第三節(jié)
常見細菌性感染的治療原則及病原治療
一、急性細菌性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發(fā)細菌性感染，此時可予以抗菌治療。
（一）急性細菌性咽炎及扁桃體炎
患者扁桃體有滲出物、頸部淋巴結腫大、發(fā)熱伴外周血白細胞及中性粒細胞升高有助于細菌感染的臨床診斷。如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹或有扁桃體周圍膿腫，則可診斷為細菌性感染。急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為Ａ組乙型溶血性鏈球菌，少數(shù)為Ｃ組或Ｇ組乙型溶血性鏈球菌。
１．治療原則
（１）針對乙型溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。
（２）給藥前先留取咽拭子培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測作為輔助病原診斷。
（３）由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥———風濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程常需7~10日。
２．病原治療
（１）青霉素類抗生素為首選，可選用青霉素Ｇ，也可肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素或口服青霉素Ｖ或口服阿莫西林，療程一般為7~10日。某些患者的依從性較差，預計難以完成7~10日療程 者，可予芐星青霉素單劑肌內(nèi)注射。
（２）青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，療程710日。
（３）其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程7~10日，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細菌，Ａ組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。
（二）急性細菌性中耳炎
病毒性上呼吸道感染可合并輕癥中耳炎，常不需用抗菌藥物，但如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進行性充血和膨隆或已有鼓膜穿孔伴流液時，則需考慮急性細菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80%；少數(shù)為Ａ組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。
１．治療原則
（１）抗菌治療應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。
（２）療程一般7~10日，以減少復發(fā)。
（３）中耳有滲液時需采取標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。
２．病原治療
（１）初治宜口服阿莫西林。如當?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株較多見時，則選用阿莫西林/克拉維酸口服。
（２）其他可選藥物有復方磺胺甲噁唑、第一代及第二代口服頭孢菌素和呼吸喹諾酮類。
（３）青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者外，確有用藥指征時可慎用頭孢菌素類。
（三）急性細菌性鼻竇炎
急性細菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50%以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10%和20%；尚有少數(shù)為厭氧菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌及革蘭陰性桿菌。
１．治療原則
（１）初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果后，必要時再加以調(diào)整。
（２）療程一般10～14日，以減少復發(fā)。
（３）局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。
２．病原治療
抗菌藥物的選用與急性細菌性中耳炎相同。
