《Neurosurgical Focus》2022年11月[53(5):E5.]在線發(fā)表Othman Bin-Alamer , Arka N Mallela , Paolo Palmisciano , 等撰寫的《伴或不伴分割放療的術(shù)后輔助立體定向放射外科治療成人顱底脊索瘤:系統(tǒng)綜述。Adjuvant stereotactic radiosurgery with or without postoperative fractionated radiation therapy in adults with skull base chordomas: a systematic review》（doi: 10.3171/2022.8.FOCUS22239.）。
目的:
本回顧性研究的目的是比較經(jīng)活檢證實的顱底脊索瘤患者在接受立體定向放射外科(SRS)且未接受分割放射治療(RT)的情況下的生存率。
顱內(nèi)脊索瘤是一種罕見的腫瘤，源于產(chǎn)前脊索殘余，位于顱底斜坡中線。占所有顱內(nèi)腫瘤的0.5%，發(fā)病率為每百萬人1例。盡管接受初次手術(shù)，脊索瘤具有局部進襲性（aggressive ），局部復(fù)發(fā)率高。它們靠近關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，使初始治療具有挑戰(zhàn)性，并阻礙了全切除(GTR)。輔助治療方式對于改善脊索瘤患者的預(yù)后至關(guān)重要。斜坡脊索瘤的治療模式通常開始于使用先進的頭顱顯微外科或鼻內(nèi)鏡技術(shù)進行最大限度的安全切除盡管積極的切除，其他的策略，如部分質(zhì)子或光子輻射治療(RT)和立體定向放射外科(SRS)通常被認(rèn)為是必要的殘余或復(fù)發(fā)的疾病。最近的報道表明手術(shù)后SRS治療可以改善脊索瘤患者的長期腫瘤控制和生存。盡管SRS在顱底脊索瘤治療中的作用越來越大，但缺乏關(guān)于其對長期預(yù)后、生存和并發(fā)癥影響的證據(jù)，阻礙了對這一關(guān)鍵話題的共識。脊索瘤文獻大多由單中心觀察性研究組成，這些研究限制了明確確定切除后SRS治療的時機和結(jié)果的能力，特別是在術(shù)前是否使用放療。因此，我們進行了一項系統(tǒng)綜述，比較既往放療過的SRS患者(RT組)與既往未接受過放療的SRS患者(NoRT組)的預(yù)后和生存率。
方法:
檢索PubMed、Scopus、Web of Science和Cochrane數(shù)據(jù)庫中從數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建到2021年9月的相關(guān)文章，對治療方案進行系統(tǒng)綜述。如果研究涉及1)經(jīng)組織學(xué)和放射影像學(xué)證實位于斜坡顱底區(qū)域的脊索瘤的成年患者(年齡≥18歲)，并采用SRS治療，則納入研究；2)臨床特征、SRS方案和結(jié)果報告數(shù)據(jù)；3)是用英語寫的。1)文獻綜述、病例報告、技術(shù)筆記、摘要或尸檢報告等研究；2)沒有明確區(qū)分脊索瘤患者的數(shù)據(jù)與不同腫瘤患者的數(shù)據(jù)或顱底以外部位脊索瘤患者的數(shù)據(jù)；或3)缺乏組織學(xué)證實或治療及轉(zhuǎn)歸資料的；被排除在外。提取的數(shù)據(jù)包括:研究作者和發(fā)表年份、患者年齡和性別、癥狀、顱神經(jīng)受累程度、受侵襲結(jié)構(gòu)、病灶大小、治療方式、手術(shù)細(xì)節(jié)、組織病理類型、放療方式、SRS治療參數(shù)、術(shù)后結(jié)果、并發(fā)癥和生存結(jié)局。
結(jié)果:
