答案解析：胸腔大量積氣患者觸覺語顫表現(xiàn)的是語顫減弱或消失（B對）。語顫增強(qiáng)或稍增強(qiáng)主要見于大葉性肺炎、大片肺梗死、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等（AC錯）。語顫正常或無變化見于肺部無疾病的患者（DE錯）。答案解析：胸部叩診音可分為清音（B對）、過清音、鼓音（C對）、濁音（D對）和實音（E對）。自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，至肺上界外側(cè)終點時，叩診由清音變?yōu)闈嵋簦翟\心臟及肝臟等實質(zhì)性器官時為實音。叩診胃泡區(qū)和腹部時為鼓音。振水音（A錯，為本題正確答案）見于幽門梗阻及胃擴(kuò)張。答案解析：肺氣腫時，因含氣量過多，肺部叩診音應(yīng)是過清音（B對A錯）。胸腔積液、胸膜增厚等病變，叩診呈濁音或?qū)嵰簦–E錯）。氣胸、胸膜腔積氣叩診呈鼓音（D錯）。答案解析：支氣管呼吸音為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，正常人于喉部，胸骨上窩（D對），背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦漸降低。左鎖骨上窩（A錯）、右鎖骨上窩（B錯）為肺部聽診的起始部位，可聞及氣管呼吸音；胸骨角周圍（C錯）可聞及支氣管肺泡呼吸音；肩胛間區(qū)（E錯）第3、4胸椎水平可聞及支氣管肺泡呼吸音。答案解析：支氣管肺泡呼吸音為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音，正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙（C對），肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平（E錯）以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。左鎖骨上窩（A錯）、右鎖骨上窩（B錯）為肺部聽診的起始部位，可聞及氣管呼吸音；胸骨上窩（D錯）可聞及支氣管呼吸音。鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，病損處高出皮面且向兩側(cè)面頰擴(kuò)展為蝶形紅斑，見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡；鼻尖及鼻翼皮膚發(fā)紅，并有毛細(xì)血管擴(kuò)張、組織肥厚，見于酒糟鼻；鼻梁塌陷而致鼻外形似馬鞍狀，稱為鞍鼻，見于鼻骨骨折、鼻骨發(fā)育不全和先天性梅毒；鼻腔完全阻塞，鼻梁寬平如蛙狀，為蛙狀鼻，見于肥大鼻息肉患者。吸氣時鼻孔開大，呼氣時鼻孔回縮，是高度呼吸困難的表現(xiàn)。常見于肺炎鏈球菌肺炎、支氣管哮喘、心源性哮喘等。正常情況下，多數(shù)人鼻中隔稍偏離中線。如果鼻中隔明顯偏離中線，并產(chǎn)生呼吸障礙，稱為鼻中隔偏曲。鼻中隔穿孔見于外傷、鼻腔慢性炎癥等。急性鼻炎時，鼻腔黏膜因充血而腫脹，伴有鼻塞、流鼻涕等癥狀；慢性鼻炎時鼻黏膜可因黏膜組織肥厚而腫脹；慢性萎縮性鼻炎時，黏膜組織萎縮，鼻甲縮小，鼻腔寬大，分泌物減少，伴有嗅覺減退或喪失；鼻腔或鼻竇化膿性炎癥時，鼻腔分泌物增多，顏色發(fā)黃或發(fā)綠。額竇、篩竇、上頜竇和蝶竇，統(tǒng)稱為鼻竇。鼻竇區(qū)壓痛多為鼻竇炎，同時伴有鼻塞、流涕和頭痛。蝶竇因解剖位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查。正常人的口唇紅潤、光澤?？诖缴n白見于貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全或虛脫。唇色深紅見于急性發(fā)熱性疾病。口唇單純皰疹常伴發(fā)于肺炎鏈球菌肺炎、感冒、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾等?？诖礁稍锊⒂邪椓?，見于重度脫水患者?？诮敲訝€見于核黃素缺乏。口唇發(fā)紺見于以下幾種情況：①心臟內(nèi)外有異常動、靜脈分流通道，如法洛四聯(lián)癥、先天性肺動靜脈瘺。②呼吸衰竭、肺動脈栓塞等。③心力衰竭、休克及暴露在寒冷環(huán)境。④真性紅細(xì)胞增多癥。正常人的口腔黏膜光潔呈粉紅色。出現(xiàn)藍(lán)黑色的色素沉著多見于腎上腺皮質(zhì)功能減退。在相當(dāng)于第二磨牙處的頰黏膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點，外有紅色暈圈，為麻疹黏膜斑，是麻疹的早期(發(fā)疹前24-48小時)特征。在黏膜下出現(xiàn)大小不等的出血點或瘀斑，見于各種出血性疾病或維生素C缺乏?？谇火つべF瘍見于慢性復(fù)發(fā)性口瘡，無痛性黏膜潰瘍可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。乳白色薄膜覆蓋于口腔黏膜、口角等處，為鵝口瘡(白色念珠菌感染)，多見于體弱重癥的病兒或老年患者，或長期使用廣譜抗生素的患者。檢查時應(yīng)注意有無齲齒、缺齒、義齒、殘根，牙齒顏色及形狀。牙齒呈黃褐色為斑釉牙，見于長期飲用含氟量高的水或服用四環(huán)素等藥物后。切牙切緣凹陷呈月牙形伴牙間隙過寬，見于先天性梅毒。