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1、對肺炎鏈球菌肺炎診斷價值大的是

A、起病急，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽

B、血白細胞總數(shù)升高

C、痰涂片或培養(yǎng)有肺炎球菌

D、局部出現(xiàn)明顯的濕啰音

E、X線檢查呈肺葉分布的密度均勻影

2、可用于肺炎支原體肺炎早期快速診斷的是

A、胸部X線

B、血常規(guī)

C、血清學檢查

D、直接檢測呼吸道標本中肺炎支原體抗體

E、以上均非

3、患者高熱、胸痛、咳嗽、咳痰，經(jīng)檢查診斷為肺炎鏈球菌肺炎，其治療應首選

A、青霉素

B、紅霉素

C、磺胺藥

D、氟喹諾酮類藥

E、頭孢唑啉鈉

4、患者李某，支氣管哮喘病史3年，今晨突然發(fā)作，為控制發(fā)作應首選

A、沙丁胺醇

B、阿托品

C、潑尼松

D、色甘酸二鈉

E、維拉帕米

5、患者男性，20歲，接觸花粉后，突然鼻癢、打噴嚏，繼之出現(xiàn)帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，喉中發(fā)出哮鳴音，診斷應考慮是

A、喘息型慢性支氣管炎

B、心源性哮喘

C、肺癌

D、支氣管哮喘

E、支氣管擴張

答案與解析

1、【正確答案】C

答案解析：肺炎鏈球菌肺炎確診有賴于病原菌檢查。痰直接涂片發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的球菌，即可初步作出病原學診斷。痰培養(yǎng)24～48小時可以確定病原體。

2、【正確答案】D

答案解析：直接檢測呼吸道標本中肺炎支原體抗體，可用于早期快速診斷肺炎支原體肺炎。

3、【正確答案】A

答案解析：肺炎鏈球菌肺炎，抗菌藥物治療首選青霉素。

4、【正確答案】A

答案解析：β2受體激動劑是緩解哮喘癥狀的首選藥物。短效-速效β2受體激動劑如沙丁胺醇。

5、【正確答案】D

答案解析：支氣管哮喘主要表現(xiàn)為發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，其發(fā)作常與吸入外源性變應原有關(guān)。

支氣管哮喘（下）

要點五病情評估

1.急性發(fā)作期嚴重程度分級

急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命,故應對病情做出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重四級。

(1)輕度發(fā)作

一般體力活動時有氣喘，可伴有焦慮，呼吸輕度加快，雙肺可聞及散在哮鳴音，肺功能和動脈血氣檢查基本正常。

(2)中度發(fā)作

稍微活動即有氣喘，講話不連續(xù)，常有焦慮，呼吸明顯加快，有時出現(xiàn)三凹征陽性，雙肺可聞及響亮而彌漫的哮鳴音,心率增快，肺功能檢查使用支氣管擴張劑后PEF占預計值60%~80%，動脈血氣檢查SaO2在91%~95%。

(3)重度發(fā)作

安靜時即有氣喘，強迫端坐位，不能講話，單字發(fā)音或運用肢體語言回答問題，常有焦慮、煩躁不安，出汗多，呼吸明顯加快，超過30次/分，三凹征陽性，雙肺可聞及響亮而彌漫的哮鳴音，心率增快，超過120次/分，有奇脈，肺功能檢查使用支氣管擴張劑后PEF占預計值<60%，動脈血氣檢查SaO2≤90%,PaO2<60mmHg，伴有PaCO2>45mmHg。

(4)危重發(fā)作

患者多呈嗜睡狀態(tài)，意識模糊，嚴重發(fā)紺，可見胸腹矛盾運動，雙肺哮鳴音減少甚至消失，心音低弱，脈率不規(guī)則，呈現(xiàn)急性呼吸衰竭的危重狀態(tài)。

2.慢性持續(xù)期病情評估

許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度及不同程度支氣管哮喘相關(guān)癥狀如喘息、咳嗽、胸悶等，伴有肺通氣功能逐漸下降，甚至并.發(fā)慢性阻塞性肺疾病和慢性肺心病。以往以患者白天、夜間哮喘發(fā)作的頻度和肺功能測定指標為依據(jù)，將慢性持續(xù)期的哮喘患者病情分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)四級，目前認為長期評估哮喘的控制水平是更為可靠和有積極意義的病情嚴重性評估方法，可以更全面地評估哮喘患者的整體病情，指導治療。

根據(jù)：

①過去4周內(nèi)患者日間哮喘癥狀>2次/周;

②夜間因哮喘憋醒;

③使用緩解藥物頻次>2次/周;

④哮喘引起活動受限等指標的擁有項多少，將哮喘控制水平分為控制良好、部分控制和未控制三個等級。

(1)良好控制：無上述任何一項。

(2)部分控制：具有上述4項中的1~2項。

(3)未控制：具有上述4項中的3~4項。

患者未來不良事件風險增加的相關(guān)因素有：

①臨床控制不良;

②過去的1年中有頻繁急性發(fā)作;

③有因嚴重哮喘發(fā)作住院史;