經(jīng)過篩選過程，描述130例患者的15篇文章符合研究合格標(biāo)準(zhǔn)，其中94例患者切除術(shù)后接受SRS 治療(無放療組，NoRT組)，36例患者切除術(shù)后接受分割RT及后續(xù)SRS 治療(放療組，RT組)。NoRT組和RT組在年齡(分別為51.3 vs 47.4歲)、性別(，57.1% vs 58.3%，)、腫瘤體積(9.5 vs 11.2 cm3)、SRS治療參數(shù)(最大劑量:35.4 vs 42.2 Gy、邊緣劑量:19.6 vs 20.6 Gy、治療等劑量線:60.2% vs 65.2%)和SRS不良反應(yīng)(10.9% vs 17.6%)方面具有可比性。對于整個隊列，3年、5年和10年無進展生存率(PFS)分別為23%、9%和3%，總體生存率(OS)分別為94%、82%和76%。在NoRT組中，38例(40.4%)接受切除后的輔助SRS治療，10例(10.6%)接受單純切除復(fù)發(fā)腫瘤的挽救性治療，46例(48.9%)未明確治療。RT組，9例(25.0%)接受SRS推量治療，22例(61.1%)接受復(fù)發(fā)后挽救性治療，5例(13.9%)未明確治療。兩組中位PFS(分別為24.0個月[Q1 34.0, Q3 15.0] vs 23.8個月[34.0,18.0])無差異;p = 0.8)或中位OS(293.0個月[未達到，137.4]vs未達到[未達到，48.0];p = 0.36)。兩組間放射副反應(yīng)發(fā)生率具有可比性(分別為10.9% vs 17.6%;p = 0.4)。
討論
顱底脊索瘤是一種高進襲性、高復(fù)發(fā)率的腫瘤、盡管切除，特別是積極切除，與高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率有關(guān)，但它仍然是最初診斷和治療的基石。為了降低切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率，經(jīng)常給予輔助放療。不同的質(zhì)子或光子分割RT協(xié)議被使用，部分與患者進入先進的RT傳輸中心有關(guān)。SRS作為手術(shù)和分割RT的替代或補充的作用和潛在時機仍有爭議在對文獻數(shù)據(jù)的回顧性分析中，RT和NoRT SRS策略顯示PFS和OS率具有統(tǒng)計學(xué)上的可比性。數(shù)據(jù)沒有顯示任何生存差異，術(shù)后單獨SRS治療可能提供與術(shù)后RT + SRS患者的相當(dāng)?shù)纳媛?。然而，由于可獲得的數(shù)據(jù)有限，我們不可能根據(jù)SRS指征對結(jié)果進行分層。我們也沒有發(fā)現(xiàn)TCA和EEA對生存率有顯著的好處。這一發(fā)現(xiàn)可能與缺乏關(guān)于手術(shù)細(xì)節(jié)、腫瘤體積和腫瘤位置的充分?jǐn)?shù)據(jù)報道有關(guān)，每一個都可能有利于一種或另一種入路。
SRS治療結(jié)果
雖然未經(jīng)治療的顱底脊索瘤患者的平均生存期為6至24個月，但接受輔助治療的患者的5年生存率為50%至85%。我們的研究結(jié)果與這些比率一致，顯示5年和10年的OS率分別為82%和76%。5年和10年的PFS率分別為9%和3%，這表明盡管最初的切除數(shù)和輔助SR治療S有或沒有接受過既往的放療，控制這些腫瘤是困難的。盡管局部復(fù)發(fā)率高，包括SRS在內(nèi)的多模式管理模式保持了較高的5年生存率。納入研究的SRS平均邊緣劑量為19.8 Gy，平均最大劑量為36.2 Gy。這樣的劑量遠遠高于控制顱底腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤所需的劑量。