單純性牙間隙過寬，見于肢端肥大癥。正常人的牙齦呈粉紅色并與牙頸部緊密貼合。齒齦水腫及流膿(擠壓牙齦容易查見)，見于慢性牙周炎。牙齦萎縮，見于牙周病。牙齦出血可見于牙石、牙周炎、血液系統(tǒng)疾病及壞血病等。齒齦的游離緣出現(xiàn)灰黑色點線為鉛線，見于慢性鉛中毒。在鉍、汞、砷中毒時，也可出現(xiàn)類似黑褐色點線狀的色素沉著。正常舌呈粉紅色，大小厚薄適中，活動自如，舌面濕潤，并覆蓋著一層薄白苔。異常舌包括：①草莓舌：舌乳頭腫脹、發(fā)紅如同草莓，見于猩紅熱或長期發(fā)熱的患者。②牛肉舌：舌面絳紅如同生牛肉，見于糙皮病(煙酸缺乏)。③鏡面舌：亦稱光滑舌，舌體小，舌面光滑，呈粉紅色或紅色，無苔。見于惡性貧血(內(nèi)因子缺乏)、缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎。④運動異常：舌體不自主偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹；舌體震顫見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。⑤其他：舌色淡紅見于營養(yǎng)不良或貧血；舌色深紅見于急性感染性疾病；舌色紫紅見于心、肺功能不全。咽部充血紅腫，多見于急性咽炎；咽部充血，表面粗糙，并有淋巴濾泡呈簇狀增生，見于慢性咽炎；扁桃體紅腫增大，可伴有黃白色分泌物或苔片狀易剝離假膜，見于扁桃體炎。扁桃體腫大分為三度：Ⅰ度腫大時扁桃體不超過咽腭弓；Ⅱ度腫大時扁桃體超過咽腭弓，介于I度與Ⅲ度之間；Ⅲ度腫大時扁桃體達(dá)到或超過咽后壁中線。扁桃體充血紅腫，并有不易剝離的假膜(強(qiáng)行剝離時出血)，見于白喉。腮腺位于耳屏、下頜角與顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。腮腺導(dǎo)管開口在與上頜第二磨牙牙冠相對的頰黏膜上。正常的腮腺腺體軟薄，不能觸清其輪廓。腮腺腫大時可出現(xiàn)以耳垂為中心的隆起，并可觸及包塊。一側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大，觸診邊緣不清，有輕壓痛，腮腺導(dǎo)管口紅腫，見于流行性腮腺炎。
正常人安靜坐位或立位時，頸 外靜脈不顯露，平臥時可見稍充盈 。如果在坐位 或半臥位（上半身與水平面形成 45°） 見到明顯 頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張，提示體循環(huán)靜脈 血回流受阻或上腔靜脈壓增高，見于右心衰竭、 縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈阻塞綜合征等。頸靜脈搏動可見于三尖瓣關(guān)閉不全。安靜狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動脈搏動，提示心排血量增加或脈壓增大，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及 嚴(yán)重貧血等。視診注意觀察甲狀腺有無腫大，是否對稱。檢查時可讓被檢查者頭后仰、雙 手放于枕后再觀察，并囑其做吞咽動作，可將甲 狀腺與頸前其他包塊相鑒別。除視診外，還應(yīng)進(jìn) 行觸診檢查以明確甲狀腺的大小、輪廓和性質(zhì)， 注意甲狀腺的腫大程度、硬度，是否對稱、光 滑，有無結(jié)節(jié)、壓痛及震顫，有無粘連及血管雜音。觸診包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查。甲狀腺腫大分為三度：不能看出腫大但能觸及者為 Ⅰ度；能看見腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超出胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。生理性甲狀腺腫大見于女性青春期、妊娠或哺乳期；病理性 甲狀腺輕度腫大見于單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺炎及甲狀腺腫瘤。正常人的氣管位于頸前正中部。大量胸腔積 液、氣胸或縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大，可將氣 管推向健側(cè)；肺不張、肺硬化、胸膜粘連等，可將氣管拉向患側(cè)。
兩側(cè)胸骨角分別與左、右第2肋軟骨相連接，通常以此作為標(biāo)記來計數(shù)前胸壁上的肋骨和肋間隙。為背部頸、胸交界部的骨性標(biāo)志，其下即為第1胸椎棘突。被檢查者取直立位，兩手自然下垂時，肩胛下角平第7肋骨或第7肋間隙，或相當(dāng)于第8胸椎水平。通過鎖骨胸骨端與鎖骨肩峰端連線的中點所引的垂直線，成年男性和兒童，此線一般通過乳頭。正常胸廓上部窄而下部寬，兩側(cè)基本對稱，成年人胸廓前后徑較左右徑短，兩者比例約為1：1.5。常見的胸廓外形改變?nèi)缦拢?/span>表現(xiàn)為胸廓前后徑增大，以至與橫徑幾乎相等，胸廓呈圓桶形?？梢娎唛g腺增寬，鎖骨上、下窩展平或突出，頸短肩高，腹上角增大呈鈍角，胸椎后凸。桶狀胸常見于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時，亦可見于一部分老年人。表現(xiàn)為胸廓扁平，前后徑常不到橫徑的一半。