④肺功能FEV1低值;

⑤煙草暴露;

⑥大劑量藥物治療。

要點六治療

(一)治療

1.脫離變應原環(huán)境

急性發(fā)作期立即使患者脫離變應原環(huán)境是防治哮喘最有效的方法。

2.藥物治療

用于治療支氣管哮喘的藥物有控制性藥物和緩解性藥物?？刂菩运幬锛纯寡姿幮枰L期使用，用于治療氣道慢性炎癥，維持臨床控制狀態(tài)，包括吸入型糖皮質(zhì)激素、白三烯受體調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動劑、緩釋茶堿、色甘酸鈉等;緩解性藥物即解痙平喘藥，是根據(jù)發(fā)作需要用于緩解急性發(fā)作的藥物，包括短效β2受體激動劑、短效吸入型抗膽堿藥物、短效茶堿、靜脈用糖皮質(zhì)激素等。

(1)β2受體激動劑

是緩解哮喘癥狀的首選藥物。有短效-速效β2受體激動劑如沙丁胺醇、特布他林氣霧劑，短效-遲效β2受體激動劑如沙丁胺醇、特布他林片劑，長效-遲效β2受體激動劑如沙美特羅氣霧劑，長效-速效β2受體激動劑如福莫特羅干粉吸入劑等。

(2)茶堿(黃嘌呤)類藥物

茶堿緩釋或控釋片，適合夜間發(fā)作哮喘的治療。氨茶堿血藥濃度個體差異大，使用時應監(jiān)測血清或唾液中茶堿濃度，及時調(diào)整用量。

(3)抗膽堿藥物

吸入型抗膽堿藥物如溴化異丙托品，與β2受體激動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰患者。

(4)糖皮質(zhì)激素

是控制哮喘最有效的藥物，根據(jù)需要選擇吸入型、口服或靜脈注射。吸人劑型常用培氯米松吸人劑、布地奈德吸入劑、氟替卡松吸入劑等;口服常用潑尼松和潑尼松龍;重度發(fā)作靜脈用藥常用氫化可的松或甲潑尼龍等。吸入劑型的主要不良反應有咽部不適、聲音嘶啞和局部念珠菌感染等。為減少吸入大劑量糖皮質(zhì)激素的不良反應，可與長效β2受體激動劑、控釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑等聯(lián)合使用。

(5)白三烯調(diào)節(jié)劑

通過調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時可舒張支氣管平滑肌，作為控制輕度哮喘的較好選擇，常用孟魯司特和扎魯司特等,不良反應較輕微。

(6)其他

有鈣拮抗劑(維拉帕米、硝苯地平等)、酮替芬、曲尼司特、肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉、血栓烷A2受體拮抗劑等。鈣拮抗劑可用于治療運動性哮喘，酮替芬對過敏性哮喘有效,曲尼司特、色甘酸鈉主要用于哮喘的預防。

3.危重哮喘的處理

(1)氧療與輔助通氣

維持PaO2>60mmHg,開始機械通氣的指征包括:

①呼吸肌疲勞;

②PaCO2>45mmHg;

③有明顯意識改變。

(2)有效解痙平喘

聯(lián)合應用解痙平喘藥。

(3)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡

①補液;

②糾正酸中毒;

③糾正電解質(zhì)紊亂。

(4)控制感染

靜脈應用廣譜抗生素。

(5)應用糖皮質(zhì)激素

肺炎（上）

要點一病因與發(fā)病機制

1.病因

肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，常成對或成鏈排列，菌體外有莢膜，莢膜多糖具有特異抗原性和致病力，根據(jù)其抗原性不同，可分為86個血清型。成人致病菌多屬1~9及12型，其中以第3型毒力最強。

2.發(fā)病機制

上呼吸道感染、吸入麻醉、受寒、疲勞、醉酒等，使呼吸道黏膜受損，局部抵抗力降低;年老、體弱、慢性心肺疾病、長期臥床者以及長期使用免疫抑制劑等，導致全身免疫功能低下，均易引起寄生在口腔及鼻咽部的肺炎鏈球菌進入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖而發(fā)病。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，莢膜為其主要致病物質(zhì),具有抗吞噬及侵襲作用，引起組織水腫及炎癥浸潤。

要點二臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

冬春季節(jié)多見，多數(shù)起病急驟，常有受涼、淋雨、勞累、病毒感染等誘因，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。病程7~10日。

1.癥狀

(1)寒戰(zhàn)、高熱

典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼之發(fā)熱，體溫可高達39~40℃，呈稽留熱，常伴頭痛，全身肌肉酸痛，食欲不振。

(2)咳嗽、咳痰

初期為刺激性干咳，繼而咳白色黏液痰或痰帶血絲，1~2日后可咳出黏液血性或鐵銹色痰，鐵銹色痰為其特征性臨床表現(xiàn)之一，也可呈膿性痰，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。

