲張出血的肝硬化患者的肝性腦病。（強推薦，中等質量證據）
參考文獻：Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022 Sep 29. doi: 10.1055/a-1939-4887.
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