頸部細(xì)長，鎖骨突出，鎖骨上、下窩凹陷，腹上角呈銳角。見于瘦長體型者，也可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。此為佝僂病所致的胸部病變，多見于兒童。外觀胸骨特別是胸骨下部顯著前凸，兩側(cè)肋骨凹陷，胸廓前后徑增大而橫徑縮小，胸廓上下徑較短，形似雞胸。有時肋骨與肋軟骨交接處增厚隆起呈圓珠狀，在胸骨兩側(cè)排列成申珠狀，稱為佝僂病申珠。前胸下部膈肌附著處，因肋骨質(zhì)軟，長期受膈肌牽拉可向內(nèi)凹陷，而下部肋緣則外翻，形成一水平狀深溝，稱肋膈溝。胸骨下端劍突處內(nèi)陷，有時連同依附的肋軟骨起內(nèi)陷而形似漏斗，稱為漏斗胸。見于佝僂病、胸骨下部長期受壓者，也有原因不明者。胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液、氣胸等；一側(cè)平坦或下陷見于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等；胸廓局限性隆起見于心臟明顯增大、大量心包積液、肋骨骨折等。常見于脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、胸椎疾患等。正常胸壁無明顯靜脈可見。上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻建立側(cè)支循環(huán)時，胸壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自上向下；下腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自下向上。用手指輕壓或輕叩胸壁，正常人無疼痛感覺。胸壁炎癥、腫瘤浸潤、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋骨骨折等，可有局部壓痛。骨髓異常增生時，常有胸骨壓痛或叩擊痛，見于白血病患者。檢查時光線應(yīng)充足，前胸充分暴露，被檢查者取坐位或仰臥位，必要時取前傾位。先視診后觸診，除檢查乳房外還應(yīng)檢查引流乳房部位的淋巴結(jié)。注意兩側(cè)乳房的大小、對稱性、外表、乳頭狀態(tài)及有無溢液等。乳房外表發(fā)紅、腫脹并伴疼痛、發(fā)熱者，見于急性乳腺炎。乳房皮膚表皮水腫隆起，毛囊及毛囊孔明顯下陷，皮膚呈“橘皮樣”，多為淺表淋巴管被乳癌細(xì)胞堵塞后局部皮膚出現(xiàn)淋巴性水腫所致。乳房潰瘍和瘺管見于乳腺炎、結(jié)核或膿腫。單側(cè)乳房表淺靜脈擴(kuò)張常是晚期乳癌或肉瘤的征象。妊娠、哺乳也可引起乳房表淺靜脈擴(kuò)張，但常是雙側(cè)性的。近期發(fā)生的乳頭內(nèi)陷或位置偏移，可能為癌變；乳頭有血性分泌物見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌。被檢查者取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉超過頭部或雙手叉腰再進(jìn)行檢查。先觸診檢查健側(cè)乳房，再檢查患側(cè)。檢查者以并攏的手指掌面略施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動的方式進(jìn)行觸診，切忌用手指將乳房提起來觸摸。檢查按外上(包括角狀突出)、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央(乳頭、乳暈)的順序進(jìn)行，然后檢查淋巴引流部位(腋窩，鎖骨上、下窩等處淋巴結(jié))。觸診乳房變?yōu)檩^堅實而無彈性，提示皮下組織受腫瘤或炎癥浸潤。乳房壓痛多系炎癥所致，惡性病變一般無壓痛。觸及乳房包塊時，應(yīng)注意其部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動度。急性乳腺炎時乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限。觸診有明顯壓痛的硬塊，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大并有壓痛，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱及出汗等全身中毒癥狀。乳房腫塊見于乳癌、乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳房肉瘤等。良性腫塊一般較小，形狀規(guī)則，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)不硬，無粘連而活動度大。惡性腫瘤以乳癌最為常見，多見于中年以上的婦女，腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，質(zhì)堅硬，早期惡性腫瘤可活動，但晚期可與皮膚及深部組織粘連而固定，易向腋窩等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚可有“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。
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