此外，在最近的一項多中心研究中，Pikis等人研究了SRS對脊索瘤的影響，發(fā)現(xiàn)邊緣劑量<17 Gy在單因素分析中有保護價值，而在多因素分析中無保護價值。這些作者還發(fā)現(xiàn)，最大劑量>29戈瑞可使神經(jīng)惡化的可能性降低24%，使腫瘤進展的可能性降低40%。雖然通常需要較高的劑量才能提供令人滿意的結(jié)果，但這是以犧牲ARE風(fēng)險為代價的，建議在劑量計劃時要謹(jǐn)慎。在我們的系統(tǒng)綜述中，81例有資料的患者中有10例(12.3%)發(fā)生了AREs。這一比率在文獻報道的SRS治療顱底腫瘤范圍的較高端(5.4% -11.4%)。因此，密切的臨床監(jiān)測和影像學(xué)監(jiān)測對這些患者的早期發(fā)現(xiàn)和快速干預(yù)至關(guān)重要。我們的單因素分析顯示，男性腫瘤進展的相對風(fēng)險降低了44% (p<0.01)。相比之下，Rachinger等研究了性別對脊索瘤患者生存期的影響，發(fā)現(xiàn)男性的生存期降低，他們的中位PFS比女性的短(分別為4.8 vs 9.8年;p = 0.04)。同樣，Zou等人也發(fā)現(xiàn)了男性性別與不良預(yù)后之間的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。
未接受過RT的SRS治療
大多數(shù)最近的研究表明，最初的脊索瘤切除術(shù)后應(yīng)進行質(zhì)子或光子分割RT。我們的系統(tǒng)綜述表明，術(shù)前未放療過的術(shù)后接受SRS治療的患者的預(yù)后與術(shù)前行手術(shù)后輔助分割RT的患者的相當(dāng)。然而，一半的NoRT組患者和14%的RT組患者沒有明確SRS的適應(yīng)證(即輔助、推量或挽救性)；因此，仍然沒有確定性的結(jié)論。RT組和NoRT組的并發(fā)癥發(fā)生率具有統(tǒng)計學(xué)上的可比性(術(shù)后SRS組10.9%，RT組17.6%，p = 0.4)。同樣，Kano等對71例顱底脊索瘤進行了多因素分析，發(fā)現(xiàn)除了年齡較輕和少于2項顱神經(jīng)障礙損，避免RT與長時間OS顯著相關(guān)。
研究的局限性
這項研究有幾個局限性。報告數(shù)據(jù)的異質(zhì)性和小樣本量，以及潛在的選擇偏差和納入文章的研究方法的不一致，挑戰(zhàn)了我們分析的魯棒性。大多數(shù)文章沒有闡明治療過程或手術(shù)細(xì)節(jié);因此，手術(shù)治療的作用沒有得到充分的討論。大多數(shù)納入的文章沒有明確說明SRS是對復(fù)發(fā)的輔助治療、推量治療還是挽救性治療，因此我們不可能根據(jù)SRS適應(yīng)證來呈現(xiàn)我們的結(jié)果。各種質(zhì)子和光子分割RT技術(shù)在文章中使用，但往往沒有澄清。在我們的隊列中，之前接受過放療的病例數(shù)量很少，這限制了我們在SRS治療前比較不同放療方式的能力。并發(fā)癥沒有很好地報道，由于納入研究的回顧性性質(zhì)，準(zhǔn)確的發(fā)生率估計受到限制。腫瘤組織學(xué)很少報道，基因譜也沒有在任何文章中報道。隨著遺傳標(biāo)記越來越多地用于脊索瘤的分層，這些在未來的報告中將越來越重要。
結(jié)論:
SRS在顱底脊索瘤治療中的作用仍在發(fā)展中。這篇關(guān)于經(jīng)活檢證實的脊索瘤的系統(tǒng)文獻綜述顯示，脊索瘤手術(shù)后僅采用SRS治療的腫瘤控制和生存率并不低于SRS加分割放療的患者。
文獻中對顱底脊索瘤患者的回顧性結(jié)果研究表明，脊索瘤手術(shù)后僅采用SRS治療的腫瘤控制和生存率并不低于SRS加分割RT治療的患者。未來的前瞻性臨床試驗評估腫瘤組織學(xué)、進襲性、遺傳學(xué)和初始切除數(shù)后殘留體積是必要的，以提供更多的見解。
