一、背景
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種常合并全身多器官功能障礙的重癥急性炎癥性疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜、病情發(fā)展快、病死率高、治療方案復(fù)雜、社會經(jīng)濟負擔(dān)重。由于腎臟替代療法（renal replacement therapy，RRT）在清除炎癥介質(zhì)、細胞因子等毒素以及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境方面發(fā)揮著重要作用，因此，RRT 作為一種器官支持技術(shù)可用于 SAP 的臨床管理。
二、SAP的發(fā)病機制
“炎癥因子激活理論”正逐漸成為 AP的關(guān)鍵發(fā)病機制。炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)中性粒細胞、單核細胞和白細胞等炎癥細胞募集，進而導(dǎo)致組織缺血再灌注損傷、多器官功能障礙綜合征以及微循環(huán)障礙等。炎癥細胞因子的活化作為 AP 的始動因素發(fā)揮著重要作用，AP 患者的腺泡細胞和免疫系統(tǒng)間的相互干擾作為病情加重的續(xù)動因素，維持著炎癥反應(yīng)的持續(xù)存在。
腺泡細胞損傷后，通過釋放單核細胞趨化蛋白 1、巨噬細胞炎性蛋白 2α 以及 CXC 趨化因子配體 1 等募集到損傷組織，并激活免疫細胞使炎癥進一步擴散和加重。單核細胞活化后通過損傷相關(guān)分子模式激活核因子 κB 通路，進一步放大了腫瘤壞死因子、白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1β 以及 IL-18 等促炎細胞因子的生成，從而加重了 SAP 的全身炎癥反應(yīng)和遠端重要器官的損傷。
在促炎反應(yīng)階段之后，AP病程過渡到以轉(zhuǎn)化生長因子-β、IL-10 和 IL-4 等抗炎細胞因子為主的代償性抗炎反應(yīng)階段。AP 患者在此階段易合并繼發(fā)感染性胰腺壞死。因此，AP 的炎癥反應(yīng)可能是一個重要的臨床干預(yù)靶點。
三、RRT的適應(yīng)證
1、RRT在SAP中的應(yīng)用
在重癥監(jiān)護室中，SAP 相關(guān)性 AKI（SAP-associated AKI，SAP-AKI）是 SAP 患者常見的合并癥，發(fā)生率達 50%。SAP-AKI 患者病死率更高，臨床結(jié)局更差。目前 AKI 治療尚無特異性藥物，其臨床管理的核心仍是支持性治療，RRT 通過半透膜清除機體不需要的溶質(zhì)和水，以重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、糾正酸堿失衡等，實現(xiàn)腎臟功能支持。除此之外，RRT 可抑制 SAP 過度的全身炎癥反應(yīng)以及免疫抑制失調(diào)，其在清除循環(huán)中過量的炎癥因子以及血清降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白、IL-17 等多種細胞因子方面效果明顯。
2、SAP 相關(guān) RRT 適應(yīng)證共識
2021版日本 AP 治療指南建議在血流動力學(xué)不穩(wěn)定且無法利尿的危重患者中使用CRRT，通過 CRRT 對 AP 患者進行嚴格的液體管理可以預(yù)防腹內(nèi)壓升高和腹腔間室綜合征。對于初始治療無效的高脂血癥性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP），建議將血漿置換作為輔助治療。
2021 年中華醫(yī)學(xué)會急診分會等發(fā)布的 AP 急診專家共識建議 SAP 合并 AKI 患者出現(xiàn)液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定或腹腔間隔室綜合征時，應(yīng)及時行 CRRT 干預(yù)。RRT 可通過清除代謝產(chǎn)物以及平衡溶質(zhì)負荷來穩(wěn)定腹腔間隔室綜合征患者的血流動力學(xué)。
四、RRT的啟動時機
1、RRT 緊急啟動時機共識
① 急性腎衰竭；
② 多器官功能障礙；
③ 體溫>39℃ 伴心率、呼吸頻率增加，經(jīng)常規(guī)治療無效者；
④ 嚴重酸堿平衡紊亂；
⑤ 胰性腦?。?/span>
⑥ 急性肺損傷；
⑦ 急性呼吸窘迫綜合征。
以上情況均推薦采用連續(xù)性靜脈 - 靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）或連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式。而對于 HLP患者，推薦在合并嚴重代謝紊亂和器官功能障礙時，立即啟動血漿置換療法。
2、RRT非緊急啟動時機共識
2017年中國血液凈化急診專家共識建議 SAP 患者應(yīng)在確診后 48～72 h 內(nèi)行 CRRT。
2021 年高甘油三酯血癥性 AP 診治急診專家共識推薦當(dāng) HLP 患者入院 48 h 內(nèi)科治療后血清甘油三酯水平仍>11.3mmol/L 時采用血液凈化療法，具體模式可包括血漿置換、血液濾過以及血液灌流。
來源：李明霞,趙雙平.腎臟替代療法治療重癥急性胰腺炎的啟動時機[J].華西醫(yī)學(xué),2022,37(07):979-983.