(3)胸痛

多有病側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。

(4)呼吸困難

由于肺實變導致通氣不足、胸痛及毒血癥等，引起呼吸困難，多呈混合性呼吸困難，呼吸快而淺。

(5)其他

少數(shù)患者有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。

2.體征

急性熱病面容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分患者有鼻翼扇動、口唇單純皰疹等。典型患者有肺實變體征，包括患側(cè)呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、叩診呈濁音、聽診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。消.散期可聞及濕啰音。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛，多與炎癥累及膈、胸膜有關(guān)。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)休克，多見于老年患者。

3.并發(fā)癥

嚴重感染患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心肌炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎等。

要點三實驗室檢查及其他檢查

1.血液一般檢查

血白細胞計數(shù)明顯升高，一般在(10~20)x109/L,中性粒細胞分類多在80%以上，并有核左移或細胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞的百分比升高。

2.病原學檢查

痰直接涂片發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌，即可初步做出病原學診斷。痰培養(yǎng)24~48小時可以確定病原體。PCR檢測及熒光標記抗體檢測，可提高病原學診斷率。對病情危重者,應在使用抗菌藥物前做血培養(yǎng)。

3.胸部X線

檢查早期僅見肺紋理增粗、紊亂;肺實變期呈肺葉、肺段分布的密度均勻陰影，并在實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征;消散期顯示實變陰影密度逐漸減低，呈散在的、大小不等的片狀陰影，多數(shù)病例起病3~4周后才能完全消散。老年患者病灶消散較慢，亦可呈機化性肺炎。

要點四診斷與鑒別診斷

1.診斷

根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，可做出初步診斷。對于臨床表現(xiàn)不典型者，需認真加以鑒別。確診有賴于病原菌檢測。

2.鑒別診斷

主要應與其他病原體引起的肺炎進行鑒別，一般通過臨床特點及病原學檢查可以明確診斷，除此之外，應與下列疾病進行鑒別。

(1)急性結(jié)核性肺炎

急性結(jié)核性肺炎(干酪性肺炎)臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，X線檢查亦有肺實變征象，但肺結(jié)核常有低熱、乏力，痰中可找到結(jié)核菌。X線檢查顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，久不消散，且可形成空洞和肺內(nèi)播散,抗結(jié)核治療有效。肺炎球菌肺炎經(jīng)抗生素治療3~5天，體溫多能恢復正常，肺內(nèi)炎癥也較快吸收。

(2)肺癌

起病緩慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，無明顯全身中毒癥狀，血白細胞計數(shù)升高不顯著，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可確診。

(3)急性肺膿腫

早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，但隨病程進展，咳出大量膿臭痰為其特征性表現(xiàn)。X線檢查可見膿腔及液平面。

要點五病情評估

肺炎的病情評估決定患者的治療場所的選擇，肺炎的病情嚴重程度取決于局部炎癥病變程度、炎癥擴散情況以及全身性炎癥反應的程度。我國CAP患者是否住院治療的判斷標準共五項指標：

①意識障礙;

②血尿素氮>7mmo/L;

③呼吸頻率≥30次/分;

④收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg;

⑤年齡≥65歲。

每項1分，根據(jù)患者具體情況進行打分，由此判斷病情嚴重程度并決定治療場所。評分0~1分，病情較輕，可以門診治療隨訪;評分2分，病情較重，建議住院治療或嚴格隨訪下院外治療;評分3~5分，病情重,應住院治療。

肺炎鏈球菌肺炎患者如出現(xiàn)急性呼吸衰竭需要機械輔助通氣、循環(huán)支持和需要監(jiān)護生命體征者，均提示病情危重。

要點六治療與預防

1.一般治療

臥床休息，高熱、食欲不振者應靜脈補液，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切觀察呼吸、脈搏、血壓等變化，防止休克發(fā)生。體溫低時注意保暖，多飲水，給予易消化食物。

2.對癥治療

高熱者采用物理降溫;如有氣急、發(fā)紺者應給予氧療;咳嗽、咳痰不易者可給予溴己新口服;劇烈胸痛者，可熱敷或酌用少量鎮(zhèn)痛藥如可待因口服;如有麻痹性腸梗阻，應暫禁食禁飲，并進行腸胃減壓;煩躁不安、譫妄者酌用地西泮鎮(zhèn)靜，禁用抑制呼吸中樞明顯的鎮(zhèn)靜藥。

3.抗菌藥物治療

一經(jīng)診斷即應予抗菌藥物治療，不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定。對青霉素過敏者，可用紅霉素或阿奇霉素、林可霉素等。重癥患者可選用氟喹諾酮類、頭孢菌素類等。多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。療程通常為5~7天，或在退熱后3天可由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日。

4.感染性休克的處理

①一般處理：平臥，吸氧，監(jiān)測生命體征等;

②補充血容量：是搶救感染性休克的重要措施;

③糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒;

④應用糖皮質(zhì)激素;

⑤應用血管活性藥物：一般不作首選，根據(jù)病情應用多巴胺、間羥胺等;

⑥控制感染：加大抗菌藥物用量，必要時選用二、三代頭孢菌素并采取聯(lián)合用藥;

⑦防治心力衰竭、腎功能不全、上消化道出血及其他并發(fā)癥。

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