辨證論治和辨病論治之我見
末流郎中
在中醫(yī)界，約略有辨證論治和辨病論治兩種診斷方法。個(gè)人認(rèn)為，這兩種方法沒有高下之分，都不乏真知灼見，只是存在一個(gè)理解和融合的問題。
證，證據(jù)、證明。在臨床中，我們利用病人的癥狀，司揣內(nèi)外，來審察病機(jī)之所在，從而確定治病的方向。在傳統(tǒng)醫(yī)案中，常見此類描述：刻下證見……，此某某病也，當(dāng)用某某法，以求某某目的。由此可知，辨證，是一個(gè)通過癥狀來司揣、審察、證明的過程。那么辨證論治的綱領(lǐng)是什么呢？就是鄭欽安老夫子講的“陰陽(yáng)為綱，判分萬病”。老夫子一代高人，他是綱領(lǐng)性的說法。我覺得，他是給一定水平的臨床中醫(yī)看的，因?yàn)楹芏嗷A(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論，老人家直接就略過去了。那么，這就給我輩基礎(chǔ)差的庸常中醫(yī)出了個(gè)不大不小的難題。
陰陽(yáng)學(xué)說，于中醫(yī)而言，它是闡述生理病理的理論，同時(shí)它又是我們治病的一個(gè)工具。“陰陽(yáng)為綱，判分萬病”絕對(duì)是真理，但這個(gè)真理，只是大的方向。鄭老夫子的真意當(dāng)是叫人目光燭照，認(rèn)定陰陽(yáng)，所以他說：陰證用陽(yáng)藥，陽(yáng)證用陰藥，雖失不遠(yuǎn)。然而，我們?nèi)绻_藥有效，有所得又有所缺失時(shí)，大的方向這時(shí)就不管用了，因?yàn)槲覀兪鞘г诩?xì)節(jié)上。正因如此，自古以來“千方易得，一效難求”的感嘆便不絕于耳，真的就成了千年一嘆，嘆就嘆的這個(gè)細(xì)節(jié)處理。同樣，“大道至簡(jiǎn)”適合于有較多學(xué)識(shí)儲(chǔ)備的人把他的學(xué)識(shí)進(jìn)行提煉和駕馭，其真義是由博返約。可是“陰陽(yáng)為綱，判分萬病”和“大道至簡(jiǎn)”這兩句話，如今卻淪陷成江湖油嘴的口頭語，成了懶惰和簡(jiǎn)陋的遮羞布，實(shí)在讓人哭笑不得。細(xì)節(jié)決定成敗，不注重細(xì)節(jié)行么？由博返約，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，豈是簡(jiǎn)陋能等同的？
在中醫(yī)辨治里，六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、五行辨證都是很好的方法。這些方法，都是陰陽(yáng)為綱下，判分萬病的方法。古往今來無數(shù)賢達(dá)證明，這些方法都是非常有效的。
關(guān)于八綱辨證，我覺得這個(gè)說法始于程國(guó)彭夫子，而倡于祝味菊先生，時(shí)至今日，則成臨床辨治的一個(gè)大法了。
那么，辨病論治呢？我個(gè)人覺得是個(gè)很重要的東西。仲圣不是在《傷寒論》里有“辨某某病脈證并治”的范式嗎？首先，定義病為某某，然后這個(gè)脈是啥，這個(gè)癥狀表現(xiàn)是啥，它能說明什么病機(jī)和細(xì)節(jié)，然后再處以合理的治療方藥。他老人家是這么說也是這么做的。
仲圣老人家又說了一句話：“觀其脈證，知所犯何逆，隨證治之”。有幾個(gè)大師認(rèn)為，這是真正的仲景心法，真正的仲景心傳。但是各家著作的細(xì)化描述和諸多臨床中醫(yī)的驗(yàn)證，卻發(fā)現(xiàn)主體病機(jī)外，還有副病機(jī)，甚至副病機(jī)外，尚存兼夾病機(jī)，特別是偶爾還可以見到兩組完全相反的病機(jī)同時(shí)并存，構(gòu)成主病機(jī)。到了這個(gè)時(shí)候，確實(shí)有點(diǎn)撓頭了。我原來覺得仲景的話比較空泛，可多年后就自我否定了，因?yàn)樗菍?shí)戰(zhàn)派醫(yī)家，絕非嘴炮，他講的肯定有原因。多年之后，我忽然想起《素問·至真要大論》里講的：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”，這才有所悟。仲圣的本意當(dāng)是：觀其脈證，知所犯何逆，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，就可以“隨證治之”了。至此，才知道仲景老人家講的是有前提、有原則和操作方法的。
比如：太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。滿足脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒三個(gè)條件，就可以定義為太陽(yáng)病。這是核心要素。在這個(gè)前提下，如果自汗出，惡風(fēng)惡寒并存，而惡風(fēng)為主，這是太陽(yáng)中風(fēng)。如果無汗惡寒，這是太陽(yáng)傷寒。同為太陽(yáng)病，主病機(jī)一致，是共性，而分病機(jī)卻涇渭分明。桂枝湯證，如果誤用麻黃湯，可以致脫，麻黃湯證誤用桂枝湯，必然閉邪。絕對(duì)亂不得，一亂，輕為致病，重則要命。這就是謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，不能亂的。
比如，有桂枝湯證，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，自汗出。此桂枝證外，兼有津虧無以濡潤(rùn)，所以用桂枝湯加葛根。如果反無汗呢？這個(gè)津虧不但無以濡潤(rùn)，而且不能達(dá)表，所以就用葛根湯。這同樣是謹(jǐn)守病機(jī)上的“各司其屬”。
當(dāng)然，這是有者求之?！盁o者求之”呢？一個(gè)是預(yù)防。比如說，“見肝之病，知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”，這是預(yù)防方面的無者求之。再說一個(gè)“無者求之”。比如說，面紅赤，眩暈不止?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，紅為心之色，心為肝之子，這就是肝氣過亢，母病傳子，故現(xiàn)紅赤。如果病人臉色蒼白而見眩暈?zāi)?？白?yīng)肺經(jīng)，肝木被抑未能藏血和條達(dá)。前者，過亢，當(dāng)平抑之，后者，不及，當(dāng)扶助之。同樣一個(gè)眩暈，這個(gè)虛者責(zé)之，實(shí)者責(zé)之，也是涇渭分明的?；剡^頭來看，無者求之，一個(gè)體現(xiàn)在預(yù)防上，一個(gè)體現(xiàn)在病機(jī)推求上。
所以，陰陽(yáng)為綱，判分萬病，再觀其脈證，知犯何逆，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，隨證治之。這應(yīng)該可作為治病的指南。辨證，是辨病的最初的工作，然后明了是六經(jīng)辨證、五行辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證里的哪個(gè)病，然后守住病機(jī)，看有無并列、主次兼夾的病機(jī)，是虛實(shí)新久？然后合理治療。
所以個(gè)人認(rèn)為，辨證為辨病服務(wù)，辨病守機(jī)為論治服務(wù)，似乎比較客觀。光講辨證論治，易流于空泛，光講辨病論治，則易陷于狹隘，二者結(jié)合起來，就比較好了。
一家之言，聊備參考。
末流郎中2019年5月21日凌晨
本公眾號(hào)歷史消息查閱方法：
聯(lián)系客服
