所有類型心源性休克的左室血流動力學(xué)均可用壓力容積（PV）環(huán)進(jìn)行很好的說明。PV環(huán)顯示單個心動周期的4 個階段，反映了心臟收縮和舒張?zhí)匦?、心肌工作和耗氧的信息?-11）。通常，在心源性休克中，不考慮潛在病因，左室收縮力是降低的，而左室舒張末期壓（LVEDP）是增加的，左室收縮力由Emax 反映，Emax 為收縮末期PV 點的最大斜率。雖然不同類型、不同嚴(yán)重程度的心源性休克對每搏量和左室收縮的影響程度有所不同，但這些指標(biāo)通常也會降低（圖3）（10）。使用不同的機械支持裝置的對心臟PV 環(huán)的影響已有報道（11）。
圖3 正常人、急性心肌梗死、急慢性心衰合并心源性休克時的PV 環(huán)
（A）正常的壓力-容積（PV）環(huán)。點1代表等容舒張期末。1-2 階段即為舒張期。點2（舒張末期）代表最大左心室容量和等容收縮開始。點3代表了等容收縮期的峰值，其中左室壓力超過主動脈壓力，標(biāo)志著血液排入主動脈的開始。第3至第4 階段代表了收縮期射血，顯示出左室容量的減少。點4 代表主動脈壓力超過左室收縮末期壓力的PV 點，標(biāo)志著主動脈瓣關(guān)閉。PV 環(huán)的寬度表示每搏量（SV），定義為舒張末期和收縮末期容積之間的差值。環(huán)中的陰影區(qū)域代表心搏做工。Emax 表示與負(fù)荷無關(guān)的左室收縮力，定義為在各種負(fù)荷條件下收縮末期PV 點的最大斜率。有效動脈彈性（EA）是左室后負(fù)荷的一個組成部分，其定義為收縮壓與每搏量之比。（B）急性心肌梗死的PV 環(huán)（藍(lán)色環(huán)）。左室收縮力（Emax2）、左室收縮壓（LVSP）、每搏輸出量（SV）和心搏做功輕度降低。左室舒張末壓（LVEDP）升高。（C）急、慢性心力衰竭心源性休克的PV 環(huán)（深灰色環(huán)）。左室收縮力（Emax2）嚴(yán)重降低，左室舒張末期壓（LVEDP）和左室舒張末期容積（LVEDV）顯著增加，左室每搏量（SV）顯著降低。具體來說，對于VA-ECMO，左室后負(fù)荷呈折痕改變，這反映在有效動脈彈性的增加上，這是左室后負(fù)荷的一個組成部分，如圖4（12）所示。這促進(jìn)了LVEDP 的增加。在基線射血分?jǐn)?shù)顯著降低的患者中，VA-ECMO 可能導(dǎo)致室壁應(yīng)力和氧需求的增加，從而阻礙心肌恢復(fù)，并可能導(dǎo)致突發(fā)的進(jìn)行性肺水腫和急性肺損傷，造成不良預(yù)后（13）。這種并發(fā)癥通常被稱為左室擴張或ECMO 肺。靜脈動脈體外膜氧合(ECMO)對PV環(huán)的負(fù)面影響，左室舒張末壓力（LVEDP）呈流量依賴性增加（星號），和有效Ea的增加相關(guān)，如圖2所示。在PV環(huán)中描述了左室每搏量的流量依賴性減少，PV 環(huán)的寬度表示收縮期末期和舒張末期之間的容積差。獲得Burkhoff 等人（12）的許可進(jìn)行修改和改編。CGS=cardiogenic shock 心源性休克；其他縮寫如圖3。VA-ECMO 相關(guān)的左室舒張末壓、左房壓和肺毛細(xì)血管楔形壓（PCWP）的增加，可通過全身血管阻力的降低或心室收縮力的改善來緩解（12）。然而，由于非線性的舒張末期壓力容積關(guān)系，左室舒張末期容積的輕微增加可能與左室舒張末壓力（LVEDP）的次顯著增加相關(guān)（圖4）（12）。監(jiān)測增加的LVEDP 的方法包括體格檢查、胸片或Swan-Ganz 導(dǎo)管。治療左室收縮期和舒張末期壓力升高的方法包括左室引流或減壓。在VA-ECMO 支持期間，已經(jīng)使用了多種策略來減少肺淤血（11,14–16）.1.通過使用正性肌力藥物或設(shè)備，如Impella或主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP），增加正向流量；2.通過放置IABP 來降低左心室的后負(fù)荷；3.通過以下方式對左室進(jìn)行機械減壓：房間隔造口將血液分流至右側(cè)，通過放置Impella移除左室容量，左室、左房經(jīng)間隔置管，或直接手術(shù)進(jìn)行左室心尖部引流；4.使用利尿劑、超濾或血液透析從血管內(nèi)清除液體；5.降低轉(zhuǎn)速，從而降低ECMO 流量（有可能不耐受）。VA-ECMO 中使用IABP 在已發(fā)表的報道中存在爭議，但被認(rèn)為可以增加收縮期卸載，提高心肌氧供需比（17）。兩項研究表明（11,15），VA-ECMO 加IABP 支持時，左室體積較小，肺動脈壓力較低。在一項回顧性隊列研究中，包括來自全日本臨床數(shù)據(jù)庫的1650 名成年心源性休克患者，VA-ECMO+IABP 的28 天和住院死亡率（48.4% vs. 58.2%；p=0.001）顯著低于單獨VA-ECMO（55.9% vs. 64.5%；p=0.004）（18）。然而，一項對16 項研究進(jìn)行的觀察性meta 分析顯示，VA-ECMO 聯(lián)合IABP 缺乏生存獲益（19）。到目前為止，還沒有進(jìn)行過隨機對照試驗來闡明引流的作用和方法（IABP vs. 替代設(shè)備），以進(jìn)一步減輕VA-ECMO 流量依賴性LVEDP 的增加。ECMO 提供持續(xù)的血流。如果出現(xiàn)任何的搏動，都是由殘存的左室功能所產(chǎn)生。在嚴(yán)重的心源性休克或存在心包填塞的情況下，Korotkoff 音可能消失，只能測量平均血壓，因此需要使用動脈導(dǎo)管。隨著心功能的改善，動脈壓曲線上的搏動性越來越明顯，可能是恢復(fù)的標(biāo)志。
節(jié)選自：Venoarterial ECMO for Adults：JACC Scientific Expert Panel（2019）翻譯：延安市中醫(yī)醫(yī)院ICU ECMO小組版權(quán)聲明：本平臺分享內(nèi)容僅用于學(xué)術(shù)交流，如需引用或其他用途請聯(lián)系原作者。若涉及版權(quán)問題，敬請原作者在本公號留言刪